鄭君，王煜

甘肅省中醫(yī)院/王自立國醫(yī)大師傳承工作室，甘肅 蘭州 730050

王自立教授于2022年榮獲第四屆“國醫(yī)大師”稱號，其從醫(yī)60余年，勤求古訓，博采眾長，形成獨特的學術(shù)思想［1］。其論治肝病提出“治肝先柔肝，柔肝必養(yǎng)肝”思想。乳腺增生屬中醫(yī)“乳癖”“乳核”范疇，表現(xiàn)為乳房疼痛或包塊，多考慮肝氣不暢、不通則痛或不榮則痛，但不能一味見肝疏肝，王自立教授認為五行相生相克、五臟相互影響，而脾虛肝郁型乳腺增生較為常見，因此論治該型乳腺增生應從肝脾相關(guān)、土虛木乘的五行相生相克關(guān)系出發(fā)，運用歸芍運脾湯加減論治，并根據(jù)肝脾的虛實比例調(diào)整用藥側(cè)重點，靈活加減治療乳腺增生，可取得滿意療效。現(xiàn)將王自立教授運用歸芍運脾湯治療脾虛肝郁型乳腺增生的經(jīng)驗介紹如下：

1 病因病機

乳腺增生是乳腺正常發(fā)育與退化過程失常的一種非腫瘤非炎性乳腺良性疾?。?］。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［3］，研究發(fā)現(xiàn)乳腺增生與乳腺癌的發(fā)生關(guān)系密切，乳腺增生被認為是乳腺癌的癌前病變［4］，是臨床最常見的乳房疾?。?］。臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛或腫塊，與情志變化及月經(jīng)周期相關(guān)，好發(fā)于25～50歲的中青年女性。

乳腺增生屬中醫(yī)學“乳中結(jié)核”“乳核”“乳內(nèi)硬腫”“乳癖”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多以“乳癖”代指乳腺增生，張平等［6］整理文獻發(fā)現(xiàn)明代以前醫(yī)籍中記載的“乳癖”多指小兒乳癖不化，兒啼未停，拒以乳哺，氣逆不消而成乳癖。陳實功《外科正宗》［7］中將乳癖定義為“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長，多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也?！贝颂幍娜轳睂佟叭橄僭錾狈懂?。其病因與肝、脾相關(guān)，多因［8］情志不遂，郁怒傷肝，肝氣郁滯，氣血凝結(jié)乳絡；或思慮傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊；或因沖任失調(diào)，氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛、月經(jīng)不調(diào)。

王自立教授認為，乳癖病位在乳房，表現(xiàn)為乳房疼痛或腫塊，經(jīng)前加重，與情緒起伏相關(guān)，病性為肝脾失調(diào)，治療當從肝脾兩臟著手，理由如下：

1.1 從經(jīng)絡循行看乳腺增生與肝脾相關(guān)性足陽明胃經(jīng)行貫乳中；足太陰脾經(jīng)絡胃上膈，布于胸中；足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行；足少陰腎經(jīng)，上貫肝膈與乳房相連。故有“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”之說。從經(jīng)絡循行看女性乳腺增生與肝脾（胃）密切相關(guān)。

1.2 從五臟關(guān)系看乳腺增生與肝脾相關(guān)性人體是一個統(tǒng)一的有機整體，五臟之間存在密切關(guān)系。生理上肝藏血、主疏泄；脾統(tǒng)血、主運化，為氣血生化之源。脾的運化功能有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，則脾的運化功能健旺。肝體陰而用陽，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能疏泄有常，而不致疏泄太過。脾運健旺，則氣血生化有源，血液統(tǒng)攝有權(quán)，而不逸出脈外，使肝有所藏。病理上肝失疏泄會影響脾的運化，導致“木不疏土”即“肝脾不和”的病理變化，可見精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無源或脾不統(tǒng)血，失血過多，可導致肝無所藏、肝血不足，肝血不足則肝氣運行不暢。臨床脾胃虛弱或失血患者常出現(xiàn)情緒不暢、乳房疼痛，即脾虛肝郁、肝氣不暢。

1.3 從五行生克關(guān)系看乳腺增生與肝脾相關(guān)性正常情況下臟腑間存在五行相生相克的關(guān)系，以維持機體的“陰陽平衡”。肝屬木，脾屬土，存在木克土的關(guān)系。正常的“木克土”是維持機體平衡的重要環(huán)節(jié)，但木太過或土不及，這種平衡會被打破。木過強，克土太過，造成土不足，即“木乘土”，如暴怒后腹痛腹瀉；木本不強，克土的力量在正常范圍，但由于土自身力量不足，木克土的力量相對增強，即“土虛木乘”。如臨床乳腺增生患者合并月經(jīng)量少，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細，為脾虛氣血不足、肝失血藏，肝血虛致肝氣相對亢盛，因此王自立教授提出治療脾虛肝郁型乳腺增生不可一味疏泄、攻伐，否則肝之陰血受損病勢反增，當以養(yǎng)肝為第一要務，提出“治肝必柔肝，柔肝先養(yǎng)肝”的肝病治療大法［9］，肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏。即“養(yǎng)肝即是柔肝，柔肝便為疏肝”之義［1］。

2 辨證論治

研究發(fā)現(xiàn)，緊張焦慮等情緒的長期存在，可導致內(nèi)分泌紊亂，激素失調(diào)，誘發(fā)乳腺增生［10］。中醫(yī)藥治療乳腺增生效果肯定，安全可靠，是目前臨床治療該病的重要手段［11］。中醫(yī)常采用中藥內(nèi)服、針刺、艾灸和推拿理療等綜合治療方法［12］，取得一定療效。

臨證時王自立教授常用歸芍運脾湯健脾養(yǎng)血柔肝，其中當歸、白芍養(yǎng)肝血、柔肝體，運脾湯（黨參、白術(shù)、茯苓、枳殼、佛手、甘草等）健脾益氣養(yǎng)血，使脾胃功能正常，氣血生化有源，肝有所藏，以達柔肝之目的。由于長期作息不規(guī)律，飲食失節(jié)，勞逸失度，精神緊張等因素導致乳腺增生患者常合并脾胃功能下降，表現(xiàn)為胃脘不適，或隱痛、或胃酸、或納呆；而脾胃虛弱之人往往情緒不穩(wěn)定，易怒、煩躁，尤其月經(jīng)前期常情緒異常，合并不同程度的乳腺增生。此為“土虛木乘”，患者會描述“不想生氣，但控制不了自己”，即所謂因病致郁。脾虛肝郁，當先治病，病愈則郁自解，故王自立教授認為治療脾虛肝郁型乳腺增生不能一味見肝治肝，要分清肝郁的原因在肝臟本身還是他臟累及，從肝脾相關(guān)、五行相生相克關(guān)系論治乳腺增生（乳癖）應區(qū)分病之在肝在脾，分清主次、標本，靈活運用歸芍運脾湯加減論治，并根據(jù)肝脾的虛實比例調(diào)整用藥側(cè)重點，或健脾柔肝為主、疏肝為輔，或柔肝疏肝為主、健脾為輔，靈活加減，辨證論治。

3 典型病例

案患者鄭某，女，37歲，醫(yī)生，2018年7月17日初診。主訴：乳腺增生病史15年，暴怒后腹痛腹瀉1周。患者15年前因生悶氣后情志抑郁1月余，隨后出現(xiàn)雙側(cè)乳房疼痛，經(jīng)前加重，乳腺彩超提示乳腺增生，間斷口服乳癖消、逍遙丸等中成藥及心理疏導后癥狀緩解，常因生氣、勞累及月經(jīng)前加重，平素手足冰涼，飲食不慎易腹瀉，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕。1周前生氣暴怒后出現(xiàn)腹痛腹瀉?？滔拢荷袂?，精神差，睡眠差，入睡困難，多夢，多思心煩，情緒不穩(wěn)定，時欲哭泣，自覺憤憤不平；乳房脹痛；納少；腹痛腹瀉，每日1～2次；舌質(zhì)淡紅，舌體淡胖，苔薄白邊有齒痕，脈弦細。查體：腹軟、無壓痛及反跳痛，雙側(cè)乳房外上象限片狀增厚、局部壓痛，皮色正常、皮溫不高，雙側(cè)腋下觸及數(shù)個淋巴結(jié)、無明顯壓痛。輔助檢查：乳腺彩超提示雙側(cè)乳腺增生，左側(cè)乳房見增生型結(jié)節(jié)；大便常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷：乳癖，泄瀉。西醫(yī)診斷：乳腺增生，腹瀉。辨證：脾虛肝郁。治法：健脾止瀉，柔肝止痛。處方：歸芍運脾湯加減。藥物組成：當歸15 g，酒白芍15 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，炒枳殼10 g，石菖蒲10 g，毛細辛10g，佛手10 g，炙甘草10 g。6劑，每日1劑，每日2次，飯后1 h開水沖、溫服。二診：服6劑后復診，患者自訴腹痛、腹瀉緩解，大便每日1～2次，有時黏，基本成形，仍心煩、乳房脹、睡眠稍差，情緒不穩(wěn)定，易怒，納少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體胖大邊有齒痕，脈弦細。原方調(diào)整為當歸20 g，酒白芍20 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒枳殼15 g，石菖蒲10 g，毛細辛10 g，佛手15 g，香附15 g，炒麥芽10 g，炙甘草10 g，12劑，每日1劑，每日2次，飯后1 h，開水沖、溫服。三診：患者乳房脹痛明顯減輕，但經(jīng)前1周仍疼痛明顯，以脹痛為主，大便時干時稀，每日1～2次，睡眠明顯改善，情緒穩(wěn)定，進食正常，患者平素壓力偏大，易怒，手足涼，易腹瀉，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體偏胖邊有齒痕，脈沉細。守上方加減繼服2月余，配合心理調(diào)護。復查乳腺彩超提示雙側(cè)乳腺增生，未見明顯結(jié)節(jié)。

按患者青年女性，平素舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，大便每日1～2次，質(zhì)偏粘，手足涼，食辛辣刺激及生冷食物后易腹瀉，提示素體脾虛；平素工作壓力偏大，性情急躁，肝氣郁結(jié)；本次發(fā)病前有明確的情志刺激誘因，導致暴怒，肝氣郁結(jié)甚，木克土超過正常限度，肝脾不和，脾受肝制，運化無力，出現(xiàn)納少腹瀉；脾虛肝郁，肝氣不暢、不通則痛，出現(xiàn)乳房脹痛；氣滯、脾虛則津液輸布不利，凝結(jié)成痰，肝郁加重，痰氣互結(jié)于乳房，則經(jīng)前乳房脹痛明顯。方中當歸、白芍養(yǎng)肝血、柔肝體以平肝疏肝，運脾湯（黨參、白術(shù)、茯苓、枳殼、佛手、甘草等）健脾助運，使脾胃功能正常，氣血生化有源，肝有所藏，以達柔肝之目的?；颊叱踉\時以脾虛肝郁腹瀉為主要癥狀，故方中健脾止瀉藥（黨參、白術(shù)、茯苓）用量偏多；二診時脾虛腹瀉癥狀緩解，以乳房脹痛、心煩等肝郁癥狀為主，故適當減少健脾藥用量，增加運脾的枳殼、佛手用量，酌情增加養(yǎng)肝柔肝的當歸、白芍用量，并增加疏肝解郁的炒麥芽、香附。根據(jù)肝脾的虛實比例調(diào)整用藥側(cè)重點，靈活運用歸芍運脾湯加減治療脾虛肝郁型乳腺增生取得滿意的臨床療效。

4 結(jié)語

治療乳腺增生臨床常用逍遙散［13］和柴胡疏肝散［14］，二者與歸芍運脾湯有相似之處，又有不同。三方均有疏肝理氣之功效，但組方、藥物及方義不同。其中逍遙散和柴胡疏肝散都有柴胡，且均以柴胡為君藥，以疏肝解郁為主，柴胡疏肝散由柴胡、陳皮、川芎、香附、芍藥、甘草等組成，治療肝氣郁滯證，用于單純的肝氣郁結(jié)實證；逍遙散是情志不暢，肝郁導致脾虛血弱，實中夾虛，以肝郁為主，故以柴胡疏肝解郁為君藥，當歸、白芍養(yǎng)血和血為臣藥，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣為佐藥；歸芍運脾湯是脾虛血弱導致土虛木乘而肝氣相對旺盛，是虛中夾實，以脾虛為主，故以黨參、白術(shù)、茯苓、枳殼、甘草等健脾益氣養(yǎng)血為主，健脾助運，使脾胃功能正常，氣血生化有源，肝有所藏，以達柔肝之目的。當歸、白芍養(yǎng)肝柔肝，本方以健脾益氣養(yǎng)血柔肝為主，脾健氣血生化有源則肝血得藏，肝體得柔，而肝氣自疏，不用疏肝藥而達疏肝目的。王自立教授常說：治肝之法甚多，惟柔肝之法最順肝剛烈之性，不可填塞峻補過猛，亦不可疏肝活血、鎮(zhèn)肝熄風過峻。以甘緩養(yǎng)血育陰之藥養(yǎng)肝體，使其順達調(diào)暢，從而達到柔肝目的。王自立教授認為以柔為養(yǎng)、順達為主是治療肝病的基礎和關(guān)鍵。歸芍運脾湯正是建立在此基礎上的方劑，臨床用于脾虛肝郁型乳腺增生取得滿意療效。

由于生活節(jié)奏快，工作壓力大，飲食失節(jié)、饑飽無常、飲食偏嗜，或勞倦過度、內(nèi)傷脾胃等原因，導致脾胃病的患病率越來越高［15］。而脾胃病患者容易出現(xiàn)情緒不佳，即因病致郁，女性在出現(xiàn)脾胃虛弱的同時常合并乳腺增生、月經(jīng)量少等，是脾虛導致肝郁，因此脾虛肝郁也被認為是乳腺增生的主要發(fā)病機制，針對脾虛肝郁型乳腺增生的治療，王自立教授主張以健脾柔肝為主，不能一味疏肝攻伐，應從肝脾相關(guān)、五行相生相克的關(guān)系出發(fā)，靈活運用歸芍運脾湯加減論治乳腺增生，并根據(jù)肝脾的虛實比例調(diào)整用藥側(cè)重點。同時要注意心理調(diào)攝，加強心理疏導，適當釋放壓力，生活及飲食規(guī)律有節(jié)，以平常心直面生活、工作中的困難與挫折，會取得事半功倍的效果。