馬巧琳 胡 斌 王 培 李艷慧 楊 帆

（1.河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸科，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院康復科，河南 鄭州 450000；4.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院健康管理中心，河南 鄭州 450000）

張仲景所著《金匱要略》是現(xiàn)存最早的論述雜病的專書，共25 篇，分為上中下3 卷，論述了40 多種疾病，其中共有13 條記載針灸治療疾病相關(guān)內(nèi)容?！督饏T要略》原文中涉及針灸的內(nèi)容，數(shù)量雖不多，但內(nèi)容全面，蔚然成為體系，對于針灸防治疾病，從早期預防、辨經(jīng)辨證取穴，到針灸藥結(jié)合、疾病預后及禁忌等各個方面均有所論述。

1 重視疾病預防與轉(zhuǎn)歸 運用針灸方法治未病

1.1 針灸治未病方法豐富 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》云：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡；適中經(jīng)絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”，明確指出在疾病發(fā)生之初，即“四肢才覺重滯”，利用導引、吐納、針灸、膏摩等方法，可阻止病邪深入，從而有效截斷疾病的發(fā)展。在臨床，針灸不應僅僅局限于“治已病”，更可以發(fā)揮在“治未病”方面所具備的價值。例如三伏灸，在夏季最熱的一段時間，大自然陽氣最盛，選取人體一些穴位利用中藥進行貼敷，以防止某些疾病的復發(fā)，也是臨床常見的針灸“治未病”例子。包括在《傷寒論》中，均體現(xiàn)張仲景在預防保健中充分發(fā)揮和重視針、灸“治未病”的重要作用[1，2]。

1.2 選穴組方中貫穿“治未病”思想 脾胃為后天之本，“四季脾旺不受邪”，張仲景在《傷寒論》中開六經(jīng)辨證論治之先河，且認為六經(jīng)病脾胃乃病機關(guān)鍵[2]。該思想不僅體現(xiàn)在注重疾病的預防，在疾病的早期治療時從選穴組方也體現(xiàn)了“治未病”思想。如《傷寒論》第8 條：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也；若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。太陽病若未愈，或自愈而又欲作再經(jīng)者，是病邪有向陽明經(jīng)傳變之趨勢，故當針刺足陽明經(jīng)的相關(guān)穴位，使經(jīng)氣流通，非但邪不再傳，且病得解。《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》云：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實，當刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈”。妊娠病，當瀉則瀉，不拘泥于妊娠狀態(tài)。妊娠七月，氣虛故當養(yǎng)不養(yǎng)，濕滯則水氣內(nèi)停不運，故小便不利。治之當微利小便，瀉勞宮及關(guān)元。勞宮，手厥陰經(jīng)滎穴，瀉之以虛心火之氣；關(guān)元，小腸之募，刺之以瀉小腸之滯。心與小腸相表里，同氣相求，二穴相配，表里同調(diào)，氣通火化，小便微利，濕氣滲泄，則病愈矣，也體現(xiàn)了仲景在疾病發(fā)生后對經(jīng)絡臟腑內(nèi)外表里傳變規(guī)律的分析及預防。

1.3 先其經(jīng)而刺之 《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“凡治瘧，先發(fā)如食頃乃可以治，過之則失時也”，體現(xiàn)在治療時先后的重要性。在《金匱要略》書中原文明確提出：“見肝之病，知肝傳脾”，那么在治療時必肝脾同調(diào)，因而取足太陰、厥陰、陰維之會期門，此穴瀉肝火理脾，既可瀉內(nèi)陷肝經(jīng)之瘀熱，又有實脾之效。在臨床治療肺系疾病如：咳嗽、哮喘等時，也會配合選用土經(jīng)土穴：足三里、太白，即“培土生金”之義。對于醫(yī)者，在臨床治療疾病時，要掌握疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，那么在選穴組方時，則可避免犯“惟治肝也”的錯誤。

2 《金匱要略》 中的針灸取穴原則

2.1 取穴少而精 《金匱要略》所記載的針灸條文僅13條，通過總結(jié)條文，挖掘發(fā)現(xiàn)仲景在應用針灸治療疾病時，如《金匱要略》脈證并治第19、第22 條所載，多取單穴，僅有一條條文采用兩穴治療[3]，如婦人傷胎刺瀉勞宮及關(guān)元穴。

2.2 專病專穴 在運用針灸治療疾病時，對于一些疾病，仲景采取專穴治療原則。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人中風……此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之”“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而取之”，治療婦科雜病，熱入血室，多取期門穴。

期門者，肝之分也，是全書出現(xiàn)頻次最高的穴位。正如上文所述，肝募期門，又為足太陰經(jīng)，陰維脈之交會穴，瀉肝經(jīng)瘀熱理脾，肝脾在生理病理上相互影響，在血液運行上，肝藏血，脾統(tǒng)血，婦女以血為用，故治療婦科熱入血室之證時，斜刺期門穴，可疏泄肝膽、清熱散邪。對于胃腸炎、肝膽疾病等患者，具有胸脅脹痛、腹脹、嘔吐癥狀時常常辨證選用，也可以配合內(nèi)關(guān)、陽陵泉、背俞穴。

2.3 辨經(jīng)取穴 《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》云：“病趺蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入三寸，此太陽經(jīng)傷也”。趺蹶，無論是古書記載還是現(xiàn)代文獻研究，對于此病的解釋并不十分清楚，與西方醫(yī)學帕金森病相比較，二者癥狀多為相似。在《說文解字》中，“蹶，僵也”，而趺：左足右夫，漢字本義為足背。對此原文明確記載，認為其為太陽經(jīng)受傷，治療時應“刺腨”“腨”，腓腸肌，小腿后部，足太陽經(jīng)走行所過之處，理解為針刺承山、飛陽等小腿部太陽經(jīng)穴，不僅體現(xiàn)了仲景重視經(jīng)絡選穴治療方法，也與“寧失其穴勿失其經(jīng)”思想相合[4]。

2.4 辨證取穴 仲景運用針灸治療疾病，強調(diào)辨證得當，則治危得安。如原文中記載：辨心氣實當瀉勞宮關(guān)元；婦人熱入血室當隨其實而取期門；中暑熱癥則不應溫針火灸之，均體現(xiàn)仲景通過辨虛實陰陽寒熱而治之的思想原則。

3 針灸方法豐富 多種方法結(jié)合應用

張仲景在針灸學上，不僅繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思想，在治療時使用針灸藥并用的治療方法，還詳細記載了一些疾病施針之后的改變，言簡意賅，實用性強，為現(xiàn)代針灸學開拓了廣闊道路。

3.1 針藥結(jié)合 針藥結(jié)合理論由《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出，在扁鵲見蔡桓公一文中記載“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬也，無奈何也”。

由于手段的不同，針、灸、藥在臨床應用時，各有偏重，中藥利用自然界的藥物的偏性來調(diào)整人體的氣血陰陽，而針灸通過經(jīng)絡穴位來激發(fā)人體的正氣，二者結(jié)合，在治療疑難雜癥發(fā)揮更大作用。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中明確提到：“三十六病，千變?nèi)f端，審脈陰陽，虛實緊弦，行其針藥，治危得安”。疾病千變?nèi)f化，行其針藥，可轉(zhuǎn)危為安，也就體現(xiàn)了針灸藥合用的重要性。

3.2 灸藥結(jié)合 《金匱要略》涉及灸藥結(jié)合的原文僅一條記載[5]?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》云：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之”。該原文是在描述治療疾病時，誤用燒針，寒氣隨之而入里，氣血凝澀，改用灸法，溫散寒凝，并與桂枝加桂湯，解表散寒，平?jīng)_降逆。這一治法體現(xiàn)了灸藥結(jié)合在疾病治療過程中的協(xié)同作用。

3.3 灸刺種類 現(xiàn)代針灸學的內(nèi)容非常豐富，灸刺種類繁多，那么在《金匱要略》一書中，也記載了包括溫針、燒針、刺經(jīng)、灸穴等多種的灸刺方法。

溫針。此療法始見于《傷寒論》，其載：“太陽中暍……加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚”。本條以中暑的誤治為例，論述溫針的合理選用。暑為陽邪，溫針具有溫陽助熱的作用，中暑若加溫針，一方面會助長暑熱之邪；另一方面，則會傷陰而使發(fā)熱更甚。這樣治療違背了“寒則熱之，熱則寒之”的治療原則。對于溫針的操作方法，目前多是毫針針刺穴位之后，在針尾加置艾炷，有時用切成小段的艾條代替，應用十分廣泛。

燒針?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》云：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之”。本條是因誤汗發(fā)生奔豚的證治。已被發(fā)汗后，用燒針強迫再汗，陽氣受損，不能固護，寒邪由針孔侵入，引動沖氣，而發(fā)為奔豚。故治以灸其紅腫部分，消散寒邪，以暢血行[6]。

灸法。古代的“火”法是包括灸、蒸、熏、熨等作用全身和局部的用火方法之總稱。古代的灸法是以直接的化膿灸為主[7]?！督饏T要略·雜療方》：“救卒死而肢不收失便者方……灸心下一寸，臍上三寸，臍下四寸，各一百壯，差”，此處介紹用灸的方法治療“卒死而肢不收”患者，治療時使用艾炷灸心下一寸（鳩尾穴），臍上三寸（建里穴），臍下四寸（中極穴）各一百壯，灸量大，以回厥通閉。相對于現(xiàn)代的灸法，古代的灸法應用略顯猛烈，這也與現(xiàn)代灸法的種類增加、灸法應用的范圍擴大、人的體質(zhì)等一系列變化有關(guān)。

4 針灸禁忌

對于臨床千萬種疾病來說，沒有哪一種治療手段是可以隨治隨用的。人各有所長，也各有所短，治療手段也是，了解什么疾病不能使用什么治療方法，可以有效地減少誤治，避免延誤病情。

4.1 禁針 《金匱要略》中關(guān)于針灸治療疾病的記載，主要紛爭在于婦科疾病，比如：妊娠期疾病，原文記載“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實，當刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈”。而后世各家對此說法不一。

4.2 禁灸 表濕、陽熱、陰虧、津血不足禁用灸法[8]，若誤用灸法，如濕家則會出現(xiàn)發(fā)黃、出血等變證。更有原文直接描述“飲酒，大忌灸腹背，令人腸結(jié)”。原因是酒為大辛大熱之物，灸腹背，亦為溫補助陽，溫熱則更甚，使胃腸燥結(jié)。

4.3 疾病禁忌 在仲景六經(jīng)之中，三陽經(jīng)若用如溫針、燒針、熨、灸、熏等溫熱療法，違反了“寒則熱之，熱則寒之”的治療原則，因此三陽經(jīng)禁用溫熱療法[9]。如“太陽中暍……加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚”。暑為陽邪，傷津耗氣。溫針亦有火熱助陽之功效，陽加于陽，一方面助長暑熱之邪；另一方面，則會傷陰而使發(fā)熱更甚。

“痙病有灸瘡，難治”。痙病是感受風邪，津液不足，筋脈失養(yǎng)。若誤用火攻，如瘢痕灸，促使局部穴位流膿，將致疾病熱邪更甚，而使邪流連肌表，正氣虛損，而邪氣更甚，疾病纏綿難愈，故曰：難治[10]。

5 重視患者機體狀態(tài)作為施治或判斷預后的重要依據(jù)

5.1 審脈陰陽 行其針藥 脈診作為四診之一，目前常用的主要是“寸口脈診”。脈診具有判斷疾病的病位、性質(zhì)、邪正盛衰以及推斷疾病的順逆預后等的重要臨床意義。在《金匱要略·瘧病脈證并治》有云：“弦緊者可發(fā)汗、針灸也”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》“……在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》中也明確提到：“三十六病，千變?nèi)f端，審脈陰陽，虛實緊弦，行其針藥，治危得安”。包括前文提及仲景觀察灸后的脈象，均體現(xiàn)仲景在運用針灸治療疾病時，“觀其脈證，知犯何逆”，隨證而治之的學術(shù)思想。這就要求醫(yī)者要多臨床實踐，以提高脈診水平，從而能做到脈針結(jié)合。

5.2 根據(jù)針灸效應 判斷疾病預后 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》有云：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫。若脈不還，反微喘者死。少陰負趺陽者，為順也”，體現(xiàn)仲景以灸后脈象、體溫判斷疾病的順逆[11]?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》“痙病有灸瘡，難治”，通過灸后發(fā)膿判斷疾病預后不良而難治；又“太陽中暍……加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚”，體現(xiàn)溫針誤治之后疾病將深而更甚?！秱摗分羞€有很多關(guān)于灸或溫針等之后，通過觀察患者是否發(fā)汗、是否吐下、是否熱退等的反應，來判斷疾病的進退或者性質(zhì)，以及是否需要調(diào)整處方等的記載。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》記載：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之”。當采取艾灸、針刺及各種藥物時都不能起到療效時，則用烏頭桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、表里雙解[9]。

6 結(jié)語

《金匱要略》所體現(xiàn)的針灸思想具體如下：（1）重視針灸在預防保健、疾病早期中“治未病”的作用；（2）針灸處方選擇采取辨證辨經(jīng)選穴原則，處方中體現(xiàn)了穴少而精、專病專穴的特點；（3）針、灸、藥各取所長，必要時采用多種方法結(jié)合應用；（4）針灸藥各有偏性，對于溫熱暑證應禁施溫針、灸法；（5）治療過程中，通過機體對針灸的應答，判斷疾病預后轉(zhuǎn)歸。全書相關(guān)記載雖少，但言簡意賅，針灸思想較為完備，深入理解，重視其“治未病”思想，“針藥結(jié)合、辨證施治”思維體系，對于針灸臨床具有指導意義?！督饏T要略》中的體系化針灸思想具有重要研究價值，值得進一步發(fā)掘。