王金利 易長賢

患者女性，25歲。主因“雙眼脹痛、視力下降伴頭痛2個月”于2021年2月19日入院。患者2個月前無誘因突然出現(xiàn)雙眼脹痛、視力下降伴頭痛、眼紅、畏光、鼻根部酸脹、惡心、嘔吐，無聽力下降，無口腔及生殖器潰瘍，無關(guān)節(jié)腫脹，1年前腰背部出現(xiàn)白斑及明顯脫發(fā)，但沒有白發(fā)，沒有頭皮疼痛，脫發(fā)僅以枕部明顯。遂就診于上海某三甲專科醫(yī)院，診斷為“雙眼葡萄膜炎、雙眼青光眼睫狀體炎綜合征”，給予“甘露醇注射液”250 ml靜點，局部降眼壓滴眼液點眼治療，用藥后癥狀無緩解，先后多次行雙眼虹膜激光造孔，但由于炎癥反復(fù)，虹膜激光造孔曾經(jīng)反復(fù)閉合。眼前段炎癥和眼壓也反復(fù)波動，最終眼壓持續(xù)維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。追問病史患者于2020年12月28日開始不規(guī)則口服激素10～40 mg/d。

入院眼科檢查:右眼視力指數(shù)/10 cm，左眼0.02；右眼眼壓45 mmHg，左眼11 mmHg。右眼結(jié)膜充血(++)，角膜水腫、霧狀混濁、上皮粗糙、內(nèi)表面見色素性KP，前房深度正常、房閃(++)、細胞(+)，虹膜萎縮，約8點位可見通暢激光孔，瞳孔360°后粘連，呈不規(guī)則形，直徑約3 mm×3.5 mm，對光反射消失，瞳孔區(qū)見陳舊性纖維素性滲出膜，晶狀體混濁，激光孔處可見晚霞樣眼底。其余眼底窺不進，左眼結(jié)膜充血(+)；角膜透明、內(nèi)皮見色素性KP；前房深度正常、房閃(+)、細胞(+)，虹膜萎縮，約2點、4點、8點位可見通暢激光孔，虹膜360°后粘連于晶狀體前表面，瞳孔不規(guī)則形，直徑約3 mm×3.5 mm，對光反射消失，瞳孔區(qū)見陳舊性纖維素性滲出膜，晶狀體混濁，C2N1P3；激光孔處見晚霞樣眼底(見圖1)。其余眼底窺不進。入院診斷：(1)雙眼繼發(fā)性青光眼,(2)雙眼葡萄膜大腦炎(vogt-koyanagi-harada,VKH),(3)雙眼瞳孔閉鎖,(4)雙眼并發(fā)性白內(nèi)障。

圖1 右眼角膜霧狀水腫，雙眼虹膜水腫，紋理消失，部分虹膜萎縮，虹膜色素脫失，瞳孔緣360°后粘連，瞳孔膜閉，雙眼虹膜可見多個激光虹膜造孔，晶狀體混濁，后囊下混濁，眼底僅見紅色反光

治療入院后積極控制抗炎治療，為盡快手術(shù)控制青光眼，給予口服“醋酸潑尼松片”50 mg，1次/d、“甲氨蝶呤片”6片，1次/周。兩周后炎癥一定程度改善，于2021年2月24日及3月2號在局麻下分別行左眼和右眼小梁切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素并行瞳孔區(qū)陳舊性滲出膜剝除術(shù)?？紤]到該患者病情遷延反復(fù)，輾轉(zhuǎn)多地，面臨極高的雙目失明的現(xiàn)實風險，希望盡快可能尋找病因，反復(fù)和患者溝通，取得患者同意和支持，術(shù)中取前房水送檢；北京智德醫(yī)學檢驗所檢測報告顯示：房水E-B病毒檢測陽性。EBV1.07E+03↑拷貝/ml<5E+02。

術(shù)后兩個月，由于長期慢性，未能完全控制的炎癥，即使在比較激進的抗炎治療，濾過泡按摩，降眼壓藥物的情況下，雙眼濾過瓣仍然不同程度再次關(guān)閉，右眼眼壓控制仍不理想，左眼局部降眼壓藥物治療眼壓控制可接受范圍，綜合考慮之后，再次于2021年5月22日在局麻下行右眼青光眼閥植入手術(shù)。術(shù)后通過一系列積極的抗炎處理，眼壓和炎癥最終得到較好的控制。并于術(shù)后兩周出院。

術(shù)后出院記錄：右眼視力0.04，左眼0.04，眼壓：右眼眼壓16.0 mmHg，左眼13.0 mmHg。右眼結(jié)膜充血(++)，上方可見扁平濾過泡，切口閉合良好，縫線固定在位；角膜透明；前房深度正常、房閃(+)、細胞(±)、顳上方可見青光眼閥引流管；虹膜部分萎縮、上方可見通暢周切口、約8點位可見通暢激光孔；瞳孔不圓，直徑約4 mm×5 mm，對光反射消失；晶狀體混濁，C2N1P3；眼底：嚴重的晚霞狀眼底，雙眼對稱性，周邊視網(wǎng)膜大量黃白色不規(guī)則斑點，視盤典型的青光眼視神經(jīng)萎縮C/D 0.9～1.0，視杯凹陷深(見圖2)。我們計劃待患者眼壓，炎癥比較穩(wěn)定恢復(fù)之后再行白內(nèi)障手術(shù)，預(yù)計還有一定的視力提高可能。出院診斷：(1)雙眼E-B病毒相關(guān)性葡萄膜炎；(2)雙眼繼發(fā)性青光眼；(3)雙眼青光眼濾過術(shù)后；(4)雙眼并發(fā)性白內(nèi)障。

討論本病例的診斷和治療過程漫長而曲折，可以從中發(fā)現(xiàn)一些臨床上認識的進步，和治療過程的經(jīng)驗教訓，尤其是EB病毒相關(guān)性葡萄膜炎臨床罕見，報道較少。為此我們給予總結(jié)報道以供同道參考。

患者有雙眼慢性長期的全葡萄膜炎。尤其是典型的晚霞狀眼底。診斷VKH幾乎是一個顯而易見的考慮。但患者的臨床表現(xiàn)又有一些與VKH不盡相同的地方，尤其是前房水檢測EB病毒陽性之后，更深入仔細的分析發(fā)現(xiàn)，本病例和典型的VKH 有不少值得我們注意的不同特點，比如患者似乎前節(jié)葡萄膜炎尤為突出，虹膜粘連嚴重，不僅瞳孔緣360度后粘連，而且虹膜中部實際也發(fā)生了粘連，瞳孔膜閉，而大多數(shù)VKH患者是以后段炎癥為主，或者說前段的葡萄膜炎很少發(fā)展到如此嚴重。直到手術(shù)去除瞳孔滲出膜，分離虹膜晶狀體粘連之后眼底檢查才成為可能，雖然由于晶狀體混濁眼底清晰度有限，但是典型的晚霞樣眼底以及大量的黃色不規(guī)則Dalen-Fuch結(jié)節(jié)可以明確記錄，我們沒有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的或者既往明確的多灶性滲出性視網(wǎng)膜脫離改變，也無法確定患者在整個過程中是否曾經(jīng)發(fā)生過VKH的典型視網(wǎng)膜脫離過程。我們知道VKH 在慢性的炎癥過程中可以造成不同程度的視神經(jīng)萎縮，但就該患者而言，長時間的高眼壓，明確的房角關(guān)閉，以及接近1.0的杯盤比，深視杯，使我們有理由相信這是一個主要由于青光眼引起的視神經(jīng)萎縮而不是VKH炎癥所致。另外患者在明確的葡萄膜炎診斷之后大概不到一個月出現(xiàn)如此嚴重的晚霞改變，似乎有些不符合典型VKH，因為晚霞狀眼底一般出現(xiàn)在VKH的晚期。如此快速形成的嚴重晚霞狀眼底更加符合EB病毒相關(guān)性葡萄膜炎的臨床特征[1]。另外本例患者，幾乎缺乏所有典型 VKH的全身臨床表現(xiàn)。比如白發(fā)，皮膚白斑，頭皮疼痛，腦膜刺激癥狀，因此我們認為根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)和前房水EB病毒核酸檢測陽性結(jié)果，更符合EB病毒相關(guān)性全葡萄膜炎，值得引起重視。

當然我們也應(yīng)該意識到盡管有多篇報道將EB病毒相關(guān)葡萄膜炎作為一個單獨的疾病討論和報道[2-4]。并且討論了它們之間的共性和不同特點，但是我們應(yīng)當注意一個事實，即到目前為止VKH的診斷仍然一個基于眼科癥狀和體征表現(xiàn)的臨床診斷，而不是一個有明確病因的特異性診斷，而另一方面目前大多數(shù)學者認為VKH的病因不確定，可能與易感基因，病毒感染或者自身免疫性疾病相關(guān)[5，6]。因此我們認為并不能排除EB病毒相關(guān)性葡萄膜炎也可能是VKH一個特殊類型，它表現(xiàn)為類似感冒的前驅(qū)癥狀，雙眼發(fā)病，嚴重的前葡萄膜炎合并纖維素樣滲出，慢性期表現(xiàn)為肉芽腫性前葡萄膜炎，玻璃體炎癥輕微，視盤充血水腫明顯。晚霞狀眼底，較早出現(xiàn)。對激素反應(yīng)良好，及時正確的治療下視力預(yù)后好。葡萄膜炎的過程中不合并典型的VKH全身改變。因此臨床上兩者雖然有許多共性，比如都是雙眼發(fā)病，都會出現(xiàn)晚霞眼底以及Dalen-Fuch’s 結(jié)節(jié)，但是其全身表現(xiàn)，晚霞狀眼底出現(xiàn)時間，眼前段炎癥的嚴重程度以及滲出性視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)等等都有很大差別，需要我們不斷積累相關(guān)的經(jīng)驗和認知，當然E-B病毒檢測陽性作為一個客觀的指標也有重要的診斷意義，值得進步積極探討。