向城衛(wèi) 曾 春

開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染(post-craniotomy intracranial infection,PCII)是指顱腦手術(shù)后多種病原微生物侵襲所致的顱內(nèi)感染，主要包括術(shù)后腦膜炎、腦膿腫、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫及更廣泛或彌漫性感染,如化膿性腦膜炎、腦室炎等，是神經(jīng)外科手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。研究[1]顯示，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為0.8%～7.0%，而術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素者的發(fā)生率可達(dá)10.0%以上。開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者病情重，治療復(fù)雜且困難大，預(yù)后差，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加[2]。各種顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的概率不同，發(fā)生率最高的是經(jīng)顱后窩入路的開(kāi)顱手術(shù)。Yao等[3]通過(guò) logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，顱窩區(qū)域開(kāi)顱手術(shù)發(fā)生PCII的概率是其他部位的3倍。顱后窩是指顱底內(nèi)面后部的凹陷區(qū)，是三個(gè)顱窩中最大且最深的一個(gè)，其解剖結(jié)構(gòu)較其他部位復(fù)雜。盡管國(guó)內(nèi)外對(duì)顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染進(jìn)行了廣泛的研究，但仍未能有效解決顱后窩比前顱窩等部位術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率高的問(wèn)題。本文著重對(duì)顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌、危險(xiǎn)因素、診斷和治療進(jìn)行綜述。

1 顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌

顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)病原菌與前顱窩等其他部位無(wú)明顯差異，最常見(jiàn)的是革蘭陽(yáng)性菌，但是致死率最高的是革蘭陰性菌[4]。革蘭陽(yáng)性菌中常見(jiàn)的有耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，其中主要為耐甲氧西林葡萄球菌；革蘭陰性菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌最多見(jiàn) ，其次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌[5]。雖然真菌性顱內(nèi)感染發(fā)生率低，但也不容忽視，往往發(fā)生于免疫系統(tǒng)有缺陷的患者，致病菌中以白念珠菌最多見(jiàn)[6]。病毒性顱內(nèi)感染病例少有報(bào)道。

2 顱后窩術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素

開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素可分為術(shù)前危險(xiǎn)因素、術(shù)中危險(xiǎn)因素、術(shù)后危險(xiǎn)因素3類。術(shù)前危險(xiǎn)因素主要包括：①術(shù)前接受化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)或免疫抑制劑治療；②高齡；③圍手術(shù)期使用類固醇激素；④吸煙；⑤入院到手術(shù)時(shí)間≥7 d；⑥格拉斯哥昏迷評(píng)分<9分；⑦合并糖尿病。術(shù)中危險(xiǎn)因素主要包括：①術(shù)中腰池引流；②術(shù)中失血量大；③手術(shù)時(shí)間>4 h；④異物植入。術(shù)后危險(xiǎn)因素主要包括：①引流裝置的數(shù)量和類型；②ICU持續(xù)氣管插管時(shí)間；③深靜脈置管；④住院時(shí)間≥30 d；⑤短時(shí)間內(nèi)再次手術(shù)；⑥腦脊液漏；⑦引流置管時(shí)間>72 h；⑧氣管插管時(shí)間≥2 d。

顱后窩部位的手術(shù)幾乎均為擇期手術(shù)，術(shù)前即便準(zhǔn)備充分，感染率仍高于顱前窩等其他部位，這與顱后窩的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病變位置深、手術(shù)難度相對(duì)較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、非手術(shù)區(qū)域暴露部位較多、血腦屏障受到破壞等密切相關(guān)[3]。顱后窩解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，鄰近乳突，術(shù)后易發(fā)生氣顱，導(dǎo)致顱內(nèi)感染；術(shù)前常需腰池引流，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；病變位置較深，相比于其他手術(shù)入路，顱后窩手術(shù)入路對(duì)手術(shù)體位要求高，枕部肌層組織較厚、手術(shù)部位暴露困難，手術(shù)操作相對(duì)緩慢，故手術(shù)比其他部位手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)域暴露時(shí)間越長(zhǎng)則發(fā)生感染的概率越高[3, 7]。顱腦手術(shù)中常用到明膠海綿、止血紗、骨蠟、異體骨、人工硬腦膜補(bǔ)片、肽鏈、液體明膠、顱骨固定系統(tǒng)等材料和裝置，這些異物植入后破壞了局部微環(huán)境，并為病原菌的滋生提供附著點(diǎn)，使其容易逃避抗生素和機(jī)體自身免疫系統(tǒng)的殺菌作用[8]。顱腦手術(shù)縫合后難以行加壓包扎，血性滲出較多，易發(fā)生腦脊液漏，這些滲漏可導(dǎo)致逆行性病原菌引起的顱內(nèi)感染，液體滲漏的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的可能性就越大；此外，手術(shù)過(guò)程中的其他侵入性操作，包括氣管插管、呼吸機(jī)和尿道插管等也會(huì)增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，在確保手術(shù)質(zhì)量的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)密縫合防止腦脊液漏的發(fā)生，合理控制室外引流時(shí)間，減少不必要的引流管放置，合理縮短氣管插管時(shí)間，合理減少異物植入等，對(duì)顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防有積極的作用 。

3 顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷

腦脊液培養(yǎng)是診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但腦脊液培養(yǎng)時(shí)間周期相對(duì)較長(zhǎng)，標(biāo)本易受污染，靈敏度相對(duì)較低，即使得到陰性結(jié)果亦不能排除存在顱內(nèi)感染。顱腦手術(shù)前往往常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，這使腦脊液培養(yǎng)假陰性率上升，給臨床醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷增加了難度。因此，在腦脊液培養(yǎng)期間應(yīng)結(jié)合其他診斷方法，以提高顱內(nèi)感染診斷的靈敏度、特異度，增加時(shí)效性[10]。顱內(nèi)感染確診的標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液中培養(yǎng)出陽(yáng)性病原微生物。臨床上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為體溫>38 ℃、出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征(頸強(qiáng)直、克尼格征和布魯津斯基征)等癥狀或體征并排除其他原因，且至少包括以下條件之一：①在腦脊液常規(guī)檢查中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血糖水平降低、蛋白質(zhì)水平升高；②在腦脊液涂片檢查中觀察到病原微生物；③腦脊液、血液、尿液病原菌抗原檢測(cè)呈陽(yáng)性；④從血液中培養(yǎng)出病原微生物；⑤病原微生物的血清免疫球蛋白M達(dá)到診斷水平或雙份血清免疫球蛋白G增加至少4倍[11-12]。因此，如果懷疑患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，除非其存在腰椎穿刺禁忌證[13](休克、顱內(nèi)壓升高、長(zhǎng)時(shí)間癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)體征、凝血障礙，血小板減少等)，否則應(yīng)盡早行腰椎穿刺取腦脊液進(jìn)行相關(guān)檢查以確診。

由于腦脊液相關(guān)檢查的陽(yáng)性率低，其他傳統(tǒng)指標(biāo)和獨(dú)立生物預(yù)測(cè)因子在診斷顱內(nèi)感染方面也有著不可或缺的作用。降鈣素原是降鈣素的前肽，是無(wú)激素活性的糖蛋白。研究[10]結(jié)果表明，降鈣素原可作為開(kāi)顱術(shù)后早期顱內(nèi)感染診斷的一個(gè)相對(duì)特異的指標(biāo)，其具有良好的診斷靈敏度和特異度，對(duì)臨床診斷顱內(nèi)感染、指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取必要的干預(yù)措施、改善患者預(yù)后、縮短住院時(shí)間和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。此外，血CRP、膽堿酯酶、尿酸、NF-κB、IL-6、IL-8、NO和NSE水平及腦脊液乳酸水平等對(duì)顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染也具有重要的輔助診斷價(jià)值。

影像學(xué)方法如顱腦CT和MRI等在顱內(nèi)感染的早期診斷中也起著非常重要的作用。其中，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)和表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficeint，ADC)較為常用，但術(shù)后顱內(nèi)各種病理變化如出血、組織壞死、蛋白質(zhì)和(或)液體聚集等可影響DWI信號(hào)和ADC，限制了其在顱腦術(shù)后感染診斷中的應(yīng)用。雖然影像學(xué)方法的價(jià)值受到質(zhì)疑，但依然有大量研究[14-17]認(rèn)為影像學(xué)方法特別是MRI可為臨床診斷提供不可忽視的線索和依據(jù)，并對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

上述方法都具有診斷速度慢、準(zhǔn)確性不高、可重復(fù)率較低等局限性。故在對(duì)開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)綜合臨床、影像學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)等多學(xué)科充分考慮，同時(shí)排除腫瘤刺激、手術(shù)應(yīng)激及自身其他系統(tǒng)疾病(糖尿病、術(shù)前感染性疾病、二次手術(shù)、免疫系統(tǒng)疾病)等因素對(duì)患者機(jī)體的影響，以免誤診、漏診、延遲診斷，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響，加重患者病情，增加治療費(fèi)用，使患者及其家屬遭受精神和經(jīng)濟(jì)上的雙重打擊。

4 顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的治療

顱后窩術(shù)后顱內(nèi)感染應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這對(duì)于減少顱內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥和降低病死率至關(guān)重要，更重要的是給予適當(dāng)?shù)目咕幬镏委焄4]。顱后窩術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易發(fā)生感染，當(dāng)術(shù)后發(fā)生疑似感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)即刻、連續(xù)多次送檢腦脊液，早期則需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物治療?？股氐倪x擇應(yīng)以年齡、可能感染的病原體、易感條件和局部耐藥等為指標(biāo)[18]。最初的經(jīng)驗(yàn)性治療通常包括：①萬(wàn)古霉素，用于廣泛革蘭陽(yáng)性菌(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和金黃色葡萄球菌)的覆蓋治療；②β-半乳糖胺類，如頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南等，用于廣泛革蘭陰性菌感染治療。然后根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。由于多藥耐藥和廣泛耐藥菌株不斷出現(xiàn)，并且大部分抗菌藥物不易透過(guò)血腦屏障，很難在腦脊液中達(dá)到有效抗菌濃度，顱內(nèi)感染的治療變得非常困難 。當(dāng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物難以達(dá)到治療效果時(shí)，加大靜脈使用劑量只能在一定程度上提高腦脊液中的藥物濃度，并且增加了不良反應(yīng)(如肝、腎功能損害)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)可考慮聯(lián)合腰大池引流加鞘內(nèi)注射抗菌藥物治療。鞘內(nèi)注射的抗菌藥物直接進(jìn)入腦脊液循環(huán)，不被血腦屏障阻礙，這有助于提高抗菌藥物在腦脊液中的濃度，達(dá)到抗菌的效果。Zhang等[19]采用鞘內(nèi)注射美羅培南和萬(wàn)古霉素治療開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于靜脈注射，不僅可以縮短治療時(shí)間，還能降低治療費(fèi)用，且用藥不良反應(yīng)相對(duì)較少，藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥少。Chusri等[20]通過(guò)鞘內(nèi)或腦室注射結(jié)腸桿菌素輔助治療碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致的顱內(nèi)感染，發(fā)現(xiàn)其有縮短住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間、降低病死率的趨勢(shì)，尤其在重癥患者中效果更為顯著。Fang等[21]通過(guò)腦室注射替加環(huán)素成功治療了1例極耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染患者。Sun等[22]采用氨芐西林舒巴坦鞘內(nèi)注射治療鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和其他β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥細(xì)菌所致腦膜炎，獲得較好的效果，同時(shí)持續(xù)腰外引流和間歇性鞘內(nèi)注射阿米卡星也獲得肯定的療效。Pan等[23]認(rèn)為，靜脈聯(lián)合鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射多黏菌素B是治療神經(jīng)外科術(shù)后多藥耐藥或廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染的有效方法，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素B完全敏感(敏感性為100%)。上述研究為治療病情危重、復(fù)雜、極度耐藥的顱內(nèi)感染患者提供了可選擇方案，但是需要注意的是鞘內(nèi)和腦室內(nèi)注射藥物的種類、劑量及其治療效果仍然存在爭(zhēng)議，其安全性和有效性未得到充分評(píng)估，具體用法、用量和使用時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步臨床研究和完善。治療顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染不僅僅是針對(duì)病原菌，更應(yīng)該多學(xué)科綜合治療，在抗感染的同時(shí)還要積極治療由感染帶來(lái)的并發(fā)癥，以改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[24]。

5 小 結(jié)

開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率較顱前窩等其他部位高，因此更應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。在致病菌種類方面，顱后窩部位與顱前窩等部位未見(jiàn)明顯差異，以革蘭陽(yáng)性菌中的耐甲氧西林葡萄球菌和革蘭陰性菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌為主。相比于前顱窩等其他部位，顱后窩部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變位置深，手術(shù)難度較大、時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素較多，因此術(shù)后感染的預(yù)防極其重要。從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作到術(shù)后護(hù)理，都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，采取有針對(duì)性的、有效的預(yù)防措施，以降低顱后窩開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率[25]。對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后出現(xiàn)的顱內(nèi)感染，應(yīng)綜合臨床、影像學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)等多學(xué)科充分考慮，及時(shí)診斷；治療上不局限于抗菌治療，應(yīng)予多學(xué)科綜合治療，在對(duì)癥治療感染的同時(shí)，還要積極治療由感染帶來(lái)的并發(fā)癥，提高患者生存率，改善預(yù)后。