吳千鑫，冉鐸，孫立，許華沖*

1 暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632。

升降散一方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，為中醫(yī)治療溫病的名方。清代醫(yī)家楊栗山認(rèn)為，其方中“僵蠶、蟬蛻，升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和”，故將此方更名為升降散并收錄于《傷寒瘟疫條辨》，據(jù)此后世醫(yī)家常用升降散治療氣機(jī)升降失調(diào)之病癥。

咳嗽是臨床常見(jiàn)的肺系疾病，也是我國(guó)呼吸?？崎T(mén)診和社區(qū)門(mén)診患者最常見(jiàn)的癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽的主要病機(jī)為肺氣不宣，失于肅降[2]，臨床常用于治療咳嗽的方劑如止嗽散、蘇子降氣湯等，均為以恢復(fù)肺臟的正常氣機(jī)升降為要，以達(dá)治愈的效果。因此，基于氣機(jī)升降理論，緊扣升降散--氣機(jī)失調(diào)、升降失常的辨證要點(diǎn)，在臨床上運(yùn)用升降散治療咳嗽亦有顯著療效。

筆者查閱整理了運(yùn)用升降散治療咳嗽的理論依據(jù)及相關(guān)研究，結(jié)合跟診暨南大學(xué)孫立教授之臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其總結(jié)報(bào)道如下。

1 氣機(jī)升降失調(diào)是咳嗽的主要病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣是構(gòu)成萬(wàn)物的本源，氣機(jī)則是指氣的升降出入的運(yùn)動(dòng)，是人體一切生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。氣機(jī)升降理論最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)東漢張仲景將其深入發(fā)展并在臨床廣泛運(yùn)用，并為后世醫(yī)家不斷創(chuàng)新發(fā)展至今，對(duì)現(xiàn)代臨床各科疾病的治療中依然起重要的指導(dǎo)作用[3]。《素問(wèn)·舉痛論》[4]曰“百病生于氣也”，氣機(jī)調(diào)暢則臟腑陰陽(yáng)氣血平衡，氣機(jī)失調(diào)則百病叢生[5]。氣機(jī)失調(diào)會(huì)導(dǎo)致臟腑氣化功能失常，氣血津液不能正常的代謝和運(yùn)行，氣、火、痰、瘀等內(nèi)生邪氣相互為患而發(fā)為疾病。

咳嗽是臨床上最常見(jiàn)的肺系疾病。《素問(wèn)·咳論》[4]有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。明·張介賓在《景岳全書(shū)·咳嗽》[6]中指出：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。” 《醫(yī)源》[7]中則認(rèn)為“咳嗽雖說(shuō)有五臟六腑之分,內(nèi)傷外感之別，而咳嗽之因,大要有三：一由氣之滯而不宣；一由氣之逆而不順；一由氣之虛而不固”?？梢?jiàn)各醫(yī)家對(duì)咳嗽的病因病機(jī)均有不同認(rèn)識(shí)。然究其根本，咳嗽的發(fā)生發(fā)展均不離于肺，其病機(jī)又以肺之氣機(jī)升降最為關(guān)鍵。如明·陶華在《傷寒六書(shū)》[8]曰“肺主氣，肺為邪所乘，氣逆而不下也，故令咳嗽?！毖悦骺人缘闹饕C(jī)為邪犯于肺。肺失宣肅，肺氣上逆則作咳。

2 升降散在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降中的作用

升降散一方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，功能升清降濁，瀉火解毒，本為治療溫疫專設(shè)，其病機(jī)總屬三焦火郁、氣機(jī)失暢[10]。

此方源于明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》所載的“內(nèi)府仙方”，經(jīng)清代陳良佐《二方析義》中變更了用藥分量與服法，改名為陪賑散。后楊栗山再次將其更名為升降散收錄于《傷寒瘟疫條辨》，用其主治“表里三焦大熱，其證不可名狀者”，稱之為“溫病十五方之總方”[11]。楊栗山認(rèn)為升降散方中僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，能升陽(yáng)中之陽(yáng)，有祛風(fēng)勝濕，清熱解郁之功，且能引清氣上行而散濁痰；蟬蛻味甘性寒，功能祛風(fēng)勝濕，滌熱解毒；此二者為輕浮之品，走氣分，有宣散透發(fā)之功，升陽(yáng)中之清陽(yáng)。姜黃性溫?zé)o毒，辛行苦泄，通行氣血，能祛邪辟疫、行氣散郁；大黃苦寒沉降，其泄下之力猛，走而不守，深入血分可上下通行；二藥并用，既走氣分亦入血分，旨于降陰中之濁陰。此四藥合用，一升一降，寒熱并用，氣血并治，功能升清降濁，解毒除穢，和暢氣血，使內(nèi)外通和，氣機(jī)條暢，恢復(fù)人體氣機(jī)的正常升降[12]。

升降散藥簡(jiǎn)力專功繁，為后世眾多醫(yī)家所推崇。國(guó)醫(yī)大師薛伯壽認(rèn)為無(wú)論是外感還是內(nèi)傷疾病，都可以通過(guò)疏表通里、升清降濁得以表里調(diào)和，透邪分消從而達(dá)到治療的目的，在臨床善靈活運(yùn)用升降散加減來(lái)取效，抓住其邪毒郁閉、氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)，總使邪有出路為要[13]。趙紹琴[14]、彭勝權(quán)[15]、鄭啟仲[16]、任國(guó)順[17]等名醫(yī)大家在臨床上運(yùn)用升降散時(shí)均緊扣其“氣機(jī)失調(diào)、升降失?！钡牟C(jī)，將其廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、兒科等各種雜證，甚至可以大膽地說(shuō)升降散是治療氣機(jī)失常的通方[18]。

縱觀古今醫(yī)家之言，升降散病機(jī)雖總屬三焦火郁、氣機(jī)失暢，然而在實(shí)際臨床運(yùn)用中可以不拘泥于其中的火郁之證，辨證關(guān)鍵在于氣機(jī)升降出入失常。無(wú)論陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱偏勝，只要臨床出現(xiàn)氣機(jī)失調(diào)的癥狀和體征，均可用升降散作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減配伍，通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī),恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡，以達(dá)治療疾病之效。

3 升降散治療咳嗽疾病的臨床與現(xiàn)代病理研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽的主要病機(jī)為肺氣不宣，失于肅降，在治療時(shí)要注重調(diào)暢氣機(jī)，使肺臟恢復(fù)正常宣肅，人體氣機(jī)升降出入調(diào)暢則咳嗽自止。而升降散尤善于調(diào)理臟腑氣機(jī)，故臨床上用升降散治療咳嗽疾病均取得顯著療效?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨床以升降散為基礎(chǔ)方，根據(jù)中醫(yī)辨證進(jìn)行加減，在治療喉源性咳嗽[19,20]、感冒后咳嗽[21,22]、咳嗽變異性哮喘[23,24]、慢性咳嗽等常見(jiàn)咳嗽疾病中，其痊愈率及總有效率均優(yōu)于使用常規(guī)西藥治療。此外，升降散在治療急性支氣管炎[25]、胃食管反流病[26]、上氣道咳嗽綜合征[27]等與咳嗽相關(guān)的疾病中也有明確的臨床療效。

咳嗽是一種氣道受到刺激后引起的生理反應(yīng)和防御機(jī)制,可以通過(guò)咽喉、食管、氣管以及支氣管等部位的受體激活而產(chǎn)生[28]。升降散的組方藥物中，蟬蛻有良好的解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰及抗過(guò)敏的作用，對(duì)非特異性免疫、IV 型變態(tài)反應(yīng)及機(jī)體細(xì)胞免疫功能有明顯抑制作用[29,30]。大黃有抗病原微生物及抗炎作用[31]，其主要成分大黃素可以有效地延緩氣道炎癥[32]，大黃酸能抑制氣道平滑肌收縮[33]。姜黃被廣泛用作治療咳嗽、喉嚨痛和呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)家庭藥物[34]，其中的生物活性成分姜黃揮發(fā)油具有明顯的止咳、抗炎、抗菌作用[35]。眾多學(xué)者對(duì)升降散進(jìn)行現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)藥理研究，發(fā)現(xiàn)其有良好的抗炎、抗過(guò)敏、止咳祛痰、解熱等作用[36]，這也為臨床使用升降散治療咳嗽疾病提供了一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。

西安交大一附院胸外科主任付軍科介紹，ERAS在胸外科中的運(yùn)用所涉及范圍主要包括術(shù)前措施：患者評(píng)估與宣教、術(shù)前呼吸道管理、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)與禁食、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、預(yù)防鎮(zhèn)痛；術(shù)中措施：麻醉方式的選擇、手術(shù)微創(chuàng)化、術(shù)中呼吸道管理、術(shù)中保暖、最小化使用各引流管、術(shù)中鎮(zhèn)痛、術(shù)中液體管理；術(shù)后措施：術(shù)后復(fù)合式鎮(zhèn)痛、術(shù)后呼吸道管理、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)及康復(fù)鍛煉；其他措施：防止過(guò)量補(bǔ)液、感染的控制與預(yù)防、相關(guān)病情的協(xié)助用藥。

4 病案舉隅

筆者于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診跟師孫立教授，其臨床常用升降散為基礎(chǔ)方治療咳嗽患者，取得良好療效，現(xiàn)取兩例病案分享如下。

案一 聶某，女，40 歲。

2019年12月6日初診，因咽痛咳嗽1 周余前來(lái)就診?；颊咦栽V于一周前因急性上呼吸道感染，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽、流涕等癥狀，經(jīng)治療后已無(wú)外感癥狀，然咽痛咳嗽持續(xù)至今，曾服復(fù)方甘草含片無(wú)明顯療效。

現(xiàn)患者咳嗽咳痰，痰多色黃綠，咳嗽發(fā)作時(shí)伴胸痛，咽痛音啞，口干，納可，夜寐欠安，大便干硬。舌淡紅，舌尖紅，苔黃苔根膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬痰熱郁肺，治宜清熱化痰，宣暢氣機(jī)，肅肺止咳。

擬方：

僵蠶10g 蟬蛻10g 姜黃10g 大黃6g

紫苑10g 百部10g 款冬花10g 白前10g

黃芩10g 干魚(yú)腥草10g天花粉10g

瓜蔞皮10g 浙貝母10g 射干10g

5 劑，水煎服，每日1 劑。一周后復(fù)診患者訴咳嗽明顯減輕，偶有咽癢作咳，為干咳無(wú)痰，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。于上方去浙貝母、瓜蔞皮、天花粉、干魚(yú)腥草、射干，加沙參、銀柴胡各10g，繼服5 劑，用法如前。1 周后電話隨訪，患者訴咳嗽未發(fā)，其余癥狀均明顯緩解。

按語(yǔ):

患者初起發(fā)為外感，經(jīng)治療后外感癥狀消失而余邪未清，入里化熱，出現(xiàn)咽痛舌紅苔黃等癥；邪熱犯肺，煎津?yàn)樘担稻塾诜蝿t咯吐黃綠色痰涎；痰熱互結(jié)，郁閉肺氣，引發(fā)氣機(jī)失調(diào)，肺氣上逆則咳嗽不止且伴胸痛?；颊呔驮\前曾服復(fù)方甘草含片，此藥有較強(qiáng)的止咳祛痰之功，然未見(jiàn)明顯療效，故治療時(shí)從氣機(jī)升降理論入手，以升降散為基礎(chǔ)方，重點(diǎn)在于調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肺氣正常宣降。孫師認(rèn)為，“百病生于氣也”。氣機(jī)升降出入失于調(diào)暢，邪無(wú)出路，痰火互結(jié)郁閉于肺則致咳。升降散能升清降濁，溝通一身上下之氣機(jī)，配伍清熱化痰藥物，升陽(yáng)中之清陽(yáng)而清肺經(jīng)實(shí)熱，降陰中之濁陰能導(dǎo)痰濁下行，使痰熱之邪能順利排出人體，外加降氣止咳之味，標(biāo)本兼治，使肺氣條達(dá)而宣降正常，則咳嗽自止。

案二 吳某，男，56 歲。

2020年7月3日初診，主訴：反復(fù)咳嗽5年余。患者自5年前患流行性感冒后咳嗽不止，經(jīng)西醫(yī)治療后流感痊愈，余留咳嗽癥狀不解。曾尋求西醫(yī)治療，亦自行服用川貝枇杷膏、止咳寶、咽炎片等藥物，均覺(jué)療效不佳。2月前行胸部CT 無(wú)明顯異常。

現(xiàn)患者咳嗽咳痰，痰涎清稀，咳聲低沉，咳嗽發(fā)作無(wú)明顯晝夜差異，夜間咳嗽影響睡眠，咳嗽嚴(yán)重時(shí)伴胸悶痛、嘔吐。平素體力不佳，動(dòng)則咳嗽加重。胃納欠佳，進(jìn)食油膩辛辣食物易胃脘脹滿。大便一日1-2 行，質(zhì)軟，時(shí)有便溏。舌淡苔薄白，舌邊齒印，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬肺脾氣虛，予參苓白術(shù)散加減。

擬方：

紫苑10g 百部10g 黨參20g 黃芪15g

白扁豆10g 白術(shù)10g 茯苓10g 蓮子10g

桔梗6g 砂仁6g 山藥10g 薏苡仁10g

炙甘草6g

7 劑，水煎服，每日1 劑。一周后復(fù)診患者訴咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，夜間咳嗽仍不能眠，胃納轉(zhuǎn)佳，舌脈如前。于原方中增加升降散僵蠶10g、蟬蛻10g、姜黃10g、大黃6g，繼服7 劑。三診時(shí)患者訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶有發(fā)作但不影響日常生活。于原方去百部、紫苑，加五味子、烏梅各6g，繼服14 劑。1 周后電話隨訪，患者訴咳嗽幾乎不發(fā)，其余癥狀皆有好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ):

患者咳嗽日久，病位在肺，又子病及母，導(dǎo)致肺脾氣虛。肺氣虛則久咳不止，嚴(yán)重時(shí)有伴有胸悶痛及嘔吐。脾氣虛則出現(xiàn)納差、胃脘不適。肺脾氣虛則氣不化津，水液停滯于肺則咳痰清稀。初診時(shí)以參苓白術(shù)散補(bǔ)脾胃益肺氣，配伍紫苑、百部止咳平喘，但在治療咳嗽方面療效不顯。復(fù)診時(shí)加入升降散治療，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)。孫師認(rèn)為，雖能治療肺脾氣虛，然患者咳嗽不止，說(shuō)明肺脾氣虛致津液停聚于肺，肺臟宣降失常，氣機(jī)郁閉，補(bǔ)肺氣的同時(shí)還需要調(diào)暢氣機(jī)，使肺氣充盈且調(diào)達(dá)，則咳嗽能止。

5 結(jié)語(yǔ)

咳嗽的主要病機(jī)為邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而作咳，基于氣機(jī)升降理論，在治療咳嗽時(shí)緊扣其氣機(jī)升降失調(diào)的辨證要點(diǎn)，恢復(fù)肺氣正常宣發(fā)及肅降，使人體之氣升降有序則咳嗽自愈。中醫(yī)認(rèn)為升降散雖不是治療咳嗽之專方，然尤善于調(diào)節(jié)人體一身上下之氣機(jī)，臨床研究及現(xiàn)代藥理研究皆證明其在治療咳嗽疾病中有明顯療效，可將其作為臨床治療各類咳嗽疾病的基礎(chǔ)方。而現(xiàn)今對(duì)升降散治療咳嗽疾病的機(jī)制尚未有深入的研究，亦提示這是今后與咳嗽疾病相關(guān)的一個(gè)潛在研究方向。