王彥 李仕廣 劉明 李群武 武德昊

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院影像科，貴州 貴陽(yáng) 550081)

1 病歷資料

患者，女，40歲，體瘦，已婚并有生育史，G2P2，因“反復(fù)發(fā)作腰背部疼痛并尿檢異常2年”于2021年12月30日來(lái)本院就診?；颊咦允?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈間歇性隱痛，平臥位加重，立位可緩解，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，無(wú)肉眼血尿，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促及呼吸困難等不適，未引起重視、未予處理，后于單位體檢尿常規(guī)：紅細(xì)胞18.00個(gè)/ul，隱血(+++)，逐就診于貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，體查一般情況好，左腎區(qū)及左側(cè)輸尿管上段區(qū)輕度壓痛及叩痛，余無(wú)特殊，超聲檢查：左側(cè)腎盂及左側(cè)輸尿管上段積水、擴(kuò)張，逆行尿路造影顯示左側(cè)輸尿管上段顯影纖細(xì)，狹窄處以上輸尿管及左側(cè)腎盂積水、擴(kuò)張。

泌尿系CT平掃+增強(qiáng)示：左側(cè)卵巢靜脈位于腰大肌的前方，在L3-L5層面時(shí)向前斜行橫過(guò)輸尿管移行至其內(nèi)側(cè)，二者相交，相交處輸尿管管腔狹窄，其狹窄處以上輸尿管及腎盂腎盞積水、擴(kuò)張，狹窄處旁見卵巢靜脈增粗，其最大直徑約為9.1 mm，延遲期左側(cè)輸尿管管腔狹窄處可見壓跡,盆腔見多發(fā)增粗迂曲血管影(圖1A～1C),影像診斷：左側(cè)卵巢靜脈綜合征伴盆腔靜脈多發(fā)迂曲擴(kuò)張。

患者局麻下行“經(jīng)尿道左側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)”，術(shù)后泌尿外科門診定期復(fù)查泌尿系CT，尿路梗阻消失。術(shù)后6周在局麻下行“經(jīng)尿道左側(cè)輸尿管雙J管拔除術(shù)”，2周后再次泌尿外科門診復(fù)查泌尿系CT，左側(cè)輸尿管上段及腎盂腎盞積水、擴(kuò)張(圖1D～1E)。此患者后行腹腔鏡手術(shù),術(shù)中可見左側(cè)卵巢靜脈主干曲張?jiān)龃郑睆皆?～12 mm之間，并在輸尿管的外側(cè)并行走，在輸尿管上段又向前斜行橫過(guò)輸尿管的前方至其內(nèi)側(cè)而使輸尿管受壓，在與輸尿管的交叉處有纖維組織粘連,即行左側(cè)卵巢靜脈切除，術(shù)后腎盂積水恢復(fù)正常，腰背部疼痛癥狀消失，尿檢異常變?yōu)殛幮?，痊愈出院?/p>

根據(jù)病史、影像CT檢查及手術(shù)所見診斷為左側(cè)卵巢靜脈綜合征。

2 討 論

卵巢靜脈綜合征(OVS)是女性擴(kuò)張?jiān)龃值穆殉察o脈壓迫輸尿管導(dǎo)致尿路梗阻，表現(xiàn)為一組以尿路癥狀和疼痛為特征的癥候群[1]，卵巢靜脈起自卵巢，為5～6支蔓狀靜脈叢彎曲于子宮體兩側(cè)后方，向上至盆緣時(shí)匯合成單一的與同名動(dòng)脈伴行的卵巢靜脈，右側(cè)卵巢靜脈以銳角匯入下腔靜脈，左側(cè)卵巢靜脈以直角匯入左腎靜脈，卵巢靜脈位于腰大肌的前方，在第5至第3腰椎平面時(shí)向前斜行橫過(guò)輸尿管移行至其內(nèi)側(cè)，卵巢靜脈與輸尿管交叉，是引起OVS的解剖基礎(chǔ)[2]。右側(cè)卵巢靜脈是以銳角直接進(jìn)入下腔靜脈，靜脈壓相對(duì)左側(cè)高，OVS因此多見于右側(cè)，國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道OVS以右側(cè)居多[3-4]，筆者本次報(bào)道病例位于左側(cè)，較為少見。

OVS最早見于Clark[5]于1964年進(jìn)行報(bào)道，認(rèn)為其原因?yàn)槿焉锱枨挥傺?，?dǎo)致卵巢靜脈擴(kuò)張壓迫輸尿管，Hodgkinson、Southwell等[6-7]學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)卵巢靜脈血流量增加，未出現(xiàn)OVS，從而間接說(shuō)明OVS是靜脈壓的明顯增高導(dǎo)致卵巢靜脈增粗壓迫輸尿管而所致，Marshall等[8]認(rèn)為雌激素、孕酮在體內(nèi)的變化會(huì)改變血管的韌性，也是OVS發(fā)生的重要因素，Dykhuizen等[9]認(rèn)為經(jīng)產(chǎn)婦卵巢靜脈靜脈瓣多易失去功能，從而靜脈硬化擴(kuò)張，容易嵌入輸尿管形成壓迫引起OVS，本次病例患者為G2P2經(jīng)產(chǎn)婦，左側(cè)出現(xiàn)OVS，推測(cè)與此病理機(jī)制可能存在相關(guān)性，我國(guó)宋黎濤等[10]報(bào)道病例有未生育病史，推測(cè)先天因素亦可能是OVS的病因之一。

OVS的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，包括超聲、IVP、逆行尿路造影、CT、MRI等，相較而言，多層螺旋CT能排除腸道氣體的影響，多期增強(qiáng)掃描能清晰、直觀顯示卵巢靜脈與鄰近輸尿管的關(guān)系，判斷是否存在粘連，評(píng)估治療后效果，是目前認(rèn)為最好無(wú)創(chuàng)的檢查手段，本次報(bào)道(圖1)明確顯示左側(cè)輸尿管于L3-L4水平可見外壓性狹窄，狹窄處呈“鳥嘴”樣，其上方輸尿管及腎盂腎盞積水、擴(kuò)張，卵巢靜脈和輸尿管相交之間隙模糊，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化說(shuō)明存在粘連，卵巢靜脈增粗管徑達(dá)9.1 mm(管徑≥7 mm被認(rèn)為卵巢靜脈增粗)，OVS常并發(fā)盆腔淤血綜合征(pelvic congestion syndrome,PCS)，本病例合并同側(cè)盆底2支較大靜脈曲張，直徑分別為3.7 mm、3.1 mm，需要鑒別是否合并PCS，Coakley[11]提出PCS診斷標(biāo)準(zhǔn)為同側(cè)子宮旁靜脈至少存在4種不同直徑血管顯示，至少有一支直徑>4 mm，或者卵巢靜脈直徑>8 mm，本病例未達(dá)到診斷PCS標(biāo)準(zhǔn)，故報(bào)道為OVS合并盆腔靜脈曲張，目前治療OVS多采用腹腔鏡手術(shù)，對(duì)病灶解剖要求精細(xì)化，通過(guò)CT的精準(zhǔn)診斷為臨床術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案制定起到重要價(jià)值。

注：A：延遲期顯示左側(cè)輸尿管平L3水平管腔狹窄并見外壓性充盈缺損。B：靜脈期顯示狹窄處旁見增粗的卵巢靜脈。C：多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)示左側(cè)輸尿管在L3水平受到左側(cè)卵巢靜脈擠壓導(dǎo)致輸尿管梗阻，卵巢靜脈最大直徑約9.1 mm。D：“經(jīng)尿道左側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)”尿路梗阻消失。E：“經(jīng)尿道左側(cè)輸尿管雙J管拔除術(shù)”術(shù)后2周，左側(cè)輸尿管上段及腎盂積水、擴(kuò)張。

臨床工作中，缺乏經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師常只關(guān)注到泌尿系結(jié)石及繼發(fā)集合系統(tǒng)的擴(kuò)張，對(duì)卵巢靜脈與輸尿管的關(guān)系未引起重視，從而造成患者治療耽擱，筆者經(jīng)驗(yàn)在于仔細(xì)觀察泌尿系CT皮質(zhì)期、平衡期、排泄期輸尿管與卵巢靜脈的關(guān)系，同時(shí)留意輸尿管的舒縮狀態(tài)排除因其蠕動(dòng)造成的假陽(yáng)性，避免漏診、誤診?？傊?，本次左側(cè)罕見的OVS合并盆底靜脈擴(kuò)張的報(bào)道能對(duì)影像科、外科醫(yī)師起到重要借鑒價(jià)值。