上野千鶴子

電影《0.5毫米》通過一位年輕女護工的特殊經歷展現(xiàn)了日本四種類型的老人的各自需要。

獨居者可以居家臨終嗎？答案已經有了：可以的，完全沒問題。不管你有沒有家人都可以的。獨居的障礙雖然很多，但完全可以跨越。即便患有癌癥，獨居者居家臨終也能輕松實現(xiàn)?；加姓J知障礙癥，當然也沒問題。

所有這些，都是因為有了護理保險。在世界范圍內，日本的護理保險制度可以說是獨一無二的，我想闡述一下我對該制度的評價，并讓大家理解該制度目前所面臨的問題。

2000年4月開始實施的護理保險制度，在2020年迎來了20歲生日，長大成人了。但專家們說，護理保險自誕生以來，一直是個“被虐待的孩子”。為什么呢？因為法律規(guī)定，護理保險法需要每三年修訂一次，但越修訂越難用。

回想當初，護理保險剛剛開始實施的時候，可謂鑼鼓喧天。剛開始的時候，大家都說：“就算搞了這么個保險，也不會用的！”“怎么可能會讓陌生人隨便進到家里來呢！”而使用護理保險的人因為害怕被街坊鄰居知道自己請外人護理，有人甚至會要求護工把他們護理機構的車停在前一個街區(qū)，然后走到自己家里來。

由此可見，雖然都在說要讓“護理社會化”，但在當時，如果真的要把原本屬于“家庭責任”的護理委托給他人，大家心里還是有抵觸的。不僅如此，以前如果家里有老人需要護理，大家往往會選擇隱瞞，不讓周圍的人知道。護理保險法制定于1997年，但正式實施前，有三年的準備期。在此期間，各地政府為了應對這一前所未有的挑戰(zhàn)，增設了護理保險科，并投入了最精銳的公務員。因為保險費是強制征收的，實際上相當于加稅了，所以政府也害怕被批評說“有保險而無服務”。于是，在此期間，各地政府誕生了許多“超人公務員”。在護理保險法剛實施的那陣子，他們甚至挨家挨戶地訪問，看有沒有哪一家可以使用護理保險。

日本的護理保險，常常被認為模仿了德國的護理保險和英國的老年人福利，但它其實是一項獨創(chuàng)的制度，而不是簡單地把二者中和了一下。這個制度產生的時候，我甚至認為日本發(fā)生了一場“家庭革命”。雖說它有一定的局限性，但它總算邁出了“護理社會化”的第一步，告訴人們“護理不只是家庭的責任”。對于我這種晚年沒有家人可以依靠的人來說，今后就可以依靠別人，讓別人來護理我了。真是一個偉大的壯舉啊！我甚至覺得它就是為我量身定制的。

下面，我們來看一下日本護理保險制度的一些特點吧。

制定護理保險時，曾經有過一場很大的爭論，不知道大家還記不記得。這個爭論的主題就是護理保險的錢該從哪里來。如果護理保險屬于社會保障，那當然應該由稅收出錢。還有一種思路是采用保險的方式，但這個思路遭到了批評，說國家這是在逃避責任，因為采用保險的方式的話，那么護理保險將只保障參保人的利益（沒參保的人怎么辦）。等到護理保險實際定下來的時候，采用的是稅收與保險相混合的折中方案。一半由保險費負擔，另一半由稅收負擔。稅收這部分，再細分為國家稅收負擔一半，剩下的一半則由都道府縣和市町村平攤。結果證明，這一方案是很好的。

負責護理保險事務的主體是市町村這一基礎自治體。當時地方分權改革正如火如荼地進行，全國的市町村都強烈反對以“地方主權”的名義將責任推給地方自治體，這件事想必大家都記憶猶新。

之所以出現(xiàn)反對，也是因為護理保險的創(chuàng)設剛好是在國民健康保險已經財政破產的這一背景下提出的。因為不想讓類似的失敗重演，所以國家把責任轉嫁給了地方，這便是背后的實情。國家的說法是，老年人護理和義務教育一樣，是“基礎自治體的基本行政服務”，所以基礎自治體應該擔起責任來?？赡菢拥脑?，對于提供護理服務的勞動者，就應該作為公務員錄用，因為提供義務教育服務的勞動者（中小學教師）屬于公務員。但是，當時的行政改革正處于攻堅階段，最重要的任務就是削減公務員的規(guī)模，根本不可能再增加公務員的人數(shù)了。所以，最后采用的方法是：將護理服務外包給相關的服務商。

與此同時，國家以地方分權的名義，讓地方政府自行編制護理計劃，隨之也確定了所需的護理保險費。而且，除了護理保險規(guī)定的最基本的服務之外，各地方政府還可以自行導入其他額外服務，但那樣的話保險費會隨之上漲。

最后的結果是，全國各地的保險費和服務幾乎差不多。只有極少數(shù)的地方自治體自行導入了其他額外的項目。在護理保險制度誕生以前，日本的社會福利秉持的都是“平均主義”（全國各地統(tǒng)一享受同樣服務的公平原則），而這一制度卻是個例外，它允許各地存在差異。

在使用護理保險時，用戶跟服務提供商簽約，這是非常好的一個制度設計，因為它避免了護理人員與用戶直接簽約。毫無疑問，不同的護工，其護理水平肯定有高有低，與用戶合不合得來也是一個問題，所以在使用護理保險的過程中，有的老人會投訴，為什么不能每次都給他派同一個護工呢？對于這個問題，我們反過來假設一下，如果用戶直接跟護工本人簽約會怎樣呢？比如，該護工如果生病了或者時間不方便，那就糟糕了，沒有人可以替代。不僅如此，如果像很多國家那樣，用戶直接跟護工簽約，護工處于弱勢地位，這會導致用戶對護工的虐待和壓榨，而被逼到絕境的護工，又會反過來去虐待更為弱勢的老年人。所以，避免用戶和護工之間形成個人雇傭關系，采取用戶和服務提供商簽約的制度設計，實在是有百利而無一害。這樣一來，護工有很多人，可以隨時替代，從而降低了用戶方的風險。而且，用戶要是對護工有什么不滿，也不是跟護工本人而是跟服務提供商反映，這樣一來就能及時進行調整，這也意味著護工的服務質量是由服務提供商來統(tǒng)一管理的，不需要用戶自己去操心。當然，最重要的是，這種制度設計使得用戶和護工之間不發(fā)生雇傭關系，避免了用戶將護工當成自己的傭人來使喚。

日本護理保險中的“護理援助專員”制度，經常被說成是對英國“照護經理”（caremanager）制度的模仿，但其實二者只是形似而已。

和英國不同，日本的護理援助專員不是由地方政府雇用的。大家要不要使用護理援助專員服務，地方政府是無所謂的。且這個服務是免費的，想怎么換人都可以。原則上，護理援助專員必須從用戶的利益出發(fā)來制定護理方案。有些團體甚至主張根本不需要護理援助專員，用戶自己按照指南就能制定護理方案。但是，如果對護理保險制度沒有足夠的理解能力與應用能力，這其實是很困難的。再加上每次修訂之后，這個制度就變得更為復雜、奇怪，作為門外漢的我們真要自己操作的話，也是越來越困難的。本來，護理援助專員應該要保持獨立，而日本的護理保險制度卻允許他們從屬于服務提供商。為什么會這樣呢？因為政府沒有足夠的錢來讓他們保持獨立性。

護理保險制度還有一個好處，那就是它要求從事護理保險工作的人員持有相應的從業(yè)資格，這樣一來，護理就成了一種專門的職業(yè)。前面我已經說過，讓護理保險的使用者（用戶）和護工之間發(fā)生雇傭關系的話，會引發(fā)很多問題。不僅如此，人們可能普遍將家務和護理視為一種廉價勞動，認為“只要是個女的都會做”，比如在歐美國家，這類工作一般都是移民女性在做。

眾所周知，在日本，護理從業(yè)人員的勞動條件是很惡劣的。雖然有些護理資格只要通過短時間的培訓就能取得，如護工一級、二級、三級（后來三級被廢止，二級則改為“初次上崗研修”），但在護理保險制度之下，沒有取得從業(yè)資格就不能從事護理工作這一做法，對消除以往的偏見起到了很大的作用，人們不再認為護理是一種“只要是個女的都會做”的無需技術的勞動了。

護理保險的另一個特點是引入了需護理等級認定，并確定了較高的補貼標準。需護理的程度從1到5分為五個等級，對于程度最重的5級，每個月補貼的上限是36萬日元（加上地區(qū)系數(shù)的話，首都圈是40萬日元左右）。對于打算自費購買這么多的服務的人來說，這可不得了，因此，這個補貼標準和其他國家比起來，還是很高的。與這個補貼標準配套推出的，就是所謂“需護理等級認定制”。該認定的主要判定標準是看“日常生活能力”如何。換句話說，這個“需護理等級認定制”承擔著類似守門員的作用，哪怕你自己想多花保險一分錢也是不行的。當然，反過來看，我們也可以說，這是一個對一線人員缺乏信任的制度，因為它輕視了一線的實際裁量權，害怕一線操作不當引發(fā)道德風險。

日本的護理保險與德國的不同之處在于，不給在家護理老人的家屬發(fā)放現(xiàn)金補貼。在制定護理保險的過程中，關于要不要給在家護理老人的家屬發(fā)放現(xiàn)金補貼這一問題，有過非常激烈的討論，但最終這一選項被樋口惠子女士擊退。

樋口等人擔心的是，比起護理保險的使用費，現(xiàn)金補貼的錢少得可憐，關鍵是，如果真的領了補貼，那么大家的觀念會更加固化，更加覺得護理就是兒媳的分內事。本來大家就已經覺得護理是女性的工作，對兒媳來說更是義務，完全是免費的，有些地方政府還會給護理做得好的兒媳開表彰大會，但樋口她們一直批判這種行為，說這是一種不人道的做法。她們認為，發(fā)放現(xiàn)金補貼這種做法是完全無法接受的。而且，她們認為，如果制度上允許發(fā)放現(xiàn)金補貼，那對于一直努力推廣護理保險服務的地方政府來說，無異于被潑了一盆冷水。

（責編：栗月靜）