文/王文娟 姚曉棟 田超 楊婷 楊佳寧

長期以來，降低藥品的價格是我國醫(yī)療體制改革的主要目的之一。為了解決這一問題，我國醫(yī)保藥品實施帶量采購政策，其目的是在保證質(zhì)量、保障供應(yīng)的前提下，實現(xiàn)帶量采購，以量換價，形成藥品集中采購價格，讓藥品價格回歸合理區(qū)間。通過研究我國現(xiàn)在實行的帶量采購政策及效果，分析出當(dāng)前形勢下公立醫(yī)院面臨的機遇與挑戰(zhàn)，給出一些對策分析，為當(dāng)前公立醫(yī)院如何將政策執(zhí)行到位，抓住機遇迎接挑戰(zhàn)，確保更快更穩(wěn)的發(fā)展提供新的思路，從而使政策更好地服務(wù)群眾提供部分理論依據(jù)。

1.現(xiàn)狀分析

藥事政策事關(guān)百姓福祉，藥品集中帶量采購是當(dāng)下深化醫(yī)改的重大改革攻堅措施。2015年2月，國務(wù)院為了更大程度地完善集中采購藥品的機制,以及制定以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，其中明確了以下幾個問題：①以省為單位進(jìn)行網(wǎng)上采購，②分門別類進(jìn)行采購，③實施雙信封投標(biāo)、量價掛鉤、全程監(jiān)控；通過以上措施使采購制度得以完善。根據(jù)研究，帶量采購在醫(yī)院落實情況良好，降低了醫(yī)院的藥占比，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)得到改善。而帶量采購政策在實施中也存在一些問題令人擔(dān)憂。國內(nèi)文獻(xiàn)分析認(rèn)為“量價掛鉤”是中國模式的關(guān)鍵。在當(dāng)前實行醫(yī)改的大背景影響下，關(guān)于藥品集中采購的研究也越來越多。風(fēng)雨即來，我們也做出了一些對策來應(yīng)對大浪。在最近幾年，醫(yī)保藥品帶量采購作為藥品集中采購的一類新模式被大量研究并取得了諸多的可用成果。帶量采購，作為一項國家主導(dǎo)的、惠國惠民的“大動作”，正有條不紊地落地，時間將會證實這一新政對我國公立醫(yī)院產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響。

2.帶量采購形勢下，公立醫(yī)院面對的機遇與挑戰(zhàn)

2.1 藥品降價效果顯著，百姓滿意度提升。在過去的很長時間里，老百姓困擾于“有病無藥”的現(xiàn)狀，真的“無”藥嗎？其實不然，之所以說“無”主要是因為藥價太高，對于我國以務(wù)農(nóng)為主且崇尚多子多福的老百姓們來說，收入相對少而支出卻極多，因此藥價就變得成為極其昂貴的物品，索性不治了，任由疾病發(fā)展，對于我國醫(yī)療事業(yè)來說是一個不小的問題。而帶量采購從某一方面解決了這一問題。我們認(rèn)為藥價高，絕大多數(shù)原因是銷售成本高。實行藥品帶量采購政策，國家直接與藥企招標(biāo)，一方面，保障了中標(biāo)藥企的銷售量，為企業(yè)節(jié)省出一筆用于促銷、流通等中間環(huán)節(jié)的費用；另一方面，省掉中間差價降低銷售費用，使得藥品降價效果顯著，這相當(dāng)程度上降低了患者接受治療的成本，極大地減輕了患者經(jīng)濟方面的壓力，使得百姓滿意度得到相應(yīng)提升。

2.2 醫(yī)療成本大幅降低，醫(yī)生用藥習(xí)慣改變。中標(biāo)藥品的采購價格降低，最直接的受益者就是醫(yī)療機構(gòu)。帶量采購在醫(yī)院落實情況良好，降低了醫(yī)院的藥占比，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)得到改善，同時降低了基層醫(yī)療機構(gòu)的運營成本，改善了基層醫(yī)療機構(gòu)的運營環(huán)境。與此同時，中標(biāo)藥品的價格相對較低，品種較少，為更好地落實政策，醫(yī)生會選用藥效相近的中標(biāo)藥品，因此部分醫(yī)生的用藥習(xí)慣得以改變。對于醫(yī)生來說，考慮療效的同時一定會讓患者花更少的冤枉錢，這一政策的實施讓這一愿望得以更好地實現(xiàn)，一定程度上減少了部分因錢財而起爭端的醫(yī)患矛盾，對于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有利而無害。

2.3 藥品采購量估算不準(zhǔn)確，醫(yī)院藥品短缺或囤積。藥品的采購量多以往年用藥情況和各地病情發(fā)展趨勢作為依據(jù)，但仍舊存在預(yù)估不準(zhǔn)的情況。一方面，用藥數(shù)量受到多種因素的影響，可能根據(jù)當(dāng)年發(fā)病情況及流行因素、藥物制劑品質(zhì)等產(chǎn)生波動，導(dǎo)致在采購定價前無法預(yù)測實際情況；另一方面，可能因為隨著灰色空間暴露，部分醫(yī)務(wù)人員用藥方法發(fā)生改變，使得用藥數(shù)量改變更加難以估算。

2.4 藥品單一化，無法滿足疾病的多樣化需求。單一貨源承諾是藥品帶量采購的一大特點，這就會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)只能從中標(biāo)企業(yè)采購藥品，這無疑增加了藥品的單一化。與此同時，隨著人們被當(dāng)今社會影響，改變了原有的飲食結(jié)構(gòu)與生活方式，使得愈發(fā)多的不常見疾病發(fā)病率逐年增長，而帶量采購面對的是大眾化的常見疾病，無法滿足疾病的多樣化需求。

2.5 藥物回款影響現(xiàn)金流動，醫(yī)院運營壓力增大。從醫(yī)院方面分析，流動資金減少造成一定的運營壓力，從而對藥事管理與信息管理的精細(xì)化和智能化提出了更高的要求，其中，對信息管理的完善尤為重要。如果醫(yī)院方面相關(guān)的配套措施未能及時變動，一定程度上會造成醫(yī)院現(xiàn)金流在短期內(nèi)減少，這可能對醫(yī)院的正常運行具有極其嚴(yán)重的影響，甚至停擺也有可能發(fā)生?？偟膩碚f，我國帶量采購政策的實施對于醫(yī)院，對于患者均是利弊參半，是機遇也是挑戰(zhàn)，只有做出正確對策，才能在時代大潮流中煥發(fā)活力。以下為應(yīng)對新政做出一些建議。

3.公立醫(yī)院應(yīng)對新政的措施及建議

3.1 科學(xué)估算，保障醫(yī)院藥品科學(xué)有效供給。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的藥品采購部門，培養(yǎng)一批專業(yè)評估人才，結(jié)合歷年藥品使用品種與數(shù)量，分析總結(jié)不同藥品最佳采購方式，時刻監(jiān)測藥品使用情況，保障藥品供應(yīng)。同時要積極提高相應(yīng)技術(shù)水平支持，提高藥品采購量預(yù)估能力，把信息化數(shù)據(jù)平臺的優(yōu)勢發(fā)揮到極致，保障醫(yī)院藥品科學(xué)有效供給。

3.2 擴圍中標(biāo)藥品，滿足患者多樣化需求。2021年10月9日，廣東響應(yīng)國家號召，執(zhí)行了第五批集中帶量采購。集采藥品品種覆蓋全面，糖尿病、高血壓、抗過敏感染、冠心病、消化道疾病等常見病、慢性病用藥，以及肺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌等重大疾病用藥全部被包含在內(nèi)。相較之下，在本次國家集采中，規(guī)模極其巨大、品種覆蓋全面、注射劑品種占比也是最高的。盡管如此，中標(biāo)藥品還是無法滿足多態(tài)的疾病的廣泛需求。因此，我們應(yīng)繼續(xù)擴圍中標(biāo)藥品。

3.3 完善藥事制度，降低運營壓力。流動資金是經(jīng)濟組織的血液，無論對于企業(yè)還是醫(yī)院來說，流動資金的減少，必然使得運營壓力上升，這無疑對藥事管理與信息管理的精細(xì)化和智能化提出了更高的要求，其中，對信息管理的完善尤為重要。因此，醫(yī)院應(yīng)節(jié)約運營成本，提高管理效率，利用融資租賃、售后回購等方法創(chuàng)新融資模式，提高資金使用效率。帶量采購將倒逼醫(yī)院的現(xiàn)代化步伐，使醫(yī)院重回以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)。

3.4 大力宣傳新政，讓醫(yī)務(wù)人員協(xié)助推動新政的實施。當(dāng)前，部分閱歷豐富的醫(yī)生對新政的理解和接受度比較低，仍按自己歷年的習(xí)慣來為患者開處方，因此公立醫(yī)院必須強化對新政的宣傳和教育工作，讓廣大醫(yī)務(wù)人員理解并適應(yīng)新政，自覺執(zhí)行藥品、耗材等政策要求，杜絕違規(guī)行為，確保帶量采購的藥品在醫(yī)院及時、科學(xué)、有效地使用。

4.討論

對比國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，藥品降價的關(guān)鍵因素在于“量價掛鉤”。在采購中實行帶量采購，使得其在中標(biāo)時即可保證部分銷量，讓采購和銷售藥品過程中可能存在的“黑暗空間”被壓縮和截去，極大程度地避免了“二次議價”現(xiàn)象在醫(yī)療機構(gòu)中的發(fā)生。對藥品采購的過往政策及其改革歷程進(jìn)行全面審視，發(fā)現(xiàn)這是一個與公立醫(yī)院補償機制密切銜接的問題。在采購改革中提出了要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，而要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一現(xiàn)象也需要在采購層面進(jìn)行支持和推動。然而，集中采購藥品作為藥品萬萬千千采購方式中的一種，它能起到的作用也并不全面，只有借助于公立醫(yī)院實施補償機制、對藥品生產(chǎn)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管、醫(yī)藥行業(yè)實行自治、發(fā)行嚴(yán)格的藥品價格控制制度、推出相應(yīng)的醫(yī)療保障支付系統(tǒng)等措施，才能在實現(xiàn)保障藥品質(zhì)量的前提下真正做到成功抑制藥價虛高，相對緩解患者用藥方面的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。這一全新的采購機制能否更好地持續(xù)發(fā)展，還將取決于對藥事管理和信息管理的精細(xì)化是否能達(dá)到更高水平，仿制藥是否可以滿足治療需求等方面。這對于“伴隨醫(yī)改各領(lǐng)域?qū)嵤┽t(yī)改的不斷深化與聯(lián)動，在確保醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)和保證醫(yī)生積極性的基礎(chǔ)上，全面解決‘看病難、貴’”這一問題有著重要的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

5.結(jié)論與展望。

綜上所述，在醫(yī)改實踐中我們要：①科學(xué)估算，保障醫(yī)院藥品科學(xué)有效供給，同時減少對醫(yī)院的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更好的惠民；②擴圍中標(biāo)藥品，滿足患者，滿足多態(tài)的疾病的廣泛需求，使患者滿意度提升，形成良性循環(huán)；③完善藥事制度，降低運營壓力，規(guī)范用藥減少損耗；④大力宣傳新政，讓醫(yī)務(wù)人員協(xié)助推動新政的實施，通過著力推廣政策，讓患者充分了解以增加對低價仿制藥的信賴。此外，由于本次研究是就現(xiàn)有的文獻(xiàn)以及文件等針對“帶量采購形勢下公立醫(yī)院的機遇挑戰(zhàn)及對策分析”進(jìn)行的文獻(xiàn)研究，對于我國的帶量采購藥物現(xiàn)狀做了討論分析，因此可能由于缺乏數(shù)據(jù)，對現(xiàn)實情況可能有指導(dǎo)意義。但是在未來，隨著這些對策的實施，達(dá)到供求平衡，相信可以更好地服務(wù)于政策的順利推行，解決看病貴的問題。在未來帶量采購形勢下公立醫(yī)院也會發(fā)展得更好。

引用出處

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