徐敏 杜偉

揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院眼科，揚(yáng)州 225001 杜偉現(xiàn)在中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田)，深圳 518000

先證者Ⅱ-14，男，53歲，2017年8月1日因雙眼夜盲于揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院就診?；純?歲時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼夜盲，有類似家族病史。眼科檢查：右眼裸眼視力0.08，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)-14.00 DS/-2.50 DC×90=0.1；左眼裸眼視力0.15，BCVA-15.00 DS/-1.50 DC×75=0.2。雙眼眼球輕微震顫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，中央及周邊前房深，KP(-)，房水閃輝(-)，雙眼瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，玻璃體未見(jiàn)混濁；擴(kuò)瞳眼底檢查可見(jiàn)雙眼視盤邊界清，色紅，視盤顳側(cè)可見(jiàn)脈絡(luò)膜萎縮弧，動(dòng)靜脈走行及比例正常，黃斑中心凹光反射減弱，無(wú)明顯色素沉著(圖1A，B)。光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查示：雙眼黃斑區(qū)周邊部視網(wǎng)膜厚度變薄，中心凹陷存在，中心凹下橢圓體帶及視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層完整(圖1C，D)。視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)檢查示：雙眼暗視白光刺激下，視桿細(xì)胞反應(yīng)b波消失，暗視混合反應(yīng)a波中度下降，b波和振蕩電位(oscillatory potentials，OPs)消失；雙眼明視白光刺激下，視錐細(xì)胞反應(yīng)和30 Hz閃爍光視錐細(xì)胞反應(yīng)振幅均輕度降低(圖2)?；颊撷?2 BCVA為右眼0.08，左眼0.1；Ⅱ-12 BCVA為右眼0.3，左眼0.4；Ⅲ-19 BCVA為右眼0.2，左眼0.2。家系中患者臨床表現(xiàn)均符合完全型先天性靜止性夜盲(complete congenital stationary nightblindness，cCSNB)診斷，該家系呈典型X連鎖隱性遺傳(圖3)。選?、?12和Ⅱ-14、Ⅲ-25及Ⅱ-4進(jìn)行全外顯子測(cè)序，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的數(shù)據(jù)控制及比對(duì)后，得到單核苷酸變異及插入和缺失變異。檢測(cè)出的所有變異在dbSNP14、HapMap project、1000 Genome Project、YH database、Exon Variant Server及ExAC單核苷酸多態(tài)性數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行比對(duì)[1]，結(jié)果顯示患者Ⅱ-12和Ⅱ-14NYX基因c.887-888delGC p.G296Gfs*196雜合變異，Ⅲ-25為攜帶者，Ⅱ-4未攜帶該變異。在家系內(nèi)其他成員中進(jìn)行了基因型與表型的共分離驗(yàn)證，在另外2例患者Ⅱ-2和Ⅲ-19中亦發(fā)現(xiàn)此突變，女性攜帶者均為雜合子，而正常男性均未攜帶此突變。證實(shí)NYXc.887-888delGC p.G296Gfs*196為該家系的致病變異(圖4)。

圖1 先證者Ⅱ-14眼底照相和OCT圖像 眼底照相示雙眼視盤顳側(cè)可見(jiàn)脈絡(luò)膜萎縮弧，黃斑中心凹光反射減弱。OCT示雙眼黃斑區(qū)周邊部視網(wǎng)膜厚度變薄，中心凹陷存在，中心凹下橢圓體帶及RPE層完整 A、C：右眼 B、D：左眼

圖2 先證者Ⅱ-14 ERG表現(xiàn) A：雙眼暗視白光刺激下，視桿細(xì)胞反應(yīng)b波消失 B：暗視混合反應(yīng)a波中度下降、b波消失 C：暗視OPs消失 D：雙眼明視白光刺激下，視錐細(xì)胞反應(yīng)輕度降低 E：30 Hz閃爍光視錐細(xì)胞反應(yīng)振幅輕度降低

圖3 該CSNB家系圖 □：正常男性；○：正常女性；■：男性患者；⊙：女性攜帶者；：先證者

圖4 正常者、男性患者及女性攜帶者NYX基因測(cè)序圖譜 紅色橫線示變異位點(diǎn)(c.887-888delGC) A：正常者 B：男性患者 C：女性攜帶者

討論：CSNB是一類主要損壞視網(wǎng)膜視桿系統(tǒng)的遺傳性視網(wǎng)膜疾病[2]。主要臨床特點(diǎn)為先天性非進(jìn)行性夜盲，通常伴有不同程度的屈光不正和視力下降，有時(shí)還可伴有其他眼部癥狀，如眼球震顫、斜視等。根據(jù)ERG表現(xiàn)可分為cCSNB和不完全型CSNB。CSNB具有顯著的遺傳異質(zhì)性，其遺傳方式有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X連鎖遺傳[3]。目前，已有15個(gè)基因被證實(shí)與CSNB有關(guān)，分別是常染色體顯性遺傳GNAT1(MIM 139330)、PDE6B(MIM 180072)、RHO(MIM 180380)，常染色體隱性遺傳CABP4(MIM 608965)、GNAT1(MIM 139330)、GNB3(MIM 139130)、GPR179(MIM 614515)、GRK1(MIM 180381)、GRM6(MIM 604096)、LRIT3(MIM 615004)、RDH5(MIM 601617)、SAG(MIM 181031)、SLC24A1(MIM 603617)、TRPM1(MIM 603576)，X連鎖隱性遺傳CACNA1F(MIM 300110)和NYX(MIM 300278)[4]。其中，TRPM1、GRM6、NYX和CACNA1F是在雙極細(xì)胞中表達(dá)和定位的基因，參與了從感光細(xì)胞到鄰近雙極細(xì)胞的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，被證實(shí)與cCSNB有關(guān)。

本研究在中國(guó)1個(gè)4代X連鎖隱性遺傳的cCSNB家系中發(fā)現(xiàn)了NYX基因新的致病變異c.887-888delGC。NYX基因位于人類染色體Xp11.4，基因全長(zhǎng)2 713 bp，有3個(gè)外顯子，其編碼的蛋白有481個(gè)氨基酸，被稱為夜盲蛋白，該蛋白屬于富含亮氨酸重復(fù)片段蛋白多糖的蛋白超家族成員，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成后被分泌到細(xì)胞表面[5]。NYX在光感受器細(xì)胞、雙極細(xì)胞、無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中均有表達(dá)，其突變破壞了視網(wǎng)膜細(xì)胞間的連接，導(dǎo)致視桿、視錐細(xì)胞與ON-雙極細(xì)胞間的信號(hào)傳遞發(fā)生異常。而視錐細(xì)胞中OFF-雙極細(xì)胞通路無(wú)明顯異常，因而cCSNB患者暗視ERG的b波嚴(yán)重下降或消失，而明視ERG的b波正?；蜉p度下降[6]。此外有研究表明，NYX突變能導(dǎo)致單純的高度近視而無(wú)CSNB表現(xiàn)[7]，這意味著NYX突變對(duì)近視和夜盲癥可能發(fā)揮著不同作用。NYX基因c.887-888delGC p.G296Gfs*196變異可引起氨基酸發(fā)生移碼突變，提前產(chǎn)生終止密碼子，最終通過(guò)無(wú)義介導(dǎo)的mRNA降解來(lái)致病。

cCSNB患者具有顯著的臨床異質(zhì)性。先證者Ⅱ-14和患者Ⅱ-12的主要臨床表現(xiàn)為夜盲、高度近視和知覺(jué)性眼球震顫。cCSNB患者的視力可顯著下降，但少數(shù)患者的視力可能優(yōu)于0.8[8]。ERG波形與典型的X連鎖遺傳cCSNB表現(xiàn)一致[9]：反應(yīng)視桿細(xì)胞功能的暗視b波振幅顯著降低至消失，暗視混合反應(yīng)的b波和OPs振幅均重度降低，甚至消失；而反應(yīng)視錐細(xì)胞功能的明視b波及30 Hz閃爍光反應(yīng)的振幅均輕度降低，這可能與高度近視有關(guān)[10]。

對(duì)于有明確夜盲家族史的家系，基因篩查能進(jìn)一步輔助臨床診斷。通過(guò)基因篩查，有助于幫助患者更加明確地了解致病原因，為產(chǎn)前診斷或試管嬰兒胚胎移植前基因診斷提供重要依據(jù)。本研究進(jìn)一步擴(kuò)大了NYX基因突變的遺傳譜。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突