國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì) 國(guó)家中醫(yī)藥管理局

我國(guó)是糖尿病患者數(shù)最多的國(guó)家，我國(guó)成人糖尿病的患病率為11.9%，患者總數(shù)約有1.25 億，約占全球糖尿病患者的27%。近年來(lái)我國(guó)成人糖尿病患病率顯著上升且發(fā)病日趨年輕化，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，但農(nóng)村人群患病率增長(zhǎng)快速。糖尿病主要危害是微血管和大血管并發(fā)癥，心血管疾病已成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡、致殘的主要原因。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和高凝狀態(tài)等多種危險(xiǎn)因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、致殘率和病死率。本方案的制定對(duì)推動(dòng)落實(shí)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，降低國(guó)家和患者的疾病負(fù)擔(dān)有著積極作用。

1 縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

1.1 村衛(wèi)生室 承擔(dān)糖尿病一級(jí)預(yù)防（即在一般人群中開(kāi)展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2 型糖尿病的發(fā)生）及二級(jí)預(yù)防（即在高危、糖尿病前期人群中開(kāi)展健康干預(yù)，指導(dǎo)其進(jìn)行自我管理，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；對(duì)已診斷的糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生）的責(zé)任，負(fù)責(zé)糖尿病高危人群篩查，并負(fù)責(zé)患者定期隨訪工作；有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。

1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 負(fù)責(zé)所轄區(qū)域糖尿病篩查，開(kāi)展糖尿病患者（含部分并發(fā)癥）的診斷及基本治療。對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期及治療后病情穩(wěn)定患者進(jìn)行隨訪評(píng)估。實(shí)施糖尿病患者年度體檢，并發(fā)癥篩查。對(duì)糖尿病診斷困難、并發(fā)癥嚴(yán)重、治療困難者，以及基層醫(yī)師判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病，上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院。接收由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的診斷和治療方案明確且病情穩(wěn)定的糖尿病患者，提供繼續(xù)治療和護(hù)理服務(wù)。負(fù)責(zé)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育培訓(xùn)。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。

1.3 縣級(jí)醫(yī)院 對(duì)疑似糖尿病急危重癥患者進(jìn)行評(píng)估、診斷及治療。對(duì)需明確診斷和分型者、治療困難及并發(fā)癥嚴(yán)重患者，診斷明確并確定治療方案。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的治療方案。實(shí)施糖尿病患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查。接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定的糖尿病患者，對(duì)超出自身診療服務(wù)能力的患者需上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理質(zhì)量控制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；建立糖尿病健康教育分級(jí)培訓(xùn)體系。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。

2 雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

2.1 村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn) ①通過(guò)初步篩查，判定為糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明確診斷者。②糖尿病患者發(fā)現(xiàn)血糖明顯異常或控制不佳，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。③疑似糖尿病急危癥?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)障礙，呼氣有爛蘋果味，深大呼吸、皮膚潮紅或發(fā)熱，心慌、出汗，食欲減退、惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛等糖尿病疑似急危癥?？崭寡牵╢asting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥16.7 mmol/L，應(yīng)高度懷疑高血糖危象；隨機(jī)血糖＜3.0 mmol/L，應(yīng)考慮有嚴(yán)重的、需要關(guān)注的顯著低血糖；以上任一情況應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行轉(zhuǎn)診前處理。④糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害者。急性心腦血管?。惶悄虿∧I病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑病變導(dǎo)致的視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的缺血性癥狀；糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)受損及靶器官損害；糖尿病足。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 并發(fā)癥嚴(yán)重者，主要指急性和慢性并發(fā)癥需要緊急處理患者。①糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴意識(shí)障礙者[糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒]。②糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案的制訂和療效評(píng)估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理有困難者。③糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的缺血性癥狀、糖尿病足等）。④糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等。

2.2.2 需要明確診斷和分型者。①初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。②治療過(guò)程中，需要再次分型診斷者。③兒童和年輕（年齡＜25 歲）糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病時(shí)。④妊娠和哺乳期血糖異常者。

2.2.3 治療困難者。①血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療（3～6 個(gè)月）不達(dá)標(biāo)者或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)難以處理者。②反復(fù)發(fā)生低血糖者。③血糖波動(dòng)大，基層處理困難或需要制訂胰島素強(qiáng)化治療方案者。

2.2.4 其他。①診斷明確、病情平穩(wěn)的糖尿病患者，應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估。②基層醫(yī)師判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的任何情況或疾病。

2.2.5 對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的糖尿病患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供糖尿病中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。②中醫(yī)藥治療效果不佳者。

2.3 縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn) ①已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。②糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進(jìn)行方案調(diào)整。③糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。④診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者（且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能提供糖尿病中醫(yī)后續(xù)治療服務(wù)時(shí)）。⑤醫(yī)患雙方均同意轉(zhuǎn)診的其他情況。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn) ①已明確診斷和確定治療方案且病情穩(wěn)定。②糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進(jìn)行方案調(diào)整。③經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制較好，需進(jìn)行定期隨訪、健康管理。

3 患者篩查、診斷與評(píng)估

3.1 篩查 糖尿病篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?！吨袊?guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》建議在一般人群使用糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（見(jiàn)表1）評(píng)估糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

表1 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表/分

對(duì)于成年人的2 型糖尿病高危人群，宜及早開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查。在成年人（年齡＞18 歲）中，具有下列任意1 個(gè)及以上糖尿病危險(xiǎn)因素者為成年人2型糖尿病高危人群：①年齡≥40 歲；②糖尿病前期史；③BMI≥24 kg/m2和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；④缺乏體力活動(dòng)者；⑤一級(jí)親屬中有糖尿病家族史；⑥女性有巨大兒分娩史或妊娠期糖尿病病史；⑦高血壓或正在接受降壓治療；⑧血脂異常，HDL-C≤0.91 mmol/L（≤35 mg/dl）和（或）TG≥2.22 mmol/L（≥200 mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療；⑨動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史；⑩有類固醇藥物使用病史；?有多囊卵巢綜合征病史的女性；?長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療；?伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）；?中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分≥25 分。

對(duì)于成年人的2 型糖尿病高危人群，宜及早開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。對(duì)篩查出的糖尿病前期人群，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。有條件可以開(kāi)展糖尿病前期人群管理?？崭寡呛Y查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）檢測(cè)靜脈空腹血糖和糖負(fù)荷后2 h血糖。

考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查的可操作性，可采用以空腹毛細(xì)血管血糖為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對(duì)象先進(jìn)行空腹毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；空腹毛細(xì)血管血糖＜5.6 mmol/L 為初篩陰性；≥5.6 mmol/L 為初篩陽(yáng)性，其中≥5.6 mmol/L 且＜8.0 mmol/L 者進(jìn)一步行OGTT 試驗(yàn)，≥8.0 mmol/L者僅檢測(cè)空腹靜脈血糖。注意識(shí)別疑似糖尿病急危癥患者。

3.2 診斷與評(píng)估 目前我國(guó)糖尿病的診斷采用2011 年世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血糖值僅作為參考?？崭寡獫{葡萄糖或75 g OGTT 2 h 血漿葡萄糖（2 hPG）值可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時(shí)檢查FPG及2 hPG。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病典型癥狀（多飲、多尿、多食及不明原因的體重下降）加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L 或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L 或加上糖負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。無(wú)典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，若無(wú)明確糖尿病病史，不可根據(jù)此時(shí)的血糖水平診斷糖尿?。豁氃趹?yīng)激因素消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法（溯源到IFCC 和/或NGSP 的檢測(cè)儀器及其配套試劑），且有嚴(yán)格質(zhì)量控制獲得IFCC 和（或）NGSP 溯源認(rèn)證或參加全國(guó)糖化血紅蛋白正確度驗(yàn)證計(jì)劃或中國(guó)糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃成績(jī)合格且室內(nèi)質(zhì)控CV＜2%（NGSP 單位）、CV＜3%（IFCC 單位）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）≥6.5%（NGSP 單位）[48 mmol/mol（IFCC單位）]作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

我國(guó)目前采用1999 年WHO 糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4 大類，即1 型糖尿?。ǚ置庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性）、2 型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。

經(jīng)培訓(xùn)考核合格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師及縣級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師具備糖尿病的診斷資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者檢驗(yàn)結(jié)果做出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院。根據(jù)2020 年制定的《2 型糖尿病分級(jí)診療與質(zhì)量管理專家共識(shí)》對(duì)確診糖尿病的患者需進(jìn)行全面的初次評(píng)估，以掌握患者有無(wú)合并癥、慢性并發(fā)癥和靶器官損傷。

3.2.1 病史采集 ①年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥、DKA）。②飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況。③是否接受過(guò)糖尿病教育。④復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c 記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運(yùn)動(dòng)的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測(cè)的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況。⑤DKA 發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因。⑥低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因。⑦糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史。微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變（感覺(jué)性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）。大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈病變。合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥。其他：家族史、吸煙飲酒史、心理問(wèn)題、口腔疾病等。

3.2.2 體格檢查 ①身高、體重、BMI、腰圍、臀圍。②血壓、心率、心電圖。③視力、眼底檢查。④甲狀腺觸診。⑤皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）。⑥詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)和單尼龍絲觸覺(jué)）。

3.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血糖[包括空腹和餐后2 h（或OGTT2 h）血糖]。②HbA1c：如果沒(méi)有3 個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需要測(cè)定。③在1 年之內(nèi)沒(méi)有如下結(jié)果，需要測(cè)定：血脂譜，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；肝功能；尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值；血清肌酐和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；1 型糖尿病、血脂異常癥和年齡＞50 歲的婦女需測(cè)定血清TSH。

3.2.4 糖尿病慢性并發(fā)癥評(píng)估 ①糖尿病腎?。好磕隀z測(cè)尿常規(guī)2 次，檢測(cè)尿白蛋白/尿肌酐或尿微量白蛋白排泄率、血肌酐/尿素氮每年至少一次。②糖尿病神經(jīng)病變：評(píng)估患者神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，五項(xiàng)體征檢查評(píng)估神經(jīng)功能，每年一次，必要時(shí)上轉(zhuǎn)可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查等檢查。③糖尿病視網(wǎng)膜病變：檢查視力和視野，散瞳后眼底篩查，無(wú)視網(wǎng)膜病變的患者每年進(jìn)行一次檢查，有視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)上轉(zhuǎn)進(jìn)一步評(píng)估，條件允許使用免散瞳眼底照相儀或遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)。④糖尿病下肢血管病變（lower extremity arterial disease，LEAD）：對(duì)于50 歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD的篩查。伴有LEAD發(fā)病危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。篩查方法包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件可開(kāi)展踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）的檢查，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院完成血管評(píng)估。

3.2.5 糖尿病的中醫(yī)診斷 糖尿病的中醫(yī)診斷遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011 年制定的《糖尿病中醫(yī)防治指南》和2019 年制定的《中醫(yī)糖尿病臨床診療指南》進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。

4 患者治療

4.1 穩(wěn)定期治療

4.1.1 治療目標(biāo) 根據(jù)《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》確定具體治療目標(biāo)。糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。

4.1.2 健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制 ①合理膳食。指導(dǎo)管理對(duì)象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。②適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。③戒煙限酒。④保持心理平衡。

4.1.3 中醫(yī)健康管理 ①中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。②生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。③運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：堅(jiān)持做適合自己的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行、動(dòng)中有靜、勞逸結(jié)合，將其納入日常生活的規(guī)劃中。選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式（如太極拳、八段錦等），合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。有并發(fā)癥的患者原則上避免劇烈運(yùn)動(dòng)。④情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂(lè)和娛樂(lè)活動(dòng)等，調(diào)暢情志，愉悅心情。⑤辨證施膳：根據(jù)患者中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，同時(shí)，指導(dǎo)患者控制總熱量的攝入、脂肪攝入和含糖、鹽量高的食物攝入量。

4.1.4 藥物治療 ①如果單純生活方式干預(yù)3 個(gè)月不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療。②降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑。③根據(jù)《2019 年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》和《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）》制定符合基層需求的2 型糖尿病診療路徑。④個(gè)體化治療與合理用藥一致性原則綜合評(píng)估T2DM 患者病情（如病程、年齡、起始HbA1c、預(yù)期壽命、并發(fā)癥等）、藥物效果（作用機(jī)制、劑量、降糖效力和心血管獲益等）、藥物安全（不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、體重增加風(fēng)險(xiǎn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和其他不良反應(yīng)）以及治療成本等。⑤以安全控糖達(dá)標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略不伴確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）及其高危因素（高血壓和血脂紊亂等）的患者，以安全達(dá)標(biāo)為基層糖尿病管理的主要原則。在控制血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的降糖藥物。⑥以ASCVD 獲益為導(dǎo)向的治療策略。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（見(jiàn)表2），T2DM 患者合并確診的ASCVD 或CKD 以及其他高危因素（高血壓和血脂紊亂等）時(shí)，無(wú)論HbA1c 水平如何，均應(yīng)優(yōu)先選擇具有心血管獲益的降糖藥物。⑦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室。a.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：對(duì)確診的2 型糖尿病患者，根據(jù)指南推薦進(jìn)行降糖藥物的選擇；對(duì)1 型糖尿病患者，根據(jù)血糖水平給予相應(yīng)的胰島素治療方案，并對(duì)患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥和心血管風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，有條件的可以制訂或調(diào)整糖尿病治療方案，主動(dòng)予以單藥治療、聯(lián)合治療和基礎(chǔ)胰島素方案，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，并對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的初步評(píng)估。b.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療隨訪評(píng)估后病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室，繼續(xù)行為干預(yù)及藥物治療。村衛(wèi)生室醫(yī)師對(duì)治療后病情穩(wěn)定的糖尿病患者遵從專科醫(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師治療方案以及隨訪調(diào)整劑量，進(jìn)行健康教育及中醫(yī)健康管理。對(duì)于糖尿病高危人群及糖尿病前期人群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。在高危人群中開(kāi)展糖尿病篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)等，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。在一般人群中進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，開(kāi)展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體的糖尿病防治意識(shí)。⑧縣級(jí)醫(yī)院。內(nèi)分泌?？漆t(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師參與糖尿病全程綜合管理，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥和心血管風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療方案，主動(dòng)予以單藥治療、聯(lián)合治療和各種胰島素方案，對(duì)治療困難患者可提供胰島素強(qiáng)化治療方案。

表2 糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)分層簡(jiǎn)易評(píng)估法

4.1.5 中醫(yī)藥治療 根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011 年制定的《糖尿病中醫(yī)防治指南》、2019年制定的《中醫(yī)糖尿病臨床診療指南》根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。

4.1.6 并發(fā)癥和合并癥的識(shí)別和治療 1 型糖尿病起病5 年和2 型糖尿病患者診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行以下糖尿病慢性并發(fā)癥和合并癥的檢查及隨診（見(jiàn)表3），根據(jù)結(jié)果制定生活方式處方、藥物治療方案。

表3 糖尿病患者并發(fā)癥及合并癥的檢查要求

續(xù)表3 糖尿病患者并發(fā)癥及合并癥的檢查要求

4.2 糖尿病急危癥的治療 縣級(jí)醫(yī)院對(duì)糖尿病急危癥患者進(jìn)行治療，治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》。①擬診糖尿病酮癥或酮癥酸中毒者：對(duì)于隨機(jī)血糖≥16.7 mmol/L 者，查尿常規(guī)，尿糖陽(yáng)性、尿酮體陽(yáng)性者，擬診糖尿病酮癥。行血?dú)夥治觯皶r(shí)建立靜脈通道，生理鹽水補(bǔ)液，小劑量靜脈使用胰島素。②擬診糖尿病高血糖高滲狀態(tài)者：對(duì)于隨機(jī)血糖≥33.3 mmol/L 者，查尿常規(guī)，尿糖陽(yáng)性、尿酮體陰性者，擬診糖尿病高血糖高滲狀態(tài)。及時(shí)建立靜脈通道，生理鹽水補(bǔ)液，小劑量靜脈使用胰島素，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療等治療。③疑似嚴(yán)重低血糖的患者：隨機(jī)血糖≤3.0 mmol/L 者，伴有或不伴有意識(shí)障礙，立即靜脈或口服補(bǔ)充葡萄糖或替代物，并在15 min 后再次檢測(cè)血糖進(jìn)行評(píng)估。④中醫(yī)藥治療。

5 患者管理

5.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行分類管理，不同類型患者進(jìn)行分類干預(yù)。

5.1.1 糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。

5.1.2 根據(jù)不同類型患者的分類干預(yù) ①縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)確診、制定治療方案，血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者不建議換藥，如控制不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)其他問(wèn)題需要換藥者建議咨詢上級(jí)醫(yī)師，每2 周復(fù)查一次調(diào)整藥物（可以通過(guò)遠(yuǎn)程），監(jiān)測(cè)血糖，直至病情穩(wěn)定。達(dá)標(biāo)之后可轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室。②下級(jí)轉(zhuǎn)診來(lái)的糖尿病患者，應(yīng)全面評(píng)估患者情況，符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者立即轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；不符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，建議根據(jù)相關(guān)指南調(diào)整藥物治療方案，病情穩(wěn)定血糖控制達(dá)標(biāo)者可轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診，診斷治療有困難者繼續(xù)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。③各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

5.1.3 糖尿病分類管理方式與內(nèi)容 根據(jù)實(shí)際情況采取門診就診隨訪、村醫(yī)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪，有條件者使用APP 進(jìn)行隨訪。隨訪的內(nèi)容和頻次見(jiàn)表4。

表4 2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次

5.1.4 糖尿病專病檔案管理 糖尿病患者由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立健康檔案和專病檔案，及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移；縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)建檔患者進(jìn)行病情評(píng)估和治療方案調(diào)整。

5.1.5 對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及村衛(wèi)生室的培訓(xùn)及質(zhì)量控制應(yīng)根據(jù)《糖尿病健康教育管理單位認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2014-2015年修訂版）》建立分級(jí)培訓(xùn)的體系和認(rèn)證體系。

5.1.6 充分發(fā)揮信息化支撐作用 加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級(jí)診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設(shè)計(jì)規(guī)范，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。

5.2 患者自我管理 鼓勵(lì)成立由15～20 例糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開(kāi)展包括糖尿病防治知識(shí)講座、技能培訓(xùn)、同伴支持等活動(dòng)，通過(guò)多種手段與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)。了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)，加深對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)。參加健康教育，提高防治知識(shí)知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預(yù)行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預(yù)行為知曉率。