鄭海斌 郭 婷 丁 櫻△ 李 陽 孫昭恒 黃文龍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000)

免疫球蛋白A(IgA)腎病是最常見的腎小球疾病，特點(diǎn)是以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積，其中亞洲發(fā)病率最高，占腎小球疾病的60%，而且約20%～40%的患者最終會(huì)出現(xiàn)終末期腎臟病，需要腎替代治療[1-3]。目前IgA腎病確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但免疫因素在其中的影響作用甚大，激素和免疫抑制劑為西醫(yī)臨床上常用的治療手段，但并非對(duì)所有患者有效，且副作用多。《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論》又言：“邪之所湊，其氣必虛?！睆母旧险J(rèn)識(shí)到了致病的正邪關(guān)系，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫紊亂的觀點(diǎn)不謀而合。中醫(yī)療法通過調(diào)整正邪關(guān)系，可使得機(jī)體原本紊亂的免疫系統(tǒng)趨向平和，在治療IgA腎病，改善患者腎功能方面優(yōu)勢(shì)突出[4-5]。

丁櫻，主任中醫(yī)師、教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)老師，第四屆國醫(yī)大師，首批全國名中醫(yī)，國務(wù)院政府特殊津貼專家。丁櫻教授從事小兒腎臟病臨床、教學(xué)及科研50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。丁櫻教授認(rèn)為，小兒IgA腎病的發(fā)病與偏頗體質(zhì)密切相關(guān)，并將病證結(jié)合與辨體論治兩條線貫穿診療過程，可以為臨床實(shí)踐提供更全面的思路。現(xiàn)將丁櫻教授基于“辨體—辨病—辨證”診療模式防治小兒IgA腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨體質(zhì)

中醫(yī)體質(zhì)說法早在《靈樞·陰陽二十五人》中已經(jīng)提到：“先立五形金、木、水、火、土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣?！睂?duì)于形成體質(zhì)的前提和基礎(chǔ)，《靈樞·天年》則解釋為“以母為基，以父為楯”?，F(xiàn)代王琦院士對(duì)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的核心要義提出了完整的闡述，其認(rèn)為體質(zhì)是在人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的，形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的，相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長(zhǎng)、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征[6-7]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說將個(gè)人體質(zhì)一般分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)9個(gè)類型[8]。劉永芳等[9-10]對(duì)240例IgA患者進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者體質(zhì)類型以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及濕熱質(zhì)為主，且不同體質(zhì)類型發(fā)病后標(biāo)實(shí)證與本虛證分布均存在差異，這也表明了體質(zhì)對(duì)IgA腎病的病程進(jìn)展存在重要影響。劉立昌[11]回顧研究了262例IgA患者發(fā)現(xiàn)，IgA患者體質(zhì)平和質(zhì)最多，其次是氣虛質(zhì)。吳秀玲[12]則在對(duì)98例IgA腎病患者的體質(zhì)類型調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，IgA腎病的體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為主。以上結(jié)果均表明了體質(zhì)對(duì)IgA腎病的病程進(jìn)展存在重要影響，同時(shí)結(jié)果的差異可能與所處地域有關(guān)[13]。丁櫻教授在辨體質(zhì)方面認(rèn)為，體質(zhì)并非一成不變，因體質(zhì)是綜合先天稟賦與后天獲得而形成，先天稟賦雖然決定其具有相對(duì)穩(wěn)定性，而在一定條件下體質(zhì)可以轉(zhuǎn)變，并認(rèn)為“體質(zhì)”與“疾病”“治療”三者相互影響，“體質(zhì)”影響“疾病”的發(fā)展，引導(dǎo)“治療”的方向，在“補(bǔ)不足損有余”的調(diào)治下，“治療”和“疾病”本身的發(fā)展使“體質(zhì)”具有可調(diào)性，“疾病”影響“體質(zhì)”的形成，“體質(zhì)”亦決定了“疾病”的易感性，故治療IgA腎病要因人制宜，不能囿于體質(zhì)一成不變。丁櫻教授認(rèn)為，小兒IgA腎病體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，因而在疾病緩解期提倡以體質(zhì)為本，以自擬腎必寧(主要由黃芪、菟絲子、桑寄生、生地黃、白花蛇蛇草、水蛭、甘草等組成)為基礎(chǔ)方以益氣養(yǎng)陰，化瘀清熱，并結(jié)合患兒體質(zhì)，氣虛質(zhì)加防風(fēng)、黃芪、白術(shù)以益氣固表，陰虛質(zhì)加山茱萸、女貞子以滋陰固腎，濕熱質(zhì)加梔子、澤瀉以清熱利濕，血瘀質(zhì)加丹參、赤芍以活血化瘀，調(diào)理體質(zhì)以固本防復(fù)。丁櫻教授的“辨體質(zhì)”更加重視了以人為本，突出了人體自身的核心地位，從而也使得臨床治療體現(xiàn)了“因人制宜”，而且在治療學(xué)方面，“辨體質(zhì)”也體現(xiàn)了治病求本的治療原則[14]。

2 辨疾病

病是疾病發(fā)展全過程的概括，歷代醫(yī)家都非常重視辨病。漢·張仲景《金匱要略》更是以病為篇名，都是在辨病的前提下談?wù)撟C，且創(chuàng)立了諸如臟燥治以甘麥大棗湯、梅核氣治以半夏厚樸湯等辨病專方。宋·朱肱《南陽活人書·序》曰：“因名識(shí)病，因病識(shí)證，而治無差矣?！鼻濉ば齑蟠弧短m臺(tái)軌范·序》曰：“一病必有主方，一病必有主藥。”強(qiáng)調(diào)探求針對(duì)病的主方主藥。辨病方藥是辨證論治的補(bǔ)充，是基于疾病的中醫(yī)基本病機(jī)確立主要治則、治法，擬定專方、專藥，是提高臨床療效的重要方法。如在IgA腎病的專方專藥研究方面，廣東省名中醫(yī)羅仁教授研制有腎病Ⅱ號(hào)方治療IgA腎病血尿療效顯著[15]，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科創(chuàng)制了固本通絡(luò)方治療IgA腎病也取得了一定療效[16]。而丁櫻教授根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛兼濕熱血瘀是小兒IgA腎病的主要證型，并應(yīng)用腎必寧顆粒治療有較好的臨床療效。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，腎必寧可促進(jìn)IgA腎病模型大鼠腎小球系膜細(xì)胞凋亡，抑制系膜細(xì)胞增殖，減輕腎臟病理損害[17]。

由于中醫(yī)學(xué)病的名稱多數(shù)是“以癥代病”的，故古代中醫(yī)學(xué)中并無IgA腎病病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“尿血”“水腫”“溺血”等范疇。丁櫻教授認(rèn)為，當(dāng)代中醫(yī)辨病應(yīng)借鑒和采納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“病”的研究，在運(yùn)用中醫(yī)學(xué)辨治IgA腎病的同時(shí)，也要注重學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于IgA腎病發(fā)病機(jī)制不斷更新的研究進(jìn)展，進(jìn)而豐富并深化中醫(yī)對(duì)IgA腎病病因病機(jī)和治療的認(rèn)識(shí)。丁櫻教授認(rèn)為，IgA腎病的治療應(yīng)兼顧肺腎，急性期以肺為主，宣肺達(dá)邪，清熱利濕為先，緩解期以腎為本，益腎補(bǔ)肺，固本防復(fù)為要。從臟腑上講，肺主皮毛，司固表，皮膚作為人體第一道免疫屏障，外邪犯表，病邪由表入里，損害他臟，肺、腎共司機(jī)體水液代謝，故肺病及腎，IgA腎病可發(fā)為水腫；從經(jīng)絡(luò)上，腎經(jīng)之脈入肺中，循喉嚨，肺、腎在臟腑和經(jīng)絡(luò)上緊密聯(lián)系，故風(fēng)熱、濕熱首先犯肺，風(fēng)熱在表易解，濕性纏綿，郁久化熱，濕熱入里，膠結(jié)難解，影響三焦氣津輸布，日久累及下焦，或熱灼腎絡(luò)，或瘀阻腎絡(luò)，發(fā)為尿血[18]。Gesualdo L等[19]研究發(fā)現(xiàn)，黏膜免疫是IgA腎病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，主要活躍于肺—腸—腎軸，遺傳、環(huán)境、飲食因素能夠共同導(dǎo)致黏膜免疫系統(tǒng)的功能改變，從而促進(jìn)疾病的發(fā)生和進(jìn)展，并拓展性地提出以高益生元負(fù)荷的膳食方法和抗生素來調(diào)節(jié)腸道微生物群，可能成為治療IgA腎病的一種新的低風(fēng)險(xiǎn)方法。劉立昌[11]觀察研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)上呼吸道感染、慢性牙周炎、反復(fù)皮膚炎癥在IgA腎病患者中較常見，認(rèn)為IgA腎病與感染密不可分，多繼發(fā)于上呼吸道感染、皮膚病等肺系疾病之后，故從肺論治IgA腎病不可忽視，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)呼吸道黏膜參與了免疫調(diào)節(jié)和黏膜屏障，闡釋了中醫(yī)從肺論治IgA腎病的病理機(jī)制。

3 辨證型

辨證論治是基于“經(jīng)驗(yàn)(診療技能)—知識(shí)(理論思維)—證據(jù)”的一種既客觀又個(gè)性化、既有統(tǒng)一思維路徑又有多種辨證方法的診療模式[20]。中醫(yī)學(xué)中主要的辨證方法是八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證及經(jīng)絡(luò)辨證等。對(duì)于IgA腎病的中醫(yī)辨證分型，陳香美等[21]對(duì)1016例IgA腎病患者的中醫(yī)證候進(jìn)行多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，氣虛、陰虛是IgA腎病的主要證候表現(xiàn)，兼證多表現(xiàn)為濕熱和血瘀。劉玉寧教授將吳鞠通的三焦辨證引入IgA腎病診療中，提出上焦證多見于疾病早期，為風(fēng)熱之邪郁于上焦衛(wèi)分，治宜辛涼宣肺；中焦證主要為濕邪蘊(yùn)于中焦，治以補(bǔ)脾為要；下焦證主要表現(xiàn)為水虧火旺，熱伏腎絡(luò)，當(dāng)謹(jǐn)遵下焦如瀆、貴在通調(diào)的原則[22]。亦有學(xué)者認(rèn)為可參考臨床癥狀辨證分型，提出血尿多屬膀胱濕熱證，鏡下血尿伴少量蛋白尿多屬氣陰兩虛證，蛋白尿、水腫多屬于脾腎虧虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證[23]。丁櫻教授則認(rèn)為，小兒IgA腎病可分為急性發(fā)作期和慢性遷延期，急性發(fā)作期多為標(biāo)實(shí)，慢性遷延期多為本虛。急性發(fā)作期可辨證分型為風(fēng)熱壅盛證、胃腸濕熱證、膀胱濕熱證3種，風(fēng)熱壅盛證方用銀翹散合小薊飲子加減，胃腸濕熱證方用參苓白術(shù)散合小薊飲子化裁，膀胱濕熱證方用八正散合小薊飲子加減。慢性遷延期可分為肺脾氣虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證4種，肺脾氣虛證方以玉屏風(fēng)散加減，肝腎陰虛證方用知柏地黃丸合二至丸加減，氣陰兩虛證方用參芪地黃湯加減，脾腎陽虛證方用右歸丸加減。同時(shí)丁櫻教授強(qiáng)調(diào)，在辨證施治的同時(shí)要注意伏邪，攻補(bǔ)兼施，注意兼癥的治療。

4 “辨體—辨病—辨證”診療模式在小兒IgA腎病的應(yīng)用

“辨體—辨病—辨證”診療模式是對(duì)中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)辨證論治的發(fā)展，將“辨體”“辨病”納入診療體系，拓展了臨床思維空間，豐富了中醫(yī)臨床診療方法，具有精準(zhǔn)性、個(gè)體化、靈活性三大優(yōu)勢(shì)，尤為適合病勢(shì)遷延的慢性疑難疾病[24]。丁櫻教授認(rèn)為，小兒IgA腎病病機(jī)復(fù)雜，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)互見，病變影響多臟腑。故首先辨疾病以明方向，如IgA腎病與紫癜性腎炎的某些癥狀表現(xiàn)相似，但究其本源兩者分屬不同疾病，其病理表現(xiàn)及預(yù)后大相徑庭，因而辨疾病具有精準(zhǔn)性，基于IgA腎病與黏膜免疫的密切相關(guān)性，IgA腎病的辨治遵循“肺腎同治”的整體調(diào)理；其次辨體質(zhì)具有個(gè)體化，明確體質(zhì)以定預(yù)后，一則明晰病程進(jìn)展，二則可調(diào)體質(zhì)以未病先防；最后辨證候以標(biāo)本兼治，正本求源?！氨骟w—辨病—辨證”的診療模式更為全面，對(duì)于無病狀態(tài)時(shí)可辨體養(yǎng)生，固本防護(hù)，對(duì)于高危人群可辨體干預(yù)，治本救萌，對(duì)于患病人群可“三辨”施治，標(biāo)本兼顧，并可針對(duì)病后狀態(tài)辨體調(diào)理，固本防復(fù)，是防治IgA腎病的一種新的治療觀點(diǎn)。

丁櫻教授指出，體質(zhì)與證候既有區(qū)別，又有聯(lián)系。體質(zhì)為人體未病或已病時(shí)的綜合生理特征，證候?yàn)榧膊∧嘲l(fā)展階段的綜合表現(xiàn)，包含了病因、病性、病位、病勢(shì)等，兩者既有本質(zhì)區(qū)別，又聯(lián)系密切。在很多方面，體質(zhì)影響著某些疾病的證候傾向性[25]。而且體質(zhì)也并非一成不變，證候也在一定程度上影響著體質(zhì)的變化，某些患者在罹患重病后體質(zhì)亦發(fā)生了明顯的變化，但這種變化有一定程度和范圍，并非任意改變。所以就可出現(xiàn)疾病相同，體質(zhì)不同，證亦不同，疾病不同，體質(zhì)相同，證可相同，這與中醫(yī)學(xué)“同病異治，異病同治”的觀點(diǎn)也相契合[26]?？偟膩碚f，辨疾病是辨體質(zhì)和辨證型的前提和基礎(chǔ)，辨體質(zhì)是“辨體—辨病—辨證”診療模式的重要環(huán)節(jié)，影響預(yù)估疾病的發(fā)展方向，最后辨證型又決定著治療的遣方用藥，是診療的關(guān)鍵[27]。丁櫻教授概括指出，在小兒IgA腎病的治療中，急性發(fā)作期癥狀顯著時(shí)當(dāng)在“辨病”基礎(chǔ)上，以“辨證”為主，兼顧“辨體”調(diào)理體質(zhì)；在緩解期癥狀基本緩解后，當(dāng)以“辨體”調(diào)理體質(zhì)為主，兼顧“辨證”，改善預(yù)后，鞏固遠(yuǎn)期療效，避免病情反復(fù)，達(dá)到治病求本的目的[28]。

5 典型病例

王某，男，11歲。2015-03-28初診。主訴：肉眼血尿2周?；純?年前感冒后出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)?shù)夭槟虺Ｒ?guī)示尿白蛋白(++)、潛血(+++)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“急性腎小球腎炎”抗感染治療2周后，尿白蛋白正常，期間尿檢持續(xù)無異常。2周前患兒再次出現(xiàn)流涕、咽痛，肉眼血尿，查尿常規(guī)示尿白蛋白(+++)、潛血(+++)，24 h尿蛋白定量3.4 g/24 h，后住院治療，行腎臟穿刺及病理檢查診斷為“IgA(牛津分級(jí)：Ⅱ級(jí)，M1SOEOTO)”，抗感染及對(duì)癥治療后肉眼血尿消失，尿檢持續(xù)異常，為求進(jìn)一步治療隨就診?？淘\：無水腫，無肉眼血尿，平素乏力氣短，自訴口干、咽燥、咽痛，手足心熱，夜間盜汗，納眠可，大便稍干，小便量可，顏色偏黃，舌紅，苔薄少，脈細(xì)數(shù)。查體：咽紅，舌尖散在小瘀點(diǎn)。輔助檢查：尿常規(guī)示尿白蛋白(++)、潛血(+++)、紅細(xì)胞(+++)/HP，24 h尿蛋白定量2.1 g/24 h。西醫(yī)診斷：IgA(牛津分級(jí)：Ⅱ級(jí)，M1SOEOTO)。中醫(yī)診斷：尿血(風(fēng)熱壅盛、陰虛火旺證)。治則：滋陰降火，涼血止血。處方：清熱止血方。藥物組成：大薊15 g，小薊15 g，藕節(jié)10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，竹葉9 g，紫草15 g，蒲黃6 g，茜草10 g，丹參15 g，黃芩10 g，三七6 g，冬凌草15 g，牛蒡子12 g，五味子6 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2015-04-03二診，患兒咽干、口渴、手足心發(fā)熱癥狀已較前明顯好轉(zhuǎn)，未見皮膚水腫，納眠可，無尿血等不適，小便量可，大便稍稀，舌紅，舌尖瘀斑基本消失，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)尿白蛋白(+)、潛血(+++)、紅細(xì)胞(2～7)個(gè)/HP,24 h尿蛋白定量1.8 g/24 h。初診方去冬凌草、牛蒡子，繼服14劑。2015-05-01三診，患兒無肉眼血尿，偶有乏力氣短，余未訴不適，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查尿常規(guī)示尿白蛋白(-)，潛血(+)。予以腎必寧顆粒聯(lián)合玉屏風(fēng)顆?？诜?，療程1個(gè)月。隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

按：本例患兒已于院外行腎臟穿刺，故IgA腎病診斷明確，結(jié)合癥狀及舌脈可知患兒體質(zhì)為“氣陰兩虛質(zhì)”。本病易受感染所誘發(fā)，患兒起病于感染后出現(xiàn)血尿，起初為風(fēng)熱外襲，兒童為稚陰稚陽之體，易從陽化熱，久病耗傷陰液，病程后期出現(xiàn)陰虛火旺之象，故本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛為本，風(fēng)熱邪實(shí)為標(biāo)，日久兼有血瘀之象。治療應(yīng)以滋陰降火、涼血止血為原則。丁櫻教授自擬的清熱止血方是以小薊飲子為基礎(chǔ)方化裁而來，方中大薊、小薊清熱涼血止血，利尿通淋；生地黃涼血止血，養(yǎng)陰清熱；蒲黃、藕節(jié)助大薊、小薊涼血止血，并能消瘀；竹葉清熱利水通淋；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，引血?dú)w經(jīng)；紫草、茜草、丹參、三七清熱涼血，活血化瘀；牛蒡子、冬凌草、五味子、黃芩利咽消腫，解毒祛邪；甘草緩急止痛，和中調(diào)藥。二診患兒癥狀好轉(zhuǎn)，考慮患兒咽紅、咽痛消失，大便偏稀，故去除牛蒡子，冬凌草。三診患兒癥狀穩(wěn)定，尿中白蛋白消失，潛血減少，故以腎必寧顆粒以益氣養(yǎng)陰，化瘀清熱，治腎為本，同時(shí)考慮患兒氣陰兩虛之體，氣虛尤甚，故加服玉屏風(fēng)顆粒，以益氣固表扶正，正氣內(nèi)存則外邪無以來犯。

6 小結(jié)

IgA腎病是小兒比較常見的一種腎小球疾病,由于腎組織免疫檢查可以發(fā)現(xiàn)系膜增生及系膜區(qū)有彌漫的IgA沉積而命名。IgA腎病的臨床表現(xiàn)多種多樣，而且輕重不一，但主要的臨床特征是肉眼血尿以及鏡下血尿。丁櫻教授基于“辨體—辨病—辨證”的診療模式防治小兒IgA腎病，在辨疾病的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨體質(zhì)結(jié)果再加以辨證型用藥，不僅有助于提高臨床療效，且能更好、更全面認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。