曹 晉 綜述，何德英,陳 勇,任 毅△ 審校

(重慶市中醫(yī)院：1.中醫(yī)經(jīng)典科；2.老年科，重慶 400021)

冠心病是中老年人的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危及中老年人的生命安全。多以胸部憋悶、疼痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥等為主要表現(xiàn)，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[1]。屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多醫(yī)家認(rèn)為，該病的主要病機(jī)是氣虛血瘀毒濁，應(yīng)用益氣活血解毒法在中醫(yī)治療冠心病方面具有獨(dú)特的臨床特色和優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)從冠心病的病機(jī)及治法方面論述如下。

1 氣虛血瘀熱毒是冠心病的主要病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病多因年老體弱、勞逸失調(diào)、情志不暢、飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)侵等傷及氣血陰陽(yáng)，而致痰飲、瘀血、氣滯、寒凝，痹阻心脈而發(fā)病，為本虛標(biāo)實(shí)之證，其中氣虛、血瘀、熱毒為主要病因病機(jī)。正氣虛弱而致血聚成瘀,日久郁而成熱,蓄熱成毒，瘀毒既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,雍阻損傷心脈,形成血瘀熱毒相互夾雜的病理狀態(tài),因此,正氣虛弱為冠心病的起因,瘀毒痹阻心脈是冠心病的關(guān)鍵病機(jī)。

1.1氣虛血瘀與冠心病 “氣”是維持人體機(jī)能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)物質(zhì)，臟腑正常運(yùn)行依賴于“氣”的推動(dòng)作用，正氣內(nèi)虛，氣行不暢，而氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀，心氣充足是“心主血脈”功能正常的前提，倘若其人心氣虛弱不足，則運(yùn)血無(wú)力，血液瘀滯，痹阻心脈，發(fā)為心痛?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！闭J(rèn)為元?dú)鈪T乏，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，血液瘀滯于脈管內(nèi)而化為瘀血，故氣虛為心脈瘀阻的主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，冠心病患者主要病機(jī)為氣虛血瘀。有學(xué)者認(rèn)為，冠心病患者關(guān)鍵病機(jī)是氣虛血瘀，治之當(dāng)以養(yǎng)心氣、通血絡(luò)為治則，故選用黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減治療冠心病氣虛血瘀證，使脈絡(luò)得通，瘀血得除，心痛諸癥自愈[2]。張寧[3]認(rèn)為，冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí)，血瘀為標(biāo)、氣虛為本，虛和瘀相互影響下心脈受阻，不暢則痛。周飛[4]認(rèn)為，心氣虛弱、血瘀寒凝交錯(cuò)互見，治當(dāng)益氣活血、逐瘀通痹。于寧等[5]認(rèn)為，胸痹病因病機(jī)多因年老體弱、勞倦內(nèi)傷等致心氣不足，心脈失養(yǎng)，血行無(wú)力且不暢，痹阻心脈而發(fā)。劉佳等[6]認(rèn)為，胸居于上焦，內(nèi)藏心、肺，肺主諸氣，心主血脈，患者氣虛不固，感寒邪氣入里痹阻胸中陽(yáng)氣，脈絡(luò)不通，而致瘀血停滯、氣機(jī)閉塞，不通則痛，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等癥狀，進(jìn)一步證實(shí)了胸痹的病機(jī)以本虛(氣虛)標(biāo)實(shí)(痰濁、血瘀)為主，故治療方面應(yīng)以益氣活血、行氣通脈為主。陳勝燕等[7]認(rèn)為，胸痹的病因繁多，且病機(jī)復(fù)雜，然而通過《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》中相關(guān)條文的描述認(rèn)為，胸痹心痛其發(fā)生機(jī)制主要為寒性凝滯、經(jīng)脈拘急、氣血不榮則痛，氣血不通而痛，胸中閉塞則發(fā)為此病。經(jīng)后世醫(yī)家不斷總結(jié)及發(fā)展，目前認(rèn)為，胸痹的病因病機(jī)主要為胸痹心痛屬本虛標(biāo)實(shí)，氣、血、陰、陽(yáng)虛為本虛，標(biāo)實(shí)即陰寒、濕邪、痰濁、瘀血阻滯等。張志國(guó)等[8]認(rèn)為，胸痹心痛的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)證,氣虛為本,痰瘀互結(jié)、痹阻脈絡(luò)為標(biāo)。二者互為致病因素，中土不運(yùn)，痰飲內(nèi)生，輸布失常，不能濡養(yǎng)，氣血生化乏源，氣虛運(yùn)行無(wú)力而致痰濁血瘀。氣虛是心絞痛的起始因素,痰瘀是病理因素，氣虛痰瘀互結(jié)為心絞痛發(fā)作的根本原因。劉鑫[9]認(rèn)為，冠心病心絞痛屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“心痛”等范疇，主要病因?yàn)檎龤馓澨?，外邪入侵或飲食不?jié)、勞逸失衡，而其中最常見的證型為心血瘀阻證，冠心病心絞痛患者給予益氣活血通脈湯治療可有效改善患者的中醫(yī)證候，從而提高患者生活質(zhì)量。張璇等[10]認(rèn)為，氣虛血瘀是冠心病的主要病機(jī)，在介入治療的血運(yùn)重建中疏通了局部痹阻的絡(luò)脈，使血瘀狀態(tài)暫時(shí)得以改變，但在驅(qū)邪的同時(shí)耗傷了人體正氣，從而使氣虛進(jìn)一步加重。黃碧純[11]認(rèn)為，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后患者多為正氣虧虛，耗氣傷血，而氣虛則無(wú)以行血，血行不暢，瘀血內(nèi)生，故出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥狀，故屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇，氣虛為主要病機(jī)，而痰濁、血瘀、氣滯、水飲為標(biāo)實(shí)，冠心病“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)之內(nèi)涵在于氣虛血瘀，其為各證病理基礎(chǔ)。

1.2瘀毒與冠心病 毒的原意在《說文解字》中解釋:“毒，厚也，害人之草?！敝嗅t(yī)的毒邪分為外毒和內(nèi)毒，外感毒多指感染之毒，內(nèi)毒是由體內(nèi)生成的毒，主要因?yàn)閯诰雰?nèi)傷、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常及臟腑功能失調(diào)，人體內(nèi)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物或生理產(chǎn)物在體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)太多，得不到及時(shí)排出，以致邪氣亢盛，諸邪蓄積凝滯，從而轉(zhuǎn)化為內(nèi)毒[12]。外生和內(nèi)生之毒在其致病特點(diǎn)方面均具有“火熱、猛烈、善變”之性，極易損傷臟腑功能，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。中醫(yī)毒邪與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之毒的含義并非一致，此處之毒邪主要考慮為一系列具有強(qiáng)烈的、嚴(yán)重的損害機(jī)體正常功能及結(jié)構(gòu)的致病因素?！吨T病源候論》記載：“毒氣攻心，心腹煩痛，短氣……重過三日則難治。”此處對(duì)毒邪的描述與冠心病患者臨床表現(xiàn)形式具有相似之處，因其往往發(fā)病急驟、變證多、預(yù)后相對(duì)較差，與毒邪的定義具有相符之處。毒邪性屬陽(yáng)，具有險(xiǎn)惡猛烈、頑固難愈的致病特點(diǎn)。瘀血是血液停滯于某一局部而成，具有致病廣泛、病勢(shì)纏綿和疼痛的特點(diǎn)。“瘀毒互結(jié)”指瘀、毒互相搏結(jié)所形成的致病因素及病理產(chǎn)物，而由瘀致毒的病因病機(jī)為外感六淫、情志失調(diào)或起居失常、飲食不節(jié)化火生熱，火熱之邪聚集于體內(nèi)膠著不解，日久而醞釀成為熱毒，熱毒日盛灼傷人體血脈，損傷心營(yíng)，加之熱甚傷血，熱與血互結(jié)，耗傷人體津血成瘀，同時(shí)，瘀血壅塞體內(nèi)日久也可化生火熱之邪，火熱蘊(yùn)積成毒或瘀血直接從化為瘀毒進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)瘀毒內(nèi)蘊(yùn)、毒瘀熱膠著之局面，蝕傷肌肉，灼傷營(yíng)血，耗損心營(yíng)，以致“火、毒、瘀”交織而痹阻心脈，導(dǎo)致冠心病胸痹的發(fā)生[13]。故“瘀熱壅毒、毒損心營(yíng)”是冠心病胸痹發(fā)病的一個(gè)重要病理過程，“瘀、熱、毒”是冠心病胸痹的重要病因，瘀熱壅毒、毒損心營(yíng)是引發(fā)冠心病胸痹的重要機(jī)制之一。 陳豪等[14]也認(rèn)為，“瘀、熱、毒”是導(dǎo)致胸痹發(fā)生的重要原因，瘀久化熱、釀生毒邪或從化為毒可致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)一步損心營(yíng)是胸痹重要的病理過程，而具有“瘀、熱、毒”的胸痹見于冠心病。運(yùn)用活血通絡(luò)、清營(yíng)解毒法治療熱毒瘀滯胸痹患者療效顯著?！端貑枴け哉摗访枋觯骸靶谋哉?脈不通。”闡明了瘀血阻絡(luò)為心痹之病機(jī)。而《素問·舉 痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！北砻餍乇缘牟C(jī)在于血瘀寒凝，而血脈不暢，瘀滯日久，則為“敗血”“污血”，瘀血聚集體內(nèi)日久化生火熱之邪，蘊(yùn)久釀成熱毒。白瑞娜等[15]認(rèn)為，冠心病的病機(jī)為心氣虧虛、心血瘀阻、毒損心絡(luò)，瘀血阻滯日久蘊(yùn)化成毒而損及脈絡(luò)，阻遏氣機(jī)，阻滯脈絡(luò)。在發(fā)病過程中毒邪蓄積日久，易釀生熱毒，以致瘀毒內(nèi)結(jié)。同時(shí)，毒邪深伏于內(nèi)、病勢(shì)纏綿難解，進(jìn)一步耗傷人體正氣，二者之間相互從化，形成惡性循環(huán)。毒邪致病多起病急驟、病勢(shì)兇險(xiǎn)多變，符合冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，基于此，故認(rèn)為“因瘀化毒、瘀毒致變”可致冠心病的發(fā)生，其活血化瘀、清熱解毒為其基本治則。李成等[16]認(rèn)為，氣虛血瘀是冠心病的病機(jī)特點(diǎn)，同時(shí)還提出了毒邪致病的觀點(diǎn)，認(rèn)為心氣虧虛、心血瘀阻、毒損心絡(luò)是冠心病的基本病機(jī)，熱毒痰瘀貫穿冠心病的全程，感染、炎癥的變化體現(xiàn)了毒邪的程度，在抗炎方面活血解毒類中藥療效確切，且明顯改善了冠心病患者的癥狀。從而證實(shí)了瘀毒理論防治冠心病的有效性。張璇等[10]認(rèn)為，“瘀”是有形之邪，“毒”為病情轉(zhuǎn)換和惡化的關(guān)鍵?！梆觥睘槌?，而“毒”為變，瘀血阻滯脈絡(luò)日久不消則蘊(yùn)積成毒，與血小板由生理止血至異?；罨瘡亩鴮?dǎo)致病理性血栓形成及炎性反應(yīng)是相一致的?！梆?、毒”是冠心病的主要病因，二者在病程發(fā)展過程中可相互從化、互為因果。

2 益氣活血解毒法是冠心病中的關(guān)鍵治法

近年來，有研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的主要病理基礎(chǔ)，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是由多種炎性細(xì)胞因子參與的慢性炎癥性疾病，炎性反應(yīng)貫穿動(dòng)脈粥樣硬化和ACS的全過程，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展及造成斑塊不穩(wěn)定引發(fā)急性心血管事件中具有非常重要的作用。而炎性反應(yīng)與中醫(yī)“毒”的認(rèn)識(shí)相符。治療上應(yīng)益氣活血解毒，扶正為主，祛邪為輔，使正氣漸勝，邪氣漸祛。冠心病在治療過程中若只用補(bǔ)益之法則不能解決其瘀血、熱毒之標(biāo)實(shí)，而僅用活血化瘀之藥，也不能改善氣虛之證候，更甚者正氣不足加重，病情遷延反復(fù)發(fā)作，故需標(biāo)本兼顧，益氣活血解毒同治，通補(bǔ)兼施，才可使正氣漸旺，瘀毒祛除，氣血暢通，使心主血脈之功正常運(yùn)行。徐玉坤等[7]認(rèn)為，氣虛血瘀毒濁是胸痹病的主要病理因素，在穩(wěn)定性冠心病治療過程中需掌握三大治病原則，即補(bǔ)益心氣是治本之法，活血化瘀是治療常規(guī)，清熱排毒是重要治法，故益氣活血解毒法是冠心病中的關(guān)鍵治法。

近年來，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對(duì)益氣活血解毒方藥作用機(jī)制方面進(jìn)行了許多有意義的研究，應(yīng)用益氣活血解毒法的思路在治療冠心病方面取得了很好的療效。王國(guó)金[8]將2型糖尿病性冠心病患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)西藥方案進(jìn)行治療，研究組患者在常規(guī)西藥方案基礎(chǔ)上加用益氣活血解毒法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，黃芪、葛根起到了良好的清熱解毒功效，益氣活血解毒法療效更顯著，患者獲益更好。曹晉等[19]認(rèn)為，“正虛邪實(shí)、瘀毒互結(jié)”為冠心病的主要病機(jī)，益氣活血解毒法能有效治療ACS，故自擬了益氣活血解毒方，以黃芪、生曬參為君藥，兩藥合用以補(bǔ)益元?dú)?；丹參、三七共為臣藥，活血通絡(luò)止痛，配伍君藥，共奏益氣活血通絡(luò)之功，且輔以止痛的功效；黃連、黃芩共為佐藥，均為清熱燥濕解毒藥；配伍使藥薤白，引藥人心經(jīng)以達(dá)病所。結(jié)果顯示，益氣活血解毒方通過調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)，更能有效地改善ACS患者PCI后的炎癥因子、血脂、心功能等多項(xiàng)指標(biāo)。魏忠光[20]認(rèn)為，冠心病主要為氣虛血瘀證，活血化瘀法能促進(jìn)氣血通暢，故運(yùn)用益氣活血方聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心肌缺血?dú)馓撗鲎C患者能提高總有效率，改善心功能指標(biāo)和中醫(yī)證候積分。王月瑩等[21]認(rèn)為，解毒活血法在ACS的治療過程中具有重要作用，故將ACS術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用活血解毒中藥治療，重用金銀花、玄參清熱解毒瀉火解毒，當(dāng)歸養(yǎng)血活血、化瘀散結(jié)，結(jié)果顯示，解毒活血中藥能明顯降低PCI后患者血清炎癥因子表達(dá)水平，同時(shí)，也改善了患者胸悶痛、心悸、氣短等中醫(yī)證候表現(xiàn)，表明解毒活血中藥能抑制術(shù)后炎性反應(yīng)，對(duì)ACS患者的治療和預(yù)后顯示出一定價(jià)值。喬?hào)|波[22]比較了益氣活血解毒法與西藥治療法的療效，結(jié)果顯示，益氣活血解毒法更能改善心肌缺氧的癥狀及促使冠狀動(dòng)脈血的流量增加，在治療冠心病心絞痛方面能更好地提高患者的療效。董峰等[23]將105例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益氣活血解毒方，重用黃芪補(bǔ)氣，合麥冬、五味子共奏益氣生脈之效，川芎、燙水蛭、葛根、三七粉活血化瘀，通絡(luò)止痛；連翹、半枝蓮、黃連、梔子清熱解毒，醋延胡索活血止痛，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏益氣活血解毒之效。結(jié)果顯示，益氣活血解毒中藥能減少心絞痛的發(fā)作頻率及有效改善胸痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。李國(guó)詩(shī)等[24]認(rèn)為，PCI后心肌損傷屬于“瘀毒”范疇，主要病機(jī)在于毒邪損傷心脈，使脈絡(luò)功能失調(diào)，血瘀、痰濁互結(jié)，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)?；钛舛局兴幠苡行Ь徑釶CI患者圍手術(shù)期心肌損傷。季文所[25]認(rèn)為，在冠心病血栓形成過程中血管內(nèi)皮損傷和血小板活化具有重要作用，故研究組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血解毒方，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示，益氣活血解毒方治療冠心病具有改善內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抑制血小板活化、抗動(dòng)脈炎性反應(yīng)、改善動(dòng)脈硬化等作用。徐玉坤等[17]認(rèn)為，氣虛血瘀毒濁是老年穩(wěn)定性冠心病的主要病機(jī)，黃芪為補(bǔ)氣圣藥，丹參能祛瘀止痛、活血通經(jīng)，而絞股藍(lán)、紅景天、鬼箭羽能解血脈之毒，延緩患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，又可補(bǔ)益老年人脾肺兩臟之虛，發(fā)揮固本祛毒之功效，故以此自擬益脈顆粒治療老年穩(wěn)定性冠心病，結(jié)果顯示，益氣活血解毒法能有效改善冠心病患者的癥狀[17]。任毅等[26]將冠心病心絞痛患者80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，治療組給予三黃穩(wěn)心湯合西藥基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予西藥基礎(chǔ)治療。均治療1個(gè)月，結(jié)果顯示，三黃穩(wěn)心湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能改善辨證為氣虛痰濁、瘀毒互結(jié)證冠心病心絞痛PCI后患者胸悶等臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作頻率，提高PCI后患者運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。鄒國(guó)輝等[27]自擬解毒活血方治療PCI后患者，方中金銀花、玄參清熱解毒，當(dāng)歸活血化瘀，丹參、三七共治活血化瘀，佐以甘草清諸毒，意于清熱解毒、活血化瘀并用，結(jié)果顯示，自擬解毒活血方在控制炎癥方面具有重要作用。

3 小 結(jié)

現(xiàn)代社會(huì)，冠心病已成為成年人死亡的重要原因，且隨著我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和變化，大部分地區(qū)冠心病發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)，因此，如何有效防治心血管疾病已成為世界各國(guó)醫(yī)藥學(xué)界重要研究課題。而我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)家通過發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，在中醫(yī)藥防治冠心病方面取得了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“正氣虧虛、痰濁內(nèi)阻、瘀毒互結(jié)”是冠心病的主要病機(jī)，氣虛為本，血瘀、毒邪為標(biāo)。血瘀、毒邪在心氣虧虛的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而來，血瘀、毒邪作為病理產(chǎn)物反過來又阻滯氣機(jī)運(yùn)行，從而影響氣血津液運(yùn)化，進(jìn)一步加重心氣虧虛。因此，運(yùn)用益氣活血解毒法治療冠心病取得了很好的療效，表明益氣活血解毒法是祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下治療冠心病的重要方法。