欒佳斌，韓 娟，曾鐵英

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)是指在影像設(shè)備X線或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或腸內(nèi)的一系列技術(shù)[1]，是解決膽道梗阻的一種治療方法。以家庭為中心的護(hù)理模式(family-centered care,FCC)即由醫(yī)務(wù)人員、病人及其家庭成員之間相互溝通合作的一種全面性的看護(hù)計(jì)劃以及醫(yī)療護(hù)理評(píng)價(jià)方法，其核心是將家庭視為一個(gè)護(hù)理整體，突出協(xié)調(diào)性與延續(xù)性。目前關(guān)于FCC在PTCD帶管病人護(hù)理管理中的應(yīng)用較少報(bào)道[2]。PTCD帶管病人由于長(zhǎng)時(shí)間帶管，并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)25%～39%[3]，并存在帶管出院后個(gè)人操作易失誤等問題，因此FCC對(duì)其具有較強(qiáng)的應(yīng)用前景。本研究在質(zhì)性研究和文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上進(jìn)行兩輪德爾菲專家咨詢，構(gòu)建了以家庭為中心的干預(yù)方案，旨在為惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人的延續(xù)性護(hù)理模式提供實(shí)踐參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本次研究成立“胰路有你”出院準(zhǔn)備服務(wù)小組，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、心理以及營養(yǎng)各個(gè)方向的成員，主要成員為聯(lián)絡(luò)員1人(在讀研究生)，負(fù)責(zé)其他成員之間的信息聯(lián)絡(luò)與交流；膽胰外科管組醫(yī)生3人(均為博士研究生學(xué)歷)，主要負(fù)責(zé)病人PTCD治療、疾病的診治；責(zé)任護(hù)士6人(均為研究生學(xué)歷)，負(fù)責(zé)病人穿刺PTCD引流管前后的護(hù)理工作及文獻(xiàn)檢索工作；輔助團(tuán)隊(duì)4人(心理咨詢師2人，營養(yǎng)師2人)，講授關(guān)于病人帶管期間的心理問題及營養(yǎng)方面需要注意的事項(xiàng)。

1.2 文獻(xiàn)回顧 采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫等)、英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Web of Science、Springer等)。中文檢索策略：(護(hù)理AND家庭)AND(阻塞性黃疸OR梗阻性黃疸AND經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù))。英文檢索策略：(family OR accompany)AND(obstructive jaundice)AND(percutaneous transhepatic cholangial drainage OR PTCD)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：惡性梗阻性黃疸病人。②研究?jī)?nèi)容：惡性梗阻性黃疸的流行病學(xué)特征、治療方式；惡性梗阻性黃疸行PTCD治療的相關(guān)護(hù)理措施；以家庭為中心護(hù)理模式；延續(xù)性護(hù)理對(duì)病人出院準(zhǔn)備度的影響。③研究類型：不限。⑤檢索時(shí)間：建庫至2020年9月。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute)干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終將18篇文獻(xiàn)納入研究；其中中文6篇，英文12篇。初步形成了5個(gè)干預(yù)要素、5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、18個(gè)條目以家庭為中心的干預(yù)方案。

1.3 文獻(xiàn)匯總 最終納入的18篇文獻(xiàn)包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)10篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇，現(xiàn)況研究1篇，政策規(guī)劃1篇，文獻(xiàn)匯總及文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

1.4 形成以家庭為中心干預(yù)方案初稿

1.4.1 擬定德爾菲專家咨詢問卷 根據(jù)質(zhì)性訪談與文獻(xiàn)回顧結(jié)果制定本研究干預(yù)方案的專家咨詢表。

1.4.2 咨詢專家的選擇 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究生及以上學(xué)歷；②從事領(lǐng)域與醫(yī)療護(hù)理工作相關(guān)，且工作年限10年及以上；③副高及以上職稱；④自愿參與本研究。專家數(shù)量多為15～50人[22]，本課題選取了21名專家進(jìn)行了兩輪專家咨詢。

1.4.3 實(shí)施專家咨詢 專家咨詢表通過郵件發(fā)送，內(nèi)附研究者的聯(lián)系方式，請(qǐng)專家于2周內(nèi)填寫完成，研究者及時(shí)核查回收的咨詢表，若發(fā)現(xiàn)有遺漏內(nèi)容，及時(shí)請(qǐng)專家補(bǔ)充完整。根據(jù)第1輪專家意見，修改和補(bǔ)充專家咨詢調(diào)查表，進(jìn)行第2輪問卷咨詢，直至專家意見達(dá)成一致，則咨詢結(jié)束。每輪問卷信息咨詢周期為1～2周，實(shí)施時(shí)間為2020年9月中旬—2020年11月。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 專家積極系數(shù)用問卷的回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)Cr=(Cs+Ca)/2；其中Ca為專家判斷依據(jù)，Cs為專家熟悉程度；以專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家的意見集中程度；以條目的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)(CV)表示條目的重要性和變異性。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 最終19名專家完成了專家咨詢，其中臨床醫(yī)學(xué)正高級(jí)專家5人(26.32%)，臨床醫(yī)學(xué)副高級(jí)2人(10.53%)，護(hù)理科研工作者正高級(jí)3人(15.79%)，護(hù)理科研工作者副高級(jí)1人(5.26%)，臨床護(hù)理副高級(jí)5人(26.31%)，臨床護(hù)理管理正高級(jí)3人(15.79%)。

2.2 專家積極系數(shù)(E) 本研究進(jìn)行兩輪專家咨詢，第1輪專家咨詢共發(fā)放21份問卷，回收問卷19份，積極系數(shù)為90.48%。第2輪專家咨詢共發(fā)放19份問卷，回收問卷19份，專家積極系數(shù)為100%。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)(Cr) 兩輪咨詢專家Cr均>0.700，第1輪咨詢專家Cr平均值為0.824；第2輪咨詢專家Cr平均值為0.874，具有一定權(quán)威性。

2.4 意見集中程度 第1輪咨詢各條目重要性得分均數(shù)在2.142～5.000，其中條目3與條目15意見集中程度結(jié)果不佳，經(jīng)討論后刪除及修改，再進(jìn)行第2輪專家咨詢。在第2輪咨詢中各條目重要性得分均數(shù)在3.686～4.905，均>3.500。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪咨詢結(jié)果顯示，條目3與條目15的CV>0.25，根據(jù)專家意見，刪除條目3，修改條目15，進(jìn)行第2輪專家咨詢。第2輪專家咨詢中所有條目CV均<0.25。第1輪專家咨詢W值為0.524，第2輪專家咨詢W值為0.535，兩輪專家咨詢W值的顯著性檢驗(yàn)結(jié)果均P<0.01，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示專家意見具有一致性，專家意見協(xié)調(diào)可靠。最終干預(yù)方案如下表2。

表2 惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心干預(yù)方案

3 討論

3.1 基于德爾菲法構(gòu)建的以家庭為中心的干預(yù)方案具有較好的科學(xué)性 本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容分析，然后邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理管理者、護(hù)理科研工作者以及臨床護(hù)理各個(gè)領(lǐng)域的專家開展兩輪德爾菲專家咨詢，最終19名專家完成了專家咨詢，專家結(jié)構(gòu)合理，具有一定的代表性。第2輪專家咨詢專家均無特殊意見及建議，且重要性評(píng)分均在3.5分以上；第1輪專家咨詢W值為0.524，第2輪專家咨詢W值為0.535，第2輪專家咨詢中所有條目CV均小于0.25，且方案的修訂均進(jìn)行了團(tuán)隊(duì)成員間的小組討論，確保了該方案的科學(xué)性。

3.2 基于德爾菲法構(gòu)建的以家庭為中心的干預(yù)方案具有較好的實(shí)用性 以家庭為中心的護(hù)理模式包含“尊嚴(yán)與尊重、信息共享、家庭參與、家庭協(xié)作”4個(gè)方面內(nèi)容[23]。在“尊嚴(yán)與尊重”方面，通過了解病人的基本情況，根據(jù)病人的個(gè)人狀況給予個(gè)性化的干預(yù)，尊重個(gè)體的差異，了解病人的習(xí)慣這一過程能讓病人感受到認(rèn)知水平、價(jià)值觀與作息習(xí)慣等被充分尊重，有利于提升病人自我價(jià)值感。在“信息共享”方面，病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和管路維護(hù)要點(diǎn)得到了充分了解，諸如引流液顏色識(shí)別、規(guī)范生活習(xí)慣、并發(fā)癥的識(shí)別與及早治療干預(yù)的重要性等，正確的認(rèn)知指導(dǎo)良好的行為。在“家庭參與”方面，護(hù)理人員會(huì)讓家屬對(duì)更換引流袋的過程進(jìn)行全程觀看，并配合適當(dāng)講解，病人與家屬實(shí)時(shí)提問，護(hù)理人員耐心解答；觀摩后，讓家屬和病人進(jìn)行模擬練習(xí)和當(dāng)場(chǎng)考核，并對(duì)于錯(cuò)誤動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)，以加深引流管相關(guān)操作技巧及注意事項(xiàng)的印象。在“家庭協(xié)作”方面，適當(dāng)增加家屬對(duì)引流袋更換的體驗(yàn)，進(jìn)一步熟練操作。因此，本研究干預(yù)方案具有一定的實(shí)用性。

3.3 基于德爾菲法構(gòu)建的以家庭為中心的干預(yù)方案具有一定的創(chuàng)新性 在文獻(xiàn)回顧的過程中，本次研究把納入的文獻(xiàn)按照J(rèn)BI衛(wèi)生保健中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，提取了質(zhì)量較高的文獻(xiàn)并形成最佳證據(jù)總結(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心的干預(yù)方案可以分為心理關(guān)懷、飲食和疾病的健康宣教、技能指導(dǎo)、與家屬協(xié)作等方面[24]，為本次制訂干預(yù)方案提供了理論和實(shí)際參考。然而關(guān)于以家庭為中心干預(yù)方案的文獻(xiàn)較多，但大多數(shù)集中在兒童居家護(hù)理或者老年病人慢性病管理方面，在針對(duì)惡性梗阻性黃疸病人方面較少，尤其是PTCD帶管出院病人，本次研究在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢構(gòu)建了惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心的干預(yù)方案，此干預(yù)方案具有一定的創(chuàng)新性，為今后惡性梗阻性黃疸攜帶PTCD引流管病人的延續(xù)性護(hù)理模式提供了實(shí)踐參考。期待未來有更多的研究和發(fā)現(xiàn)，為本研究的結(jié)果提供更為充分的證據(jù)支持。

4 小結(jié)

惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人以家庭為中心的干預(yù)方案是在文獻(xiàn)回顧、德爾菲專家咨詢的基礎(chǔ)上制定的，該方案分為5個(gè)要素、5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、17個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋了住院期間長(zhǎng)達(dá)13 d的護(hù)理過程以及病人出院后1個(gè)月的居家護(hù)理。突出了以家庭為中心的內(nèi)涵，干預(yù)的過程層層遞進(jìn)，具有一定的科學(xué)性、實(shí)用性和創(chuàng)新性，為惡性梗阻性黃疸PTCD帶管病人的延續(xù)性護(hù)理模式提供了實(shí)踐參考。后期會(huì)開展臨床的對(duì)照研究，并根據(jù)臨床實(shí)際問題進(jìn)行修訂，以更好地為以家庭為中心的延續(xù)性護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。