王賢光,程若予,趙 棟
(1.中國(guó)長(zhǎng)江三峽集團(tuán)有限公司,湖北 武漢,430010;2.中國(guó)水利電力對(duì)外有限公司,北京,101149)
關(guān)州水電站位于四川省甘孜州丹巴縣三岔河附近,2010年10月開工建設(shè),2015年5月全部機(jī)組并網(wǎng)發(fā)電,是大渡河一級(jí)支流小金川干流最下游一級(jí)電站。該水電站是一個(gè)低閘壩、高水頭的引水式電站,總庫容275萬m3,最大壩高18 m,額定水頭240 m,裝機(jī)容量3×80 MW。水電站引水系統(tǒng)包括17.73 km長(zhǎng)的引水隧洞、調(diào)壓井、蝴蝶閥和壓力鋼管等,在廠房前通過三岔管將壓力鋼管一分為三,每個(gè)機(jī)組蝸殼進(jìn)水口前設(shè)置球閥。
2022年1月12日,關(guān)州水電站發(fā)生了較大透水事故,造成9 人死亡。2022年5月20日,四川省應(yīng)急管理廳印發(fā)了該事故的調(diào)查報(bào)告,事故原因是關(guān)州水電站3號(hào)機(jī)組引水鋼管悶頭失效,造成水淹廠房,致9人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約4 435.5萬元[1]。該事故給水電站運(yùn)行管理單位敲響了警鐘,筆者就調(diào)查報(bào)告披露的事故原因,分析了該事故對(duì)水電站運(yùn)行管理單位產(chǎn)生的警示意義。
2021年6月,四川小金河公司發(fā)現(xiàn)3號(hào)機(jī)組球閥密封環(huán)損壞漏水,需返廠維修,為不影響1號(hào)、2號(hào)機(jī)組正常發(fā)電,決定在3號(hào)機(jī)組引水壓力鋼管處安裝悶頭實(shí)現(xiàn)臨時(shí)堵水。2022年1月10日上午,3號(hào)機(jī)組悶頭安裝完成;1月11日,引水隧洞和壓力鋼管充水完成,悶頭開始承壓;1月12日1時(shí),2號(hào)機(jī)組開始并網(wǎng)發(fā)電并穩(wěn)定運(yùn)行,此時(shí)1號(hào)機(jī)組處于停機(jī)消缺狀態(tài),球閥全關(guān);2022年1月12日13時(shí)43分,3號(hào)機(jī)組悶頭在水壓力作用下發(fā)生爆裂,并迅速向開裂點(diǎn)兩側(cè)發(fā)展,爆裂部分悶頭體破壞脫離,上游水流高速涌入廠房,經(jīng)由水輪機(jī)進(jìn)水球閥廊道,淹沒整個(gè)電站廠房下部空間,然后從廠房檢修車間大門流出。電站附近房屋建筑進(jìn)水,停在路邊的多輛車輛被淹,正在電站廠房?jī)?nèi)進(jìn)行檢修工作的11名人員被困。
事故發(fā)生后,黨中央國(guó)務(wù)院高度重視,四川省省委省政府和應(yīng)急部主要領(lǐng)導(dǎo)相繼做出重要指示批示,甘孜州按要求迅速成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部,國(guó)務(wù)院安委辦督導(dǎo)組、國(guó)家能源局、四川省應(yīng)急廳、四川省能源監(jiān)管辦等部門工作組相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。經(jīng)過49 h全力救援,最終2人生還,9人遇難。
2022年1月19日,經(jīng)四川省政府批準(zhǔn),四川省成立由應(yīng)急廳、公安廳、四川能源監(jiān)管辦等部門及甘孜州有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的甘孜州丹巴縣關(guān)州水電站“1·12”較大透水事故提級(jí)調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”),對(duì)事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查。按照國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三章第十九條規(guī)定:特別重大事故由國(guó)務(wù)院或國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查;第二十條規(guī)定:上級(jí)人民政府認(rèn)為必要時(shí),可以調(diào)查由下級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故[2]。根據(jù)事故造成的死亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失,這是一起較大事故,可以由甘孜州組織調(diào)查,但由于此次事故影響重大,四川省政府高度重視,因此提級(jí)組織調(diào)查。
事故直接原因是悶頭體未按照承壓設(shè)備制造、檢驗(yàn),出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量缺陷,在壓力鋼管內(nèi)水壓的作用下爆裂失效。
3.2.1 關(guān)州水電站業(yè)主未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任
一是四川小金河公司作為關(guān)州水電站悶頭采購(gòu)單位,未按照《關(guān)州水電站3 號(hào)機(jī)組引水鋼管悶頭采購(gòu)合同》技術(shù)協(xié)議約定,要求供貨方提供悶頭設(shè)計(jì)圖紙、制作材料、悶頭制造工藝、焊接工藝評(píng)定報(bào)告、焊接工藝規(guī)程等技術(shù)文件,并進(jìn)行批準(zhǔn)或?qū)徍耍欢菍烆^設(shè)計(jì)、制造和安裝發(fā)包給不具備招標(biāo)文件要求資質(zhì)條件的單位,并默許悶頭實(shí)際制造商以中標(biāo)制造商的名義承攬悶頭設(shè)計(jì)、制造和安裝;三是未對(duì)悶頭的制造過程、產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)檢驗(yàn)進(jìn)行管控,導(dǎo)致悶頭生產(chǎn)制造轉(zhuǎn)包了三次。
3.2.2 悶頭采購(gòu)制造過程失控
一是3 號(hào)機(jī)組悶頭制造中標(biāo)單位——內(nèi)江東工公司自身并不具備招標(biāo)文件規(guī)定的“具有壓力容器生產(chǎn)制造許可A2級(jí)以上資質(zhì)”的資格條件,仍然將企業(yè)資質(zhì)借給天全新松公司參與投標(biāo),獲得悶頭制造合同后,將悶頭制造業(yè)務(wù)交由無任何壓力容器生產(chǎn)資質(zhì)的天全新松公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、生產(chǎn);二是天全新松公司又將悶頭制造業(yè)務(wù)通過協(xié)議委托給無任何壓力容器生產(chǎn)資質(zhì)的金牛億利通達(dá)經(jīng)營(yíng)部,并未對(duì)悶頭生產(chǎn)過程進(jìn)行管控;三是金牛億利通達(dá)經(jīng)營(yíng)部擅自將悶頭設(shè)計(jì)厚度由45 mm改為40 mm,又偽造采購(gòu)合同,從東盛封頭公司采購(gòu)悶頭,此外,還偽造法蘭的質(zhì)量合格證明和悶頭質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告;四是東盛封頭公司未按照?qǐng)D紙標(biāo)注的悶頭板材厚度、壓力要求及DL/T 5017—2007《水利水電工程壓力鋼管制造安裝及驗(yàn)收規(guī)范》制造悶頭,提供給關(guān)州水電站的悶頭產(chǎn)品不符合采購(gòu)合同中技術(shù)協(xié)議的相關(guān)要求。
事故調(diào)查組認(rèn)定,甘孜州丹巴縣關(guān)州水電站“1·12”較大透水事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故,影響十分惡劣,教訓(xùn)深刻。
事故調(diào)查表明,天全新松公司法定代表人、金牛億利通達(dá)經(jīng)營(yíng)部負(fù)責(zé)人、內(nèi)江東工公司董事長(zhǎng)、東盛封頭公司董事長(zhǎng)和銷售員共5 人對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任;四川小金河公司副總經(jīng)理兼關(guān)州水電站廠長(zhǎng)及安環(huán)部部長(zhǎng)、發(fā)電生產(chǎn)部主管共2人對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任;四川小金河公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理和關(guān)州水電站安全專責(zé)共3人對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。其中,7 人涉嫌犯罪,已被公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查,另外3 人被建議移交司法機(jī)關(guān)依法查處[1]。
深刻分析事故發(fā)生的原因,得出以下五方面的警示意義。
企業(yè)的招標(biāo)采購(gòu)、生產(chǎn)、技術(shù)、安全監(jiān)管等各管理部門必須明確各自的安全管理職責(zé),對(duì)本企業(yè)的產(chǎn)品或服務(wù)承包商進(jìn)行全鏈條管理。首先,招標(biāo)采購(gòu)部門必須確保在招標(biāo)文件中提出對(duì)承包商經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、特種設(shè)備生產(chǎn)許可證等合規(guī)性及質(zhì)量安全管理等績(jī)效性的要求,必要時(shí)可組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等相關(guān)部門開展招標(biāo)文件的審查,確保招標(biāo)文件在技術(shù)、工期、質(zhì)量、安全、環(huán)保等方面要求的完備性,同時(shí),還要監(jiān)督評(píng)標(biāo)過程,以使最終推薦的承包商投標(biāo)文件實(shí)質(zhì)性響應(yīng)招標(biāo)文件的要求;其次,根據(jù)各部門職責(zé),生產(chǎn)、技術(shù)、質(zhì)量、安全等部門還要對(duì)承包商的生產(chǎn)施工或設(shè)備制造進(jìn)行全過程的監(jiān)督管理,按照合同要求,對(duì)設(shè)計(jì)成果進(jìn)行審查,對(duì)工程或產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行管控,嚴(yán)格進(jìn)行階段驗(yàn)收、竣工或出廠驗(yàn)收,確保承包商提供的產(chǎn)品或服務(wù)符合采購(gòu)合同文件要求。
“企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)有安全生產(chǎn)技術(shù)決策和指揮權(quán)”是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任的主要內(nèi)容之一[3]。關(guān)州水電站在招標(biāo)文件中提出“投標(biāo)人須具有壓力容器生產(chǎn)制造許可A2 及以上資質(zhì)”等資格條件,與內(nèi)江東工公司簽訂的《關(guān)州水電站3 號(hào)機(jī)組引水鋼管悶頭采購(gòu)合同》技術(shù)協(xié)議中也具體規(guī)定了悶頭相關(guān)技術(shù)要求,附有設(shè)計(jì)圖紙和計(jì)算書,明確了悶頭體板材厚度、制造工藝及法蘭的各項(xiàng)設(shè)計(jì)參數(shù),引用了33 個(gè)技術(shù)規(guī)范[1],說明關(guān)州水電站在招采階段的技術(shù)管理是到位的。
水電站的建設(shè)和運(yùn)行涉及水工、水文、地質(zhì)、金結(jié)、機(jī)電設(shè)備、安全監(jiān)測(cè)等多個(gè)專業(yè),我國(guó)現(xiàn)階段每個(gè)專業(yè)都有一套較成熟、完整的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系,只有嚴(yán)格遵守這些技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),確保在技術(shù)上合理可行,才能保證安全。因此,必須賦予水電站運(yùn)行管理企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人在安全相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域的決策和指揮權(quán),才能確保水電站的安全運(yùn)行。
水電站設(shè)計(jì)、建設(shè)及運(yùn)行階段的工程質(zhì)量都會(huì)對(duì)水電站運(yùn)行安全產(chǎn)生重大影響。因此,水電站業(yè)主在各個(gè)階段都要嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量管控,確保設(shè)計(jì)質(zhì)量、施工質(zhì)量、設(shè)備質(zhì)量和運(yùn)行維修質(zhì)量符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),水電站運(yùn)行安全才能得以保障。
事故調(diào)查報(bào)告表明,關(guān)州水電站的關(guān)鍵設(shè)備球閥運(yùn)行7年就因密封圈漏水需要返廠維修,說明關(guān)州水電站關(guān)鍵設(shè)備質(zhì)量存在重大缺陷,是事故發(fā)生的誘因。此外,報(bào)告還提到上游事故閘門、檢修閘門關(guān)閉不嚴(yán),導(dǎo)致在救援搶險(xiǎn)過程中悶頭處仍出水,這也說明電站運(yùn)維檢修質(zhì)量不高。
水電站運(yùn)行過程中的任何異常,或技術(shù)方案的細(xì)微不足,都有可能演變發(fā)展為事故。因此,運(yùn)行管理人員要有高度敏感性和責(zé)任感,本著對(duì)人身安全高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,認(rèn)真分析異常情況發(fā)生的原因,反復(fù)論證方案的可行性,尤其是針對(duì)質(zhì)疑,應(yīng)通過詳細(xì)論證或?qū)<以u(píng)審等方法予以消除,不放過任何可能引發(fā)事故的蛛絲馬跡,確保水電站運(yùn)行安全。
水電站運(yùn)行管理單位應(yīng)認(rèn)真分析電站運(yùn)行存在的安全風(fēng)險(xiǎn),組織值守、技術(shù)、巡檢、安全、物資等各個(gè)班組人員共同討論編制應(yīng)急預(yù)案,確保預(yù)案的針對(duì)性、實(shí)操性和科學(xué)性,相關(guān)操作人員應(yīng)對(duì)發(fā)生各類突發(fā)事件時(shí)的閘門啟閉、機(jī)組關(guān)停、警報(bào)發(fā)布等響應(yīng)措施及逃生路線爛熟于心,并定期開展如夜間、暴雨等不同場(chǎng)景下的應(yīng)急演練,總結(jié)完善應(yīng)急預(yù)案,切實(shí)做到發(fā)生突發(fā)事件時(shí)第一時(shí)間及時(shí)、準(zhǔn)確、有效處置,避免或減少生命和財(cái)產(chǎn)損失。
水電站運(yùn)行管理企業(yè)應(yīng)認(rèn)真汲取關(guān)州水電站“1·12”較大透水責(zé)任事故教訓(xùn),始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”,健全完善風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制,確保水電站大壩安全。■