秦志新，孫麟，李季聲，王志強，鄧黎，鄧晨

山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院 山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院骨科，太原 030032

退行性脊柱側(cè)凸是指在成年后出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，脊柱冠狀面的Cobb角＞10°且需要除外繼發(fā)的脊柱椎體器質(zhì)性病變導致的側(cè)凸，本病多累及腰椎，常伴有椎體的旋轉(zhuǎn)、滑脫、以及脊柱矢狀面失衡等［1-2］。臨床癥狀通常為腰背痛、間歇性跛行、神經(jīng)根性疼痛及隨著病情不斷進展所致的脊柱外觀畸形［3］。在保守治療無效的情況下，進行外科手術(shù)治療顯得尤為重要。傳統(tǒng)矯正退行性脊柱側(cè)凸的主要治療方式是開放式、長節(jié)段松解、截骨、融合，達到延緩或阻止脊柱側(cè)凸畸形持續(xù)發(fā)展的目的。雖然開放手術(shù)能最大限度的矯正冠狀畸形，但存在嚴重的并發(fā)癥（大量失血、神經(jīng)根損傷等），且對糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者會提高其發(fā)生潛在并發(fā)癥的風險。微創(chuàng)技術(shù)的主要方式有微創(chuàng)椎間盤切除、韌帶松解和椎體間融合、骶前固定以及多節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘植入，具有軟組織損傷小、出血量少、術(shù)后疼痛輕、恢復快、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點［4］。因此，將微創(chuàng)技術(shù)應用于治療退行性脊柱側(cè)凸既可達到開放手術(shù)相似的矯形效果又達到微創(chuàng)的目的。故本文對成人退行性脊柱側(cè)凸的微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)進行綜述。

1 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF）

MIS-TLIF時患者取俯臥位，在病變椎體處采用正中或雙側(cè)小切口并通過擴張器行微創(chuàng)入路，進行減壓、植入的椎間融合器通常位于凹側(cè)，以恢復腰椎前凸，對側(cè)進行同樣的技術(shù)進行內(nèi)固定和減壓；雙側(cè)置入腰椎椎弓根螺釘，進行凸側(cè)加壓、凹側(cè)牽引，達到矯正畸形的目的。

該技術(shù)可用于治療主要癥狀為神經(jīng)根性疼痛或神經(jīng)源性跛行的單節(jié)段腰椎狹窄的退行性脊柱側(cè)凸，可聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定行長節(jié)段融合術(shù)糾正脊柱側(cè)凸等。ZHAO等［5］對22例退行性腰椎側(cè)凸患者進行術(shù)后隨訪，患者腰背及小腿疼痛視覺模擬法（VAS）評分明顯降低，疼痛顯著緩解，Oswestry功能障礙指數(shù)評分亦降低，術(shù)后2年平均腰曲及腰椎前凸明顯改善；而且與開放手術(shù)相比，MIS-TLIF具有失血量少、住院時間短和圍手術(shù)期費用低等優(yōu)點［6］。

MIS-TLIF在術(shù)中通過插入擴張器可實現(xiàn)手術(shù)視野的最大化，同時保留了自然的后路張力，使用管狀牽開器進一步減輕同側(cè)棘旁肌肉的損傷減輕術(shù)后疼痛；能夠通過小關(guān)節(jié)切除術(shù)，進行直接減壓，放松了神經(jīng)根、肌肉和韌帶，有利于畸形矯正；使用可擴展的融合器達到矯形的目的，改善了患者的平衡能力［7-8］。但是熟練掌握該技術(shù)較困難，手術(shù)時間較常規(guī)腰椎融合術(shù)長，難以使用單側(cè)入路治療雙側(cè)癥狀，而且與常規(guī)腰椎融合術(shù)相比有更多的輻射暴露。

此外，單門靜脈內(nèi)窺鏡下腰椎后外側(cè)椎間融合術(shù)屬于MIS-TLIF的另一種手術(shù)方式，該技術(shù)使用內(nèi)窺鏡而非擴張器置入用于開放式或管狀顯微鏡下經(jīng)椎間孔腰椎間融合手術(shù)的椎間融合器，用于治療輕、中度退變性脊柱側(cè)凸［9］。該技術(shù)具有安全系數(shù)高，早期臨床療效好，有效改善冠狀面Cobb角等優(yōu)點，可作為成人退變性脊柱側(cè)凸短節(jié)段植骨融合術(shù)的另一種選擇。

2 微創(chuàng)腰椎外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)（OLIF）

OLIF時患者取側(cè)臥位，行微小切口至病變椎體側(cè)方，充分暴露手術(shù)視野，處理病變椎間盤，將較大融合器植入椎間隙，然后進行雙側(cè)椎弓根螺釘固定。

該技術(shù)經(jīng)腹膜外入路進入病變椎體，行雙側(cè)環(huán)松解，大的橫向插入的融合器為冠狀面不對稱椎間盤空間提供了強有力的矯正［10］，能顯著改善成人退行性脊柱側(cè)凸患者的冠狀面畸形，用于較低的腰椎節(jié)段效果最好［11］。此外，在矯正矢狀面平衡相對保存良好及有明顯矢狀面失衡的患者中可增加結(jié)構(gòu)剛度、恢復前柱連續(xù)性和融合面積，并降低融合器植入和矯正失敗的風險。CAPUTO等［12］連續(xù)隨訪30例成人退行性腰椎側(cè)凸患者，其術(shù)后多項X線參數(shù)均有明顯改善，腰椎Cobb角及整體前凸亦有較好的矯正效果。與開放手術(shù)相比，該技術(shù)所導致的感染、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)損傷、輸血等并發(fā)癥發(fā)生率較低［13］。

微創(chuàng)經(jīng)側(cè)方入路腰椎融合術(shù)是一種可在多種腰椎疾病中實現(xiàn)外側(cè)腰椎融合的安全及有效的方法，可替代腰椎前路椎體間融合術(shù)（ALIF）［14］，是治療退行性脊柱側(cè)凸的常用工具。結(jié)合前柱松解重建技術(shù)（ACR）可替代椎弓根椎體截骨術(shù)（PSO），促進脊柱畸形的矯正。該技術(shù)結(jié)合了ALIF生物力學和生物學優(yōu)勢，與背部椎間手術(shù)相比破壞性小；經(jīng)腹膜外側(cè)入路，既不破壞小關(guān)節(jié)，也不破壞前后韌帶結(jié)構(gòu)；無需長期復雜的培訓學習即可掌握此技術(shù)；放置可恢復椎間盤高度和前凸的大型椎間融合器，可抵抗融合器下沉和促進椎體融合及神經(jīng)的間接減壓與脊柱對齊［8，14-15］。然而，該技術(shù)在脊柱凹側(cè)使用易發(fā)生腰神經(jīng)叢損傷及附近血管損傷；在手術(shù)中通道構(gòu)建時腰大肌肌纖維斷裂導致大腿疼痛和髖屈肌無力易與患者的根部病變相混淆，手術(shù)過程中損傷股神經(jīng)導致大腿感覺異常［16］；患者采用側(cè)臥位后，如術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉會導致更多的輻射暴露。

3 微創(chuàng)腰椎前路椎體間融合術(shù)（MIS-ALIF）

MIS-ALIF時患者取仰臥位，在透視控制下實施腹膜后前外側(cè)入路，采用微創(chuàng)技術(shù)進入腰椎進行廣泛的椎間盤切除后，將椎間隙凹陷部分打開，去除軟骨終板，將融合器置入椎間隙，保持矯正。

MIS-ALIF應用于腰骶部可最大限度地減少融合器的下沉，促進椎體間融合，增加腰骶節(jié)段前凸，采用漸進式矯正，恢復了腰椎的自然曲度，因此其適用于中到重度的矢狀面畸形，特別適用于腰4～骶1之間腰椎前凸喪失。該技術(shù)通過切除前縱韌帶及椎間盤切除達到減壓雙側(cè)椎間孔的效果；用于植骨的椎間隙允許置入較大的椎間融合器促進矯正；腰椎前凸的矯正允許通過完全椎間盤切除進行直接減壓和間接減壓，同時避免損傷后部肌肉張力帶；經(jīng)腹膜后前外側(cè)入路有較小的周圍組織損傷、充分暴露整個椎體及椎間盤、不破壞后柱結(jié)構(gòu)等［17］。但是腹膜后前外側(cè)入路因鄰近大血管致椎體暴露困難，需要特殊拉鉤以保證手術(shù)進行。此外，與多節(jié)段融合相比，部分退行性脊柱側(cè)彎的患者通過單節(jié)段或雙節(jié)段MIS-ALIF治療雖然可減輕患者腰腿痛，提高患者的生活質(zhì)量，但未明顯矯正脊柱畸形，且可能不適用于治療多節(jié)段腰椎不穩(wěn)。

4 微創(chuàng)椎弓根椎體截骨術(shù)（MIS-PSO）

MIS-PSO時患者取俯臥位，在預定水平從上方的椎弓根至下方的椎弓根進行暴露，切除對應節(jié)段的棘突、椎板和小關(guān)節(jié)，雙側(cè)椎弓根，通過PSO部位上方和下方的經(jīng)皮椎弓根螺釘來實現(xiàn)對脊柱的控制后完成三柱截骨術(shù)，椎間融合和經(jīng)皮骨螺釘完成融合和固定PSO節(jié)段，最后使用4桿懸臂結(jié)構(gòu)矯正脊柱側(cè)凸。

該技術(shù)對手術(shù)技術(shù)水平的限制較小，而且術(shù)中不需要重新更換體位，是一種有效但高風險的脊柱矯正矢狀面和冠狀面畸形的手術(shù)方法［18］，可應用于脊柱的幾乎所有節(jié)段，而且，該技術(shù)可用于治療嚴重的成人退行性脊柱側(cè)凸，是嚴重的固定角后凸和正矢狀面不平衡大于10 cm患者的理想選擇。WANG［19］通過術(shù)后隨訪16例患者，VAS評分及OSwestry殘疾指數(shù)評分由明顯降低，冠狀位及矢狀位畸形顯著改善，腰椎Cobb角、腰椎前凸及骨盆傾斜亦明顯改善，因此，MIS-PSO能夠顯著改善術(shù)后冠狀面和矢狀面畸形，減輕軟組織破壞、術(shù)后疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，促進早期活動［20］。

MIS-PSO結(jié)合了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)和PSO開放手術(shù)矯正畸形的優(yōu)點，其主要優(yōu)勢是直接控制PSO部位的神經(jīng)及附件，避免潛在的損傷，提高手術(shù)的安全性及術(shù)中的止血效果；通過四桿技術(shù)實現(xiàn)對脊柱的控制而達到較強的畸形矯正，顯著降低螺釘拔出的風險，而且暴露范圍有利于神經(jīng)的直接減壓及保護重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)［19-20］。其局限性則表現(xiàn)在畸形嚴重的情況下，該技術(shù)的應用需要多節(jié)段與分期進行手術(shù)，涉及軟組織包膜損傷和大量失血以及畸形糾正程度較開放手術(shù)可能較差，而且嚴重依賴促進融合與促進成骨的藥物。

5 微創(chuàng)前柱松解重建技術(shù)（MISACR）

MISACR是側(cè)方經(jīng)腰大肌入路手術(shù)中技術(shù)要求最高的手術(shù)之一。該技術(shù)經(jīng)外側(cè)入路，進行完全椎間盤切除，并松解前縱韌帶和環(huán)部，然后將高度前凸的椎間融合器放入椎間盤間隙，通過側(cè)凸轉(zhuǎn)位治療矢狀面不平衡。

MISACR適用于脊柱相鄰節(jié)段疾病、腰椎前凸的喪失、腰盆不匹配以及腰椎側(cè)彎伴有較大的Cobb角，該技術(shù)在較低節(jié)段水平的手術(shù)矯正可獲得更全面的矢狀面矯正。當聯(lián)合后路截骨術(shù)時，ACR可有效改善腰椎Cobb角，而且治療效果優(yōu)于單純應用側(cè)方腰椎間融合術(shù)。該技術(shù)具有維持和改善脊柱整體對齊的優(yōu)點，同時最大限度地減少失血和組織的過度剝離［21］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該技術(shù)與不同方式的后路截骨術(shù)相結(jié)合可達到傳統(tǒng)開放三柱截骨術(shù)相似的畸形矯正效果［22］。

MISACR是治療復雜成人脊柱畸形的一種有效的技術(shù)，具有顯著的矢狀面矯正作用；能提供腰椎節(jié)段的高度活動度，在保持間接減壓和微創(chuàng)入路優(yōu)點的同時，能有效恢復腰椎前凸，從而顯著改善脊柱骨盆傾角［23-24］。該技術(shù)的局限性則表現(xiàn)在治療復雜的固定畸形的能力有限；技術(shù)復雜、學習周期長，且術(shù)中必須的神經(jīng)監(jiān)測；股神經(jīng)和腰叢損傷可能導致感覺和運動障礙以及較多的輻射暴露；放置大型過前凸的椎間融合器可能會增加終板上的應力導致椎間下沉和節(jié)段矯正喪失。

6 環(huán)狀微創(chuàng)技術(shù)（CMIS）

CMIS是指完全應用微創(chuàng)技術(shù)而不需要任何傳統(tǒng)的開放手術(shù)來矯正脊柱畸形。該技術(shù)通過充分評估患者的基本情況后聯(lián)合上述多種微創(chuàng)矯正技術(shù)同時或分期進行手術(shù)，從而達到矯正脊柱側(cè)凸的效果。ANAND等［11］對111例退行性脊柱側(cè)凸患者采用環(huán)狀微創(chuàng)技術(shù)治療，術(shù)后隨訪顯示腰椎前凸、椎體矢狀位和骨盆傾斜度均有明顯改善。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，該技術(shù)顯著增加脊柱前凸，降低再手術(shù)率，減少失血量和縮短住院時間，且不會影響臨床結(jié)果［25］；有效改善脊柱冠狀面Cobb角及骨盆脊柱參數(shù)，且無嚴重并發(fā)癥，即使有嚴重的矢狀面不平衡，該技術(shù)仍可提供安全有效的策略來治療脊柱畸形［26-29］。結(jié)合脊柱導航技術(shù)在3D掃描下提高了微創(chuàng)手術(shù)的準確率，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率；可置入更大直徑的螺釘增加整個結(jié)構(gòu)的生物力學強度，降低內(nèi)固定失敗或假關(guān)節(jié)的發(fā)生率；在多節(jié)段手術(shù)中，可最大限度地減少輻射暴露［30］。該技術(shù)缺點：各種微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合導致學習周期較長；多種技術(shù)應用導致的手術(shù)時間與治療成本升高。

退行性脊柱側(cè)凸患者的臨床表現(xiàn)各不相同，需要的治療方式與達到的治療效果亦不相同。故應對患者進行精準治療，解決癥狀而不是過度追求恢復脊柱畸形矯正，同時充分考慮微創(chuàng)和開放技術(shù)的優(yōu)缺點，提供以患者為中心的真正個性化的解決方案。此外，隨著許多新技術(shù)的問世，如機器人脊柱手術(shù)，通過機器人輔助放置椎弓根螺釘亦顯示良好的效果，與任何新技術(shù)一樣，機器人手術(shù)有一個相對艱難的學習過程，但將機器人技術(shù)集成到脊柱手術(shù)會以更加安全、高效和可預測的方式推進微創(chuàng)手術(shù)。未來，人工智能、5G技術(shù)與機器結(jié)合將更好地幫助脊柱外科醫(yī)生改進術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)執(zhí)行，并優(yōu)化患者選擇，以保證術(shù)后結(jié)果和患者滿意度。毫無疑問，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展開啟了脊柱外科治療的新紀元，隨著經(jīng)驗的積累，治療方案的改進和技術(shù)的進步，脊柱外科醫(yī)生會越來越多地使用微創(chuàng)技術(shù)來治療成人退行性脊柱側(cè)凸。