羅 金，盧 波

（洪湖市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，湖北 荊州 433200）

痔瘡是指肛門處曲張的靜脈團(tuán)形成的腫塊，是肛腸科的常見疾病，其與便秘、大便時(shí)間過長(zhǎng)，或妊娠時(shí)腹壓過高等有關(guān)，混合痔是指患者既有內(nèi)痔，又有外痔[1]。臨床治療混合痔常用的手術(shù)方法為外剝內(nèi)扎術(shù)，可以徹底清除外痔組織并結(jié)扎內(nèi)痔使其脫落，治療比較徹底，但此手術(shù)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面較大，肛門部位疼痛明顯，傷口愈合較慢，因此給患者帶來較大痛苦；并且由于術(shù)后患者需要排便，創(chuàng)面容易水腫，可發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致分泌物較多，會(huì)使肛門出現(xiàn)脹痛不適癥狀[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可以利用吻合器對(duì)痔黏膜進(jìn)行切除和結(jié)扎，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，可以將脫出肛門的痔瘡拉回原位的同時(shí)截?cái)嘌?，不?huì)損傷肛周皮膚，患者術(shù)后無明顯疼痛[3]。因此本研究旨在進(jìn)一步探討吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)對(duì)混合痔患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)、肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2022年3月洪湖市中醫(yī)醫(yī)院收治的111例混合痔患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（55例）、觀察組（56例）。對(duì)照組患者中男性27例，女性28例；年齡24～67歲，平均（37.39±5.29）歲；病程3～6年，平均（5.21±0.12）年。觀察組患者中男性28例，女性28例；年齡24～66歲，平均（37.49±5.34）歲；病程3～6年，平均（5.22±0.14）年。兩組患者年齡、病程等基礎(chǔ)資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可以進(jìn)行后續(xù)比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代肛腸病診斷與治療》[4]中混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有肛門疼痛、肛門部位腫物脫出、反復(fù)大便出血等癥狀者；經(jīng)藥物治療無效者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛周皮贅、肛瘺等其他肛門疾病者；合并糖尿病、血液系統(tǒng)性疾病、肺部疾病者；凝血功能障礙者；妊娠期婦女等。本研究經(jīng)過洪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者均于術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，并清潔灌腸2次。對(duì)照組患者采取外剝內(nèi)扎術(shù)治療，行骶管麻醉，麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，觀察患者混合痔的外觀，設(shè)計(jì)切除方案，記錄需保留的皮橋數(shù)目和所處的位置，向外牽拉外痔，對(duì)混合痔的每個(gè)位點(diǎn)作菱形切口，鈍性分離痔靜脈叢，將外痔的部分痔核剝離至齒狀線處，將局部?jī)?nèi)痔結(jié)扎。結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)，可以先結(jié)扎較大的內(nèi)痔，再根據(jù)皮橋與黏膜橋的具體狀況，結(jié)扎較小的內(nèi)痔，同時(shí)應(yīng)當(dāng)確保各個(gè)結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面上。檢查創(chuàng)面出血情況，必要時(shí)縫合創(chuàng)面。

觀察組患者行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)進(jìn)行治療，行骶管麻醉，麻醉滿意后，取膀胱截石位，屈曲右腿，伸直左腿，常規(guī)消毒鋪巾，之后用手指或特制環(huán)形肛管擴(kuò)張器進(jìn)行常規(guī)擴(kuò)肛，使用3把無創(chuàng)傷鉗分別在母痔區(qū)（截石位肛門3：00、7：00、11：00部位）鉗夾肛緣處皮膚，避免夾住痔塊，以免引起出血，使內(nèi)痔塊輕度外翻。將擴(kuò)張器及其配套內(nèi)芯一起插入肛內(nèi)，移除擴(kuò)張器內(nèi)芯，于肛緣1：00、4：00、7：00、11：00位各縫1針，固定擴(kuò)張器，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，依據(jù)患者脫垂程度在齒狀線上方1.5～ 2 cm處縫合一周做“荷包”，將一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器（蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162021470，型號(hào)：SBZ34）擴(kuò)張到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將頭端插入至“荷包”縫合線上端，注意收緊縫線拉緊并打結(jié)。用配套的持線器經(jīng)吻合器的側(cè)孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié)扎線，將被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下層組織拉入吻合器中心桿，收緊吻合器，保持處于關(guān)閉狀態(tài)約50 s。將吻合器完全松開輕輕撥出，仔細(xì)檢查吻合口部位是否有出血，若有出血，及時(shí)行“8”字結(jié)縫扎以徹底止血，撤出肛管擴(kuò)張器。兩組患者術(shù)畢均將肛門排氣管塞入肛內(nèi)，紗布加壓包扎。術(shù)后禁食6 h，術(shù)后1 d將排氣管拔除，術(shù)后兩組患者均觀察1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面水腫時(shí)間。②疼痛應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速 3 000 r/min，時(shí)間10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）水平，采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。③肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月使用消化道動(dòng)力檢測(cè)儀（合肥凱利光電科技有限公司，型號(hào)：XDJ-S8）檢測(cè)患者肛管最大收縮壓（MSP）、直腸肛管抑制反射閾值（AIRT）、肛管靜息壓（ARP）水平。④并發(fā)癥。觀察患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、水腫、吻合口感染、疼痛、肛門狹窄、出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、水腫時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院天數(shù)(d) 疼痛持續(xù)時(shí)間(d)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)創(chuàng)面水腫時(shí)間(d)對(duì)照組 55 35.35±4.56 42.28±4.11 9.27±1.39 7.23±0.96 15.22±1.60 6.12±0.84觀察組 56 18.42±3.43 17.76±3.64 4.95±0.76 3.81±0.55 5.17±0.81 2.89±0.43 t值 22.131 33.289 20.365 23.081 41.861 25.567 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清NPY、PGE2、COR、ACTH水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NPY：神經(jīng)肽Y；PGE2：前列腺素E2；COR：皮質(zhì)醇；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素。

組別 例數(shù) NPY(μg/L) PGE2(μg/L) COR(ng/mL) ACTH(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 55 135.87±18.25 252.48±34.23*78.36±8.35 174.68±20.55*136.57±15.26 432.56±53.28*36.85±4.84 95.44±8.52*觀察組 56 137.74±16.12 185.25±23.12*78.23±8.42 134.41±15.82*138.23±14.29 311.37±42.24*36.72±4.61 76.83±7.56*t值 0.572 12.146 0.082 11.581 0.592 13.292 0.145 12.178 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者M(jìn)SP、ARP水平均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，但觀察組高于對(duì)照組；AIRT水平均上升，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。MSP：肛管最大收縮壓；AIRT：直腸肛管抑制反射閾值；ARP：肛管靜息壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) MSP(mmHg) ARP(mmHg) AIRT(mL)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 55 142.85±15.47 106.62±10.14* 48.75±5.62 38.68±4.21* 20.86±3.32 38.47±4.28*觀察組 56 143.92±18.34 131.15±12.28* 48.63±5.47 43.45±5.82* 20.68±3.63 29.24±4.35*t值 0.332 11.465 0.114 4.940 0.272 11.266 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

外剝內(nèi)扎術(shù)是目前臨床上常見的治療混合痔的方法，可徹底切除痔瘡，有效控制患者病情，但創(chuàng)傷較大，易影響痔瘡周圍血供，導(dǎo)致軟組織受到損傷，阻礙痔瘡區(qū)域的血液循環(huán)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，影響病情的恢復(fù)，并且術(shù)后每日均需換藥、熏洗，排便時(shí)傷口劇痛，因此會(huì)對(duì)患者造成較大影響[5]。

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)可以利用圓形吻合器從肛門直接插入直腸，環(huán)形將直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織切除，并且在切除的同時(shí)可以使脫垂的肛墊上提，將肛墊的正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，從而達(dá)到根治的目的[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床癥狀改善時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療混合痔患者可有效縮短患者臨床癥狀改善時(shí)間，創(chuàng)傷較小，且安全性高。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，NPY與ACTH廣泛存在于中樞神經(jīng)中，參與維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且ACTH升高可以促進(jìn)COR分泌增多，使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)患者受到疼痛刺激時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重；當(dāng)機(jī)體受到損傷時(shí)，炎癥因子會(huì)隨著痛覺的產(chǎn)生在周圍損傷組織中升高，并刺激前列腺素的釋放；PGE2的水平升高會(huì)直接引起疼痛或提高機(jī)體對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性，降低神經(jīng)痛閥值[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 d的血清NPY、PGE2、COR、ACTH水平均低于對(duì)照組，表明吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療混合痔患者所引起的應(yīng)激反應(yīng)較輕，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)所選取的操作部位主要為直腸無痛區(qū)，借助手術(shù)器械將脫垂肛墊復(fù)原，并切斷痔瘡區(qū)域的血流，達(dá)到治療目的；此外，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)術(shù)中切除及吻合操作均為一次性完成，且術(shù)中不直接作用于病灶，創(chuàng)面較小，對(duì)患者機(jī)體影響 較輕[8]。

肛腸動(dòng)力學(xué)的改變會(huì)影響患者的排便功能，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，MSP、AIRT、ARP可以反映肛管壓力與肛管直腸壓水平，是臨床常用的檢測(cè)患者肛腸功能的指標(biāo)[9]。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)的原理為環(huán)形切除痔核上方的黏膜，同時(shí)將遠(yuǎn)近兩端直腸黏膜吻合，可以將脫垂的肛墊組織上提；此外，術(shù)中切除黏膜將脫出的痔瘡拉回原位后，可以同時(shí)截?cái)嘞蛑摊徧峁┭旱难?，過分增生的肛墊部分會(huì)因缺少血供而萎縮，此過程不會(huì)對(duì)肛周皮膚造成損傷，對(duì)患者肛腸功能影響較小，患者短期內(nèi)即可恢復(fù)正常生活[10]；另外，術(shù)中無需切除肛墊，可以保證肛門處解剖功能的完整性，最大程度地保留患者生理功能，因此排便時(shí)對(duì)肛門的刺激會(huì)相應(yīng)減輕，有利于腸胃功能的快速恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月MSP、ARP降低幅度及AIRT升高幅度小于對(duì)照組，表明吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療混合痔患者對(duì)其肛腸功能的影響較小，有利于患者的恢復(fù)。相較于外剝內(nèi)扎術(shù)，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)可以保留肛門括約肌的完整性，直腸抑制反射功能恢復(fù)情況更好，因此可促進(jìn)肛腸功能的快速恢復(fù)[12]。

綜上，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)可以減輕混合痔患者的手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的肛腸功能影響較小，且安全性較高，建議臨床推廣。