魏麗麗，王 毅，陳 艷，余 平，陳 琪

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

腎移植被認(rèn)為是終末期腎病最有效的替代治療。與長(zhǎng)期透析的病人相比，接受腎移植的病人生存期延長(zhǎng)，生活質(zhì)量顯著提高[1-3]。膀胱痙攣?zhàn)鳛榕R床常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅會(huì)影響尿路重建效果，而且還會(huì)增加病人尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腎移植術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[4]。膀胱痙攣發(fā)生原因主要包括術(shù)前不穩(wěn)定膀胱、前列腺窩內(nèi)導(dǎo)尿管的氣囊牽引壓迫、尿管堵塞及藥物引起敏感性過(guò)高相關(guān)[5]。病人常有劇烈的疼痛感、腹肌緊張，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)引流液反流、尿液從尿管周圍溢出等臨床癥狀，病人非常痛苦，不良情緒會(huì)加重膀胱痙攣，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[6-7]。目前，國(guó)內(nèi)外膀胱痙攣研究多聚焦在前列腺術(shù)后病人，對(duì)于腎移植術(shù)后相關(guān)研究較少[8]。反復(fù)膀胱痙攣未及時(shí)控制使膀胱內(nèi)血塊形成導(dǎo)致尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響移植腎功能[9]。本研究通過(guò)分析腎移植術(shù)后病人膀胱痙攣發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，為制定膀胱痙攣?zhàn)o(hù)理策略提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用連續(xù)抽樣法，選取2020 年1 月—2021年12 月在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院行同種異體腎移植病人283 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①在全身麻醉下行同種異體腎移植手術(shù)病人；②年齡≥18 歲；③意識(shí)清楚，能夠書(shū)面溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):①多器官移植病人；②圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；③臨床資料數(shù)據(jù)不全。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自行編制的腎移植術(shù)后膀胱痙攣影響因素調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。課題組以“bladder spasm”“influencing factor”為英文關(guān)鍵詞，以“膀胱痙攣”“影響因素”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO-CINAHL Complete 等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于膀胱痙攣影響因素的文獻(xiàn)。膀胱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性疼痛或尿急迫感、尿道口溢尿等癥狀，其癥狀為陣發(fā)性發(fā)作，間隔數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，每次持續(xù)時(shí)間30 s 以上。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為終末期腎病且接受腎移植的病人，術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣。排除標(biāo)準(zhǔn)：納入非腎移植手術(shù)及動(dòng)物等非人類試驗(yàn)研究，研究信息不完整、不清晰以及數(shù)據(jù)不完整、研究設(shè)計(jì)有缺陷的文獻(xiàn)。經(jīng)檢索共獲得35 篇文獻(xiàn)，排除不相關(guān)文獻(xiàn)15 篇，納入文獻(xiàn)20 篇。課題組對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀、提取后，匯總了可能的影響因素，包括人口學(xué)因素(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等)、既往病史（高血壓）、血液透析（透析方式、術(shù)前透析時(shí)間、每日尿量）、術(shù)后出入量平衡（入量、尿量）等方面，形成腎移植術(shù)后膀胱痙攣影響因素調(diào)查表。

1.2.2 資料收集方法 課題組研究人員采用查閱資料的方式收集腎移植術(shù)后膀胱痙攣影響因素調(diào)查表，數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可錄入。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2007 和SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，并用t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；定性資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；應(yīng)用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，篩選出膀胱痙攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎移植病人膀胱痙攣發(fā)生現(xiàn)狀 283 例行同種異體腎移植病人中，30 例發(fā)生膀胱痙攣，發(fā)生率為10.60%，單因素結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)痙攣組與非痙攣組病人透析時(shí)間、術(shù)后第6 日24 h 尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 腎移植術(shù)后病人一般情況及膀胱痙攣影響因素的單因素分析

2.2 腎移植病人膀胱痙攣影響因素的多因素分析 以腎移植術(shù)后病人是否發(fā)生膀胱痙攣為因變量，術(shù)前透析時(shí)間和術(shù)后第6 日24 h 尿量為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 腎移植病人膀胱痙攣影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 腎移植術(shù)后病人膀胱痙攣發(fā)生現(xiàn)狀 膀胱痙攣是腎移植術(shù)后病人比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指病人膀胱區(qū)出現(xiàn)的陣發(fā)性或者持續(xù)性疼痛感，同時(shí)伴隨尿意、導(dǎo)尿管周邊的尿液外滲以及便意急迫感等，容易誘發(fā)術(shù)后出血、漏尿以及疼痛等不良反應(yīng)，疼痛程度不亞于傷口痛，常使病人煩躁不安，可影響到膀胱輸尿管吻合口的愈合，對(duì)病人術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10-12]。膀胱痙攣會(huì)給病人帶來(lái)極大影響，不但會(huì)增強(qiáng)病人的疼痛感，且由于慢性腎功能不全尿毒癥期病人移植前多經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療，心肺功能較差，易誘發(fā)心血管意外，此外，還會(huì)影響尿液引流，使引流管堵塞，誘發(fā)膀胱內(nèi)出血，甚至影響再次手術(shù)[10,13]。楊志慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腎移植病人膀胱痙攣發(fā)生率為4.35%。本研究結(jié)果顯示，腎移植術(shù)后病人膀胱痙攣發(fā)生率為10.60%，考慮與本研究納入樣本量相對(duì)較大且醫(yī)護(hù)人員重視并準(zhǔn)確識(shí)別膀胱痙攣有關(guān)。膀胱痙攣不僅影響尿路重建效果，而且還會(huì)增加病人尿路感染及出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響腎移植病人生存質(zhì)量，值得臨床關(guān)注[14]。

3.2 腎移植術(shù)后病人膀胱痙攣的影響因素

3.2.1 術(shù)前透析時(shí)間 腎移植是治療終末期腎臟疾病的首選方式，膀胱痙攣屬于腎移植術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且與術(shù)后出血密切相關(guān)，如不予以有效的處理會(huì)對(duì)病人的生命健康安全造成極大的威脅[15]。血液透析是治療慢性腎功能不全的輔助性治療手段,在接受腎臟移植手術(shù)之前，病人大多要經(jīng)過(guò)透析治療糾正體內(nèi)存在的氮質(zhì)血癥、酸中毒、低蛋白血癥、水鈉潴留、高鉀血癥等，從而改善一般狀況[16]。長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療，再加上體內(nèi)長(zhǎng)期毒素侵害，機(jī)體免疫力和營(yíng)養(yǎng)狀況明顯低于正常人,大部分終末期腎病病人基本無(wú)尿液生成，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，膀胱長(zhǎng)期處于空虛狀態(tài)，部分病人膀胱容量出現(xiàn)萎縮、容量減少等狀況[14]。郭煜[5]研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定膀胱病人術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的風(fēng)險(xiǎn)很高，與本研究結(jié)果相符。本研究中膀胱痙攣發(fā)生在較長(zhǎng)時(shí)間透析病人，長(zhǎng)時(shí)間尿量減少導(dǎo)致膀胱內(nèi)殘存細(xì)菌，移植術(shù)后移植腎會(huì)大量排尿，尿路重建的恢復(fù)要求膀胱恢復(fù)正常儲(chǔ)存尿功能，增加膀胱工作負(fù)荷，加之尿管對(duì)尿道及膀胱產(chǎn)生刺激作用，從而導(dǎo)致病人膀胱痙攣發(fā)生，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性強(qiáng)烈的尿意、肛門(mén)墜脹感、小腹疼痛感、漏尿等癥狀，疼痛刺激引起交感神經(jīng)興奮從而導(dǎo)致心率增加等，影響腎移植病人的恢復(fù)，疼痛不僅對(duì)病人的生理和心理造成一定的影響，還可使肢體肌張力增加，不利于術(shù)后病人早期下床活動(dòng)[17]。提示應(yīng)對(duì)透析時(shí)間較長(zhǎng)病人給予重點(diǎn)關(guān)注，圍術(shù)期增加膀胱痙攣教育，做好疼痛評(píng)估，給予止痛藥物治療，依據(jù)病人情況給予輕音樂(lè)等舒緩病人緊張情緒，幫助病人減輕痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)。

3.2.2 術(shù)后尿量 腎移植術(shù)后尿量的變化反映了腎臟的功能、泌尿系統(tǒng)以及血液灌注等情況，因此成為術(shù)后監(jiān)護(hù)中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容[18]。由于病人術(shù)前存在不同程度的水鈉潴留，血尿素值升高引起滲透性利尿，移植腎缺血和降溫?fù)p害腎小管而影響重吸收等原因，在術(shù)后24 h 內(nèi)病人大都會(huì)出現(xiàn)多尿現(xiàn)象，須準(zhǔn)確記錄24 h 出入液量及每小時(shí)尿量[19-20]。本研究結(jié)果顯示，腎移植術(shù)后病人尿量峰值期發(fā)生在術(shù)后24 h,且兩組術(shù)后第6 日24 h 尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腎移植術(shù)后出現(xiàn)無(wú)尿或少尿的常見(jiàn)原因?yàn)槟蚬茏枞裙Ｗ枰蛩兀饕Ｒ?jiàn)為血塊堵塞尿管所致，血凝塊阻塞易引起膀胱痙攣[21]。膀胱痙攣導(dǎo)致移植腎出血，血塊堵塞易造成更加嚴(yán)重痙攣發(fā)生，影響吻合口愈合，從而影響移植腎功能恢復(fù)，提示應(yīng)注重尿量管理，重點(diǎn)觀察尿量、顏色、性質(zhì)，減少膀胱痙攣發(fā)生，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)。

4 小結(jié)

腎移植被廣泛用于尿毒癥的治療，由于術(shù)后病人會(huì)長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫力降低，加之術(shù)后各類應(yīng)激反應(yīng)的影響，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其中臨床常見(jiàn)膀胱痙攣[22]。本研究發(fā)現(xiàn)腎移植病人膀胱痙攣發(fā)生率較高，關(guān)注術(shù)前透析時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后7 d 內(nèi)尿量較少病人，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)尿量，遵醫(yī)囑精準(zhǔn)藥物治療，減輕病人不適，減少因痙攣引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)，提高腎移植病人生活質(zhì)量。