劉遠洋，唐艷?。ㄍㄐ抛髡撸?琰

（大理大學第一附屬醫(yī)院放射科 云南 大理 671000）

肝癌是臨床上極為常見的一種惡性腫瘤，隨著社會老齡化進程的推進及人們生活行為習慣的改變，肝癌的臨床發(fā)病率逐年增長并呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢。流行病學研究顯示：在我國范圍內(nèi)，肝癌的臨床發(fā)病率和患者死亡率僅次于肺癌和胃癌[1]。由于肝臟本身的特殊性，大部分肝癌患者早期不會出現(xiàn)特異性的臨床表現(xiàn)，就醫(yī)時疾病多已發(fā)展至中晚期，進而錯過了最佳根治時機，這也是肝癌患者五年生存率較低的主要原因[2]。目前，中晚期的肝癌并無特異性治療手段，經(jīng)導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一種常用的介入治療方案，從臨床研究來看可有效延長肝癌患者的生存期并改善其生存質(zhì)量。但由于肝癌本身預后差、易復發(fā)的特點加上TACE術(shù)本身很難完全根治壞死腫瘤，因此術(shù)后定期隨訪了解患者的病灶情況，進而有針對性地給予干預治療，是保證肝癌患者中遠期預后的關(guān)鍵。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）能夠全方位地顯示腫瘤的血供和側(cè)支循環(huán)狀況，是目前評估腫瘤復發(fā)風險的最佳手段，但該方法屬于有創(chuàng)操作，肝癌患者的身體狀況較差，臨床適用范圍也相對受限[3]。MRI是一種組織分辨率高的影像學檢測手段，且具有安全、無創(chuàng)、無輻射的特性，在肝癌TACE術(shù)后隨訪中取得了顯著的臨床成效。為進一步探尋MRI在肝癌TACE術(shù)后患者隨訪中的應用價值，為患者的預后打下良好的基礎。本研究選取大理大學第一附屬醫(yī)院2020年3月—2021年3月收治的78例肝癌TACE術(shù)患者作為研究對象，分別比較DWI和DCE-MRI的應用效果，取得了一定的研究成果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大理大學第一附屬醫(yī)院2020年3月—2021年3月收治的78例肝癌TACE術(shù)患者作為研究對象，其中男性50例，女性28例；患者年齡52～78歲，平均年齡（62.2±3.9）歲；病灶直徑5～11 cm，平均直徑（7.11±0.92）cm；臨床分期：Child-Pugh A期患者35例，B期患者43例；單發(fā)病灶35例，多發(fā)病灶43例。

納入標準：①78例患者均滿足《中國肝癌一級預防專家共識》中原發(fā)性肝癌的診斷標準[4]；②行TACE術(shù)治療者；③患者意識及依從性良好；④患者對研究知情并簽署同意參與研究書。排除標準：①合并重度肝硬化及肝腹水的患者；②其他臟器功能障礙及全身性感染患者；③預計生存期＜12個月者；④由于其他原因退出研究或必須終止研究的對象。

1.2 方法

DSA檢查：于患者右側(cè)股動脈穿刺置管，選擇5F-RH導管行腹腔干及腸系膜上動脈造影，以明確腫瘤的供血動脈，選擇3F微導管行供血動脈超選擇性插管，以導管頭端進入瘤體，借助微導管注入2%利多卡因5 mL；完成上述操作后，注入1～2 mm的吸收性明膠海綿顆粒，栓塞結(jié)束后再次造影，并對血管閉塞的程度和殘余灶染色情況進行觀察。

DWI掃描：選擇1.5T磁共振掃描儀（美國GE生產(chǎn)，Sigua H De 1.5T掃描儀），以8通道腹部相控陣線圈，注射扎噴酸葡胺為造影劑。平掃T2WI FRFSD序列、T2WI FIESTA序列，由膈頂至兩腎下極進行掃描，選取SE/EPI序列，具體參數(shù)如下：TR 4 000 ms，TE 55 ms，F(xiàn)OV：38 cm×22 cm，層厚/層間距：6 mm/1 mm，矩陣128×128，掃描時間25 s。

DCE-MRI掃描，周靜脈注射15 mL扎噴酸葡胺為造影劑，然后注入15 mL 0.9%氯化鈉溶液，分別對平掃圖像、動脈期圖像、門靜脈期圖像和延遲期圖像進行采集和圖像分析。

1.3 觀察指標

以DSA檢查結(jié)果為金標準，比較兩種方法的檢出結(jié)果，DSA結(jié)果由至少兩名?？漆t(yī)師進行閱片，兩名醫(yī)師閱片結(jié)果出現(xiàn)異議時，須通過討論達成一致。比較DWI和DCE-MRI的病灶檢出率、活性病灶檢出率，活性病灶即腫瘤存活的表現(xiàn)為MRI下存在早期強化，DSA則為病灶周圍存在腫瘤染色和腫瘤血管，碘油注入后可見碘油沉積；比較DWI和DCE-MRI的診斷準確率、靈敏度、特異度、漏診率和誤診率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法病灶及活性病灶的檢出率對比

DSA檢出活性病灶126個，其中＞3 cm的病灶合計57個，＜3 cm的合計69個。DWI和DEC-MRI檢出病灶數(shù)126個，活性病灶檢出數(shù)分別為106個、104個，活性病灶檢出率分別為84.13%和82.54%，兩種方法的活性病灶檢出率均低于DSA，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩種方法病灶及活性病灶的檢出率對比

2.2 DWI和DEC-MRI的診斷效能對比

DWI和DEC-MRI檢查肝癌的準確率、靈敏度、特異度、漏診率和誤診率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2～表4。

表2 DWI檢查結(jié)果 單位：個

表3 DCE-MRI檢查結(jié)果 單位：個

表4 兩種方法的診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

現(xiàn)階段在中晚期肝癌尚無特異性治療方案，從臨床來看，通過介入術(shù)能夠有效延長肝癌患者的生存期并有效改善患者的生存質(zhì)量。但從臨床應用的情況來看，肝癌本身具有病情進展快等特性，肝癌患者又以中老年人居多，身體的自我修復能力較差，再加上各種基礎性疾病的影響，患者在術(shù)后恢復階段的整體健康狀況依舊不理想，同時介入術(shù)本身很難完全根治壞死腫瘤，因此術(shù)后定期隨訪了解患者的病灶情況，進而有針對性地給予干預治療，對于患者中遠期預后有著不可替代的臨床意義。文獻資料顯示[5]：反復TACE雖然能夠解決病灶殘留的情況，但會對患者的肝臟造成不同程度的傷害。

DSA能夠客觀地顯示腫瘤的血供及側(cè)支循環(huán)狀況，在肝癌復發(fā)風險的評估中具有良好的效果。但考慮到方法本身會對患者造成傷害，考慮到肝癌TACE術(shù)后患者的整體身體狀況較差，隨訪的應用價值也會受到相應的限制。CT是長期以來使用率最高的一種影像學手段，具有經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢，同時CT高密度碘油沉淀區(qū)能夠比較直觀的顯現(xiàn)腫瘤的壞死情況[6]。但隨著臨床研究的深入，沉積碘油有掩蓋殘留腫瘤的可能，診斷的準確率會受到較大的影響[7]。MRI具有組織分辨率高、多方位成像的優(yōu)勢，同時掃描不受碘油沉積的影響，除去使用成本較高外，相對于CT檢測價值更加明顯[8]。

本次研究重點研究了DWI及DCE-MRI的應用價值，從最終結(jié)果的分析來看，兩種方法病灶及活性病灶檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩種方法的診斷準確率、靈敏度、特異度、漏診率和誤診率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明兩種方法在肝癌TACE術(shù)后患者隨訪中均能取得良好的應用價值。DWI借助擴散敏感梯度場前后組織信號的強度變化檢測組織水分子的擴散狀態(tài)，進而客觀反映組織的微觀結(jié)構(gòu)。TACE術(shù)后患者細胞中的水分子含量和密度均會發(fā)生變化，腫瘤細胞膜完好的存活區(qū)域，水分子的擴散會受到明顯的限制，ADC值相對較低。因此，通過ADC值的變化能夠?qū)δ[瘤組織的水分子擴散情況進行判斷[9-10]。DWI是目前評價TACE術(shù)后腫瘤進展狀況的有效方法，ADC值、D+值DWI圖像，可有效區(qū)分殘余腫瘤和壞死組織，進而達到評價患者預后的作用。但從應用來看，相對于DCE-MRI而言，DWI的圖像分辨率相對較低，在小病灶的檢出中有一定的困難，同時，主觀選擇區(qū)域檢測ADC值有出現(xiàn)誤差的風險。DCE-MRI是通過三維擾相快速梯度回波序列采集靜脈注入造影劑前后的圖像，通過對選定層面連續(xù)多次T1加權(quán)成像獲得每一像素點的時間-信號強度曲線，最終獲得半定量和定量參數(shù)，并以此為基礎反映病灶的生理特性，相對于DWI其優(yōu)勢在于能夠反映組織的血流灌注和毛細血管滲透性[11]。但是該方法會受到對象呼吸的影響，同時數(shù)據(jù)分析模型的選擇，也有可能影響最終的結(jié)果[12]。

結(jié)合已有的文獻資料來看，可總結(jié)出以下幾點：①DWI的圖像特點和價值，DWI作為一種磁共振功能學的評價方式，通過細胞水分子擴散的頻率來實現(xiàn)其臨床價值。一般情況下細胞間隙正常，水分子擴散的速率趨于穩(wěn)定，當人體處于某種病理狀態(tài)下時，細胞間隙會發(fā)生一定的變化，相應的水分子擴散也會出現(xiàn)異常改變[13]；DWI在顯示組織細胞結(jié)合細胞膜完整性方面具有顯著的價值，并且能夠在ADC圖上對表現(xiàn)彌散系數(shù)進行測量，對經(jīng)過治療的病灶能夠提供更為全面的診斷信息。但在分化良好的肝癌患者中DWI出現(xiàn)假陽性的可能性比較高，因此在肝癌患者的預后評價中，通常需要聯(lián)合動態(tài)增強和減影等方法進行綜合評價，以保證準確性[14]。②DWI-MRI的分辨率相對較低，主要是受到快速成像技術(shù)、梯度系統(tǒng)和硬件水平的影響。另一方面，由于肝癌屬富血供腫瘤，多動脈期掃描特別是動脈晚期的捕捉能夠提升復發(fā)和殘留腫瘤檢測的準確性，但受到分辨率較低的影響，在具體操作過程中很難實現(xiàn)多動脈的掃描[15]。

綜上所述，DWI和DCEI-MRI在肝癌TACE術(shù)后的隨訪檢測中均能取得良好的效果，但兩種方法均存在一定的局限性，但隨著軟件和成像序列技術(shù)的發(fā)展，兩種方法在肝癌中的應用擁有廣闊的前景，就目前來看將兩種方法聯(lián)合應用能夠?qū)㈦S訪檢測的效果最大化。