王付元 魏 夢(mèng) 陸 江 蔣珊珊

白內(nèi)障是指本應(yīng)透明的晶狀體和晶狀體囊由于種種原因發(fā)生變性，變?yōu)椴煌该鳡顟B(tài)的疾病。白內(nèi)障的產(chǎn)生，是色氨酸等芳香族氨基酸異常代謝產(chǎn)生的醌類物質(zhì)，使晶狀體內(nèi)的水溶性蛋白質(zhì)發(fā)生變性、失去可溶性而導(dǎo)致。造成這種異常變化的原因有年齡增長(zhǎng)、外傷、遺傳、放射線、先天性、糖尿病、萘中毒等。筆者于2022年4月19日接診1例犬雙側(cè)晶體白內(nèi)障病例，通過(guò)超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，效果良好，報(bào)道如下。

一、病例介紹

2022年4月19日，泰州市泰牧動(dòng)物醫(yī)院接診1例雪納瑞犬。該犬已絕育，年齡8歲左右，被毛黑色。據(jù)主人描述，近半個(gè)月看到該犬雙眼晶體變白，視力很差，但精神好，無(wú)其他異常。

二、臨床檢查

該犬體溫、脈搏和呼吸數(shù)均正常，心率95次/min。眼球呈白色云霧狀（見(jiàn)圖1），裂隙燈顯微鏡檢查可見(jiàn)晶狀體前囊與后囊皆出現(xiàn)乳白色渾濁現(xiàn)象。左眼眼壓為25mmHg，右眼眼壓為20mmHg。

圖1 患犬的眼睛

三、眼部超聲檢查

結(jié)果發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)圖2），左側(cè)眼球：前房深度0.23cm，晶狀體直徑0.78cm，玻璃體直徑0.70cm，眼球直徑1.92cm；右側(cè)眼球：前房深度0.18cm，晶狀體直徑0.61cm，玻璃體直徑0.96cm，眼球直徑1.75cm。雙側(cè)晶狀體體內(nèi)可見(jiàn)等回聲物質(zhì)沉積，團(tuán)塊未見(jiàn)明顯血供角膜連續(xù)、玻璃體呈液性無(wú)回聲暗區(qū)，未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜脫落征象。

圖2 患犬雙眼的B超檢查結(jié)果

四、診斷結(jié)果

根據(jù)臨床檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及眼部B超檢查，確診為雙側(cè)晶體白內(nèi)障。建議采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療。

五、超聲乳化治療

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前阿托品眼膏涂布1次、托吡卡胺滴眼液5次、托芬那酸滴眼液2次、妥布霉素眼膏4次、歐氟沙星滴眼液4次。準(zhǔn)備常規(guī)眼科手術(shù)器械、萊卡M320高清外科顯微鏡等其他器械以及人員的準(zhǔn)備，術(shù)部剃毛消毒。按常規(guī)吸入麻醉進(jìn)行麻醉。

（二）手術(shù)操作過(guò)程

眼科手術(shù)鉤撐開(kāi)眼瞼，暴露眼球，對(duì)稱上下直肌，在結(jié)膜上方做1根牽引線。0.25%聚維酮碘消毒角膜與結(jié)膜表面，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。利用鞏膜隧道三平面式雙平面切開(kāi)鞏膜。穿刺刀垂直于鞏膜，刀刃豎直切開(kāi)，再平行于角鞏膜，水平緩慢進(jìn)刀，最后豎直刀刃穿透鞏膜，避開(kāi)前囊，放平刀刃平行進(jìn)刀，在角膜處完全穿透進(jìn)入前房。將提前準(zhǔn)備好的高分子內(nèi)聚性粘彈劑（OVD）與眼房水置換，使塌陷的眼球重新膨脹起來(lái)。將稀釋好的臺(tái)盼藍(lán)注入到粘彈劑和晶狀體前囊的間隙中，在前囊上用眼科針均勻涂抹，使術(shù)部更清晰。換撕囊鑷，環(huán)形撕下前囊膜。將粘彈劑沖擊注入皮質(zhì)與核之間，分離核與皮質(zhì)。進(jìn)行超聲乳化吸除，將超乳頭針頭埋入核內(nèi)，劈核鉤將核塊拉向超乳針頭，開(kāi)啟超聲振動(dòng)乳化，將完全割開(kāi)的核塊吸引到切口中間，吸除所有被分割開(kāi)的晶狀體核。移動(dòng)注吸針頭前端，慢慢剝落皮質(zhì)，當(dāng)堵塞注吸針頭時(shí)，把針頭向中央移動(dòng)，吸口朝上，使負(fù)壓增加，將皮質(zhì)完全吸除，再以負(fù)壓最小水平將注吸針頭吸口抵住晶狀體囊壁緩慢移動(dòng)，對(duì)晶狀體前后囊拋光，減少上皮細(xì)胞殘留。注入粘彈劑至晶狀體囊內(nèi)，讓晶狀體囊和眼前房再形成。用刺刀擴(kuò)大切口，準(zhǔn)備植入人工晶狀體。選擇全長(zhǎng)15mm的犬用人工晶狀體，將推注器尖端在晶狀體囊內(nèi)固定好后，再將人工晶狀體緩慢推出，再仔細(xì)調(diào)整，使人工晶狀體的光學(xué)部位于晶狀體囊的中心。用9-0縫合線單純結(jié)節(jié)縫合預(yù)縫合將鞏膜復(fù)位，再將殘留在切口周圍的粘彈劑沖洗干凈，并將人工晶狀體內(nèi)側(cè)沖洗干凈。取出吸注手柄，快速拉緊預(yù)縫合線，完成縫合。手術(shù)結(jié)束。

（三）術(shù)后護(hù)理

對(duì)該犬進(jìn)行了嚴(yán)格護(hù)理，制定了每日眼藥時(shí)間表，定時(shí)檢測(cè)眼壓。術(shù)后3周該犬狀況良好，眼壓基本平穩(wěn)，視力基本恢復(fù)，出院。眼壓檢測(cè)結(jié)果（見(jiàn)圖3）?？梢钥闯觯g(shù)后第1天到第7天的眼壓處于一個(gè)大幅度波動(dòng)的情況，而從術(shù)后第九天開(kāi)始雙側(cè)眼壓開(kāi)始趨于平穩(wěn)，處于正常值水平。

（四）治療效果

經(jīng)過(guò)20d治療，雙眼恢復(fù)良好，視力基本恢復(fù)，眼壓穩(wěn)定，障礙測(cè)試良好（見(jiàn)圖4）。

圖3 眼壓檢測(cè)結(jié)果

圖4 患犬康復(fù)后的雙眼

六、討論

（一）超聲乳化術(shù)是目前最常用的去除白內(nèi)障的外科技術(shù)。在超聲乳化術(shù)中，超聲能被用來(lái)分解白內(nèi)障，從而可以將晶狀體從眼睛中吸出。這種手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)極大地提高了白內(nèi)障手術(shù)的成功率，使角膜切口更小，晶狀體摘除更有效，術(shù)后并發(fā)癥更少。完全摘除晶狀體后，通常將人工晶狀體放入雙凸囊中使恢復(fù)理想視力。對(duì)于白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)實(shí)施適當(dāng)?shù)男g(shù)前管理、在適當(dāng)時(shí)期實(shí)施手術(shù)、選擇眼侵入性小的手術(shù)以及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后管理，對(duì)盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)病率均非常重要。因此，無(wú)論家庭醫(yī)生和眼科專科醫(yī)師都應(yīng)該在掌握正確的知識(shí)技術(shù)后，再進(jìn)入白內(nèi)障的診療實(shí)踐。

（二）雖說(shuō)掌握一定程度的技術(shù)就可以完成白內(nèi)障手術(shù)，但操作熟練者與生疏者實(shí)施手術(shù)的術(shù)后炎癥程度截然不同。所以作為白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)者，最重要的是以迅速完成侵入性低的手術(shù)為目標(biāo)。一般眼科手術(shù)，包括白內(nèi)障手術(shù)在內(nèi)，眼睛的基礎(chǔ)檢查是必不可少的：淚量、熒光染色、裂隙燈和眼壓一樣都不能少，只有把每一項(xiàng)術(shù)前檢查都做完全才能保證術(shù)中順利。本次手術(shù)，針對(duì)該犬的情況，主要是應(yīng)用了散瞳和抗炎的眼藥，散瞳可以使術(shù)部視野更清楚，更方便操作。而術(shù)前抗炎主要也是為了手術(shù)做準(zhǔn)備，除了降低術(shù)中操作帶來(lái)的炎癥反應(yīng)還可以保證術(shù)后一段時(shí)間不會(huì)出現(xiàn)較大的炎癥反應(yīng)。

（四）隨著犬年齡增長(zhǎng)，晶狀體囊會(huì)增厚，在白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行前囊連續(xù)切開(kāi)會(huì)更花時(shí)間。另外，玻璃體也會(huì)隨動(dòng)物進(jìn)入高齡發(fā)生液化。這樣的話就有可能在在術(shù)中發(fā)生晶狀體后囊、玻璃體前結(jié)膜裂開(kāi)，或者玻璃體經(jīng)瞳孔向前方突出，造成術(shù)后青光眼。因此，為了評(píng)估高齡犬的玻璃體情況，實(shí)施術(shù)前超聲檢查來(lái)把握病變狀態(tài)，以及觀察未發(fā)生白內(nèi)障的對(duì)側(cè)眼就變得特別重要。如若犬發(fā)生白內(nèi)障，如皮質(zhì)性白內(nèi)障，前部或后部產(chǎn)生回聲，嚴(yán)重的整個(gè)囊壁均可見(jiàn)，橫斷面檢查時(shí)，皮質(zhì)縫也可出現(xiàn)回聲。再或者鈣化較明顯的晶狀體，透聲速度會(huì)增加，導(dǎo)致眼球縮短的偽像。白內(nèi)障術(shù)前眼部超聲除了晶狀體檢查還必須要檢查視網(wǎng)膜是否有出現(xiàn)脫落的情況。如果視網(wǎng)膜同時(shí)出現(xiàn)了脫落，那么就要制定新的手術(shù)計(jì)劃，不再是單純的白內(nèi)障手術(shù)。

（五）并發(fā)癥方面，一般常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有：前葡萄膜炎、角膜水腫、術(shù)后眼壓升高、角膜糜爛或潰瘍、前房積血、眼壓過(guò)低、后發(fā)性白內(nèi)障。該犬術(shù)后左眼出現(xiàn)過(guò)1次水腫，眼壓上升，瞳孔擴(kuò)大；右眼出現(xiàn)過(guò)1次眼壓上升，1次瞳孔縮??；雙側(cè)眼睛出現(xiàn)1次瞳孔縮小。眼壓過(guò)度或者持續(xù)升高，則有可能導(dǎo)致青光眼的出現(xiàn)，該犬上述出現(xiàn)的眼壓升高與瞳孔增大和縮小屬于可預(yù)料的并發(fā)癥。術(shù)后眼壓檢測(cè)是本次研究重點(diǎn)，該犬雙眼術(shù)后前十天各出現(xiàn)過(guò)1次眼壓升高的情況，因?yàn)檠蹓簷z測(cè)及時(shí)且準(zhǔn)確調(diào)整用藥，術(shù)后10天眼壓逐漸穩(wěn)定。造成眼壓升高的原因可能是由于眼房角變性、小梁網(wǎng)腫脹或者是手術(shù)中產(chǎn)生的殘?jiān)?，?dāng)然有時(shí)術(shù)中遺留的粘彈劑、眼內(nèi)灌注液造成的堵塞等都有可能造成眼壓升高。如果不及時(shí)降低眼壓，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞和視神經(jīng)都會(huì)造成損傷，若高眼壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)還有可能發(fā)展成為青光眼。所以，術(shù)后的護(hù)理尤為重要。