呂佳怡 郭從容 周娜磊

患兒，女，10歲，因“雙眼視物不清伴變形1個(gè)月”就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科?；純焊赣H及祖父自幼視力差，否認(rèn)其他家族史。眼科查體示：雙眼視力均為 0.25，矯正后未提高；右眼眼壓為13.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼13.0 mmHg；雙眼角膜清，前房深淺正常，未及房閃及浮游物，瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體透明，視盤(pán)邊清色橘紅，黃斑區(qū)黃斑色物質(zhì)沉積于神經(jīng)上皮下，右眼黃白色物質(zhì)周邊可見(jiàn)小片出血（見(jiàn)圖1）。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（Optical coherence tomography angiography,OCTA）示：雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮下團(tuán)狀高反射信號(hào)，其內(nèi)可及團(tuán)狀血流信號(hào)，左眼高反射信號(hào)周邊神經(jīng)上皮淺脫離（見(jiàn)圖2）。雙眼眼電圖（Electrooculogram，EOG）示：雙眼Arden比為1.3。提示為根據(jù)Mohler和Fine對(duì)于BVMD的分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，患兒為Ⅵc期，祖父為Ⅲ期，父親為Ⅱa期，妹妹為Ⅲ期，患兒母親及祖母眼底均無(wú)異常表現(xiàn)（見(jiàn)圖3）?；驒z測(cè)示：患兒、祖父、父親、妹妹均為Best1的雜合突變，相應(yīng)位點(diǎn)為11號(hào)染色體外顯子3的c.238T＞C突變，導(dǎo)致苯丙氨酸變?yōu)榱涟彼帷?/p>

圖1.Best卵黃樣黃斑營(yíng)養(yǎng)不良患兒的雙眼眼底照片黃斑區(qū)黃斑色物質(zhì)沉積于神經(jīng)上皮下，右眼黃白色物質(zhì)周邊可見(jiàn)小片出血（黃色箭頭所示）Figure 1.Fundus photography of the patient with Best vitelliform macular dystrophyYellow substance under neuroretina at the macula in both eyes,with patch blood at the margine of the right eye (yellow arrow).

圖2.Best卵黃樣黃斑營(yíng)養(yǎng)不良患者雙眼黃斑區(qū)OCTA圖像A、B：分別為右眼和左眼黃斑區(qū)6 mm×6 mm en face圖像，均可見(jiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)上皮下團(tuán)狀高反射信號(hào)，其內(nèi)可及團(tuán)狀血流信號(hào)（紅色箭頭所示），右眼高反射信號(hào)周邊神經(jīng)上皮淺脫離較左眼明顯；C、D：分別為右眼和左眼黃斑區(qū)中心凹區(qū)域斷層掃描圖像，均可見(jiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下團(tuán)狀高反射信號(hào)，左眼周?chē)窠?jīng)上皮淺脫離（綠色箭頭所示）Figure 2.OCTA images in both eyes of the patient with Best itelliform macular dystrophyA,B: 6 mm×6 mm en face image of OCTA at macula in the right eye and the left eye respectively,high reflective material under neuroretina with clumps of flow signal (as indicated by the red arrow),and left eye surrounded by shallow neuroepithelial detachment.C,D: B scan through fovea of the right eye and the left eye respectively,and left eye surrounded by shallow neuroepithelial detachment (as indicated by the green arrow).OCTA,optical coherence tomography angiography.

圖3.Best卵黃樣黃斑營(yíng)養(yǎng)不良患者家系圖箭頭所示為先證者Figure 3.The genogram of this Best vitelliform macular dystrophy familyWith arrow pointing to the proband.

討論

BVMD是一種較為少見(jiàn)的遺傳病，主要為不規(guī)則常染色體顯性遺傳，發(fā)病率低于萬(wàn)分之一[2-3]，又稱(chēng)為Best病。BVMD臨床主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮水平的卵黃樣改變，常位于黃斑區(qū)，可分為青少年型和成年型，青少年型于嬰兒或兒童早期發(fā)病，多見(jiàn)于3～15歲，60%左右為Best1基因突變所引起；而成年型發(fā)病稍晚，多見(jiàn)于30～50歲，10%由PRPH2基因突變所致[4]。此家系中檢測(cè)到Best1的雜合突變，相應(yīng)位點(diǎn)為11號(hào)染色體外顯子3的c.238T＞C突變，導(dǎo)致苯丙氨酸變?yōu)榱涟彼?，在ClinVar 和HGMD 數(shù)據(jù)庫(kù)中均未檢索到c.238T＞C突變。

此BVMD家系中先證者（即本例患兒）BVMD分期最重，其父親及祖父分期均輕于患兒，而且盡管患兒妹妹僅3歲，為家系中所有發(fā)病者年齡最輕者，但分期卻明顯重于其父親，可見(jiàn)縱然均為突變雜合子，也并非年齡越大病變分期越重，推測(cè)病變臨床表現(xiàn)分期輕重可能與突變基因的外顯率有關(guān)[5]。

本病例研究中，OCTA可以無(wú)創(chuàng)并快速發(fā)現(xiàn)BVMD所繼發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管，而且臨床中不分老幼，一旦臨床表現(xiàn)或者基因檢測(cè)提示為BVMD者，需要密切監(jiān)測(cè)眼底病變的進(jìn)展情況，警惕脈絡(luò)膜新生血管的出現(xiàn)。OCTA可以作為BVMD患者臨床中隨訪(fǎng)的良好工具，可以早期發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)病變，尤其是BVMD繼發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，盡可能長(zhǎng)時(shí)間保持可用視功能，改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明呂佳怡：收集數(shù)據(jù)，參與資料的分析和解釋?zhuān)⒆珜?xiě)論文；郭從容：參與資料的分析和解釋?zhuān)恢苣壤冢焊鶕?jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改