王 玲 朱博慧 邊文會(huì)

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊 050020；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050013）

排卵障礙性異常子宮出血作為婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，可導(dǎo)致月經(jīng)周期、經(jīng)期、頻率和月經(jīng)量嚴(yán)重異常[1-2]，與中醫(yī)學(xué)中的“崩漏”相對(duì)應(yīng)。異常子宮出血中排卵障礙性異常子宮出血的發(fā)病率可高達(dá)57.7%，且其發(fā)病率逐年上升，直接影響到女性患者的身心健康，甚至可能危及生命[3-4]。西醫(yī)針對(duì)該病的治療多為藥物及手術(shù)，而中醫(yī)治療更具特色和靈活性，整體觀念也更具優(yōu)勢(shì)[5-6]。研究表明，排卵障礙性異常子宮出血與自然環(huán)境、社會(huì)及遺傳等因素相關(guān)[7]，這與中醫(yī)“三因制宜”的疾病認(rèn)識(shí)觀如出一轍?！叭蛑埔恕奔匆蛉?、因地、因時(shí)制宜，臨床診治疾病時(shí)需要依據(jù)個(gè)人體質(zhì)、地域特點(diǎn)及節(jié)氣時(shí)段的不同辨證論治，多采取一人一方?！锻跏厢t(yī)存》指出：“古今論病、臨證、選藥、立方……專病兼病異”，即疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸并無(wú)固有套路，而是變化多樣的，排卵障礙性異常子宮出血亦如此，所以，臨床診治本病宜因人、因時(shí)、因地，靈活辨治。現(xiàn)以“三因制宜”為著眼點(diǎn)，將我們臨證辨治排卵障礙性異常子宮出血之體悟介紹如下。

1 因人制宜：重年齡，辨體質(zhì)

“因人制宜”可以說(shuō)是“三因制宜”這一治病原則的根基，不管是因人抑或是因地制宜，皆以人為本。每位患者生活環(huán)境的差異和變化，以及其自身的性格、年齡乃至體質(zhì)等因素，均會(huì)對(duì)診治產(chǎn)生間接影響。因此在臨床診治時(shí)應(yīng)兼顧患者本身的差異性，才能確切地做到以人為本。

1.1 年有老少，治有補(bǔ)瀉 《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛……天癸竭……故形壞而無(wú)子也?！币蚨芍?，女子的臟腑功能以及氣血充盈和虧損程度在不同的年齡段會(huì)有不同。金元時(shí)期的劉完素提出：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”，被后人引申出“少年治腎、中年治肝、老年治脾”這一針對(duì)女科病的辨治原則，為不同年齡段的疾病辨證分型指明了方向。青春期的少女天癸將至，體內(nèi)腎氣較為稚弱，腎陰腎陽(yáng)亦虛，容易被外界因素所影響，造成沖任失養(yǎng)，腎主封藏功能受損，固攝經(jīng)血之力減弱，則致崩漏，臨床組方時(shí)可添加女貞子、龜甲、墨旱蓮等滋陰養(yǎng)腎之品?！秼D科玉尺》[8]云：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行”，則針對(duì)青春期少女因長(zhǎng)期承受學(xué)習(xí)壓力，用腦思慮過(guò)于頻繁，或因飲食不潔、耗力傷神等，傷及脾胃之氣，致使化源匱乏，統(tǒng)攝失司，沖任難以固攝，導(dǎo)致經(jīng)血非時(shí)妄行，組方時(shí)宜選黨參、山藥、刺五加等補(bǔ)氣健脾以攝血。育齡期的女性因受周圍社會(huì)環(huán)境的影響，例如家庭、工作及生活等，導(dǎo)致情志郁結(jié)不舒，氣機(jī)難以順暢，甚至郁結(jié)化火，正如《傅青主女科》云：“肝之性急……急則血不能藏，故崩不免也”，故組方可適當(dāng)配伍丹參、延胡索、桃仁、仙鶴草等活血化瘀、固澀止血之品。圍絕經(jīng)期女性患有本病的多為虛證[7]，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[9]云：“中年已上人……氣血俱虛?！眹^經(jīng)期女性腎氣逐漸虛衰，精血匱乏，封藏功能難以維持，憂思勞倦，加之后天損耗，耗氣傷脾，致脾腎兩虛，先、后天無(wú)力滋養(yǎng)，經(jīng)血乏源，又失于固攝，則導(dǎo)致崩漏。故治療上應(yīng)以補(bǔ)腎健脾為重，組方時(shí)可配熟地黃、桑寄生、白芍、白術(shù)等品。同時(shí)，補(bǔ)益不能太過(guò)，正所謂“過(guò)猶不及”，要注意陰陽(yáng)的平衡。

1.2 體有偏差，治有偏重 世界上沒(méi)有兩片相同的葉子，人亦如此?！毒霸廊珪?shū)》言：“臟氣各有強(qiáng)弱，稟賦各有陰陽(yáng)”；東漢時(shí)期著名醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》及《金匱要略》中所提及的風(fēng)家、喘家、衄家、胃家、濕家、平人、瘦人、尊榮人等[10]，似與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的體質(zhì)學(xué)說(shuō)不謀而合；《素問(wèn)》中岐伯曰：“必先度其形之肥瘦……。必先去其血脈而后調(diào)之……以平為期”，也強(qiáng)調(diào)了人自身個(gè)體的特殊性會(huì)影響疾病的發(fā)展，在臨床診療時(shí)不可一概而論，一定要辨證論治、因人施治。故治病時(shí)還需慎辨患者的體質(zhì)偏差，選擇與其相對(duì)應(yīng)的治法。

中醫(yī)學(xué)將個(gè)人體質(zhì)劃分為9種類型[11]。而排卵功能障礙性異常子宮出血與體質(zhì)類型有明顯的相關(guān)性，其中關(guān)系最為密切的當(dāng)屬氣虛質(zhì)和氣郁質(zhì)[12-13]。因此在治療該病時(shí)需結(jié)合患者自身的體質(zhì)差異，做到治有偏重。朱震亨在《丹溪手鏡》中云：“肥者，血多濕多”，脾主運(yùn)化水濕，可以說(shuō)是人體津液新陳代謝的重要樞紐，“脾為生痰之源”，脾虛則水液運(yùn)化無(wú)力，水濕停滯搏結(jié)凝聚則為痰，滯留于皮膚腠理之間，使人“形體豐滿”，表現(xiàn)為肥胖，故體形較胖的患者多為氣虛體質(zhì)。朱震亨在《格致余論》里首次記載了“瘦人多火”，體形瘦小者多血虛生內(nèi)熱，熱邪損耗津液，津虧難以濡養(yǎng)筋肉，則使人體瘦，故瘦人多虛火證。因此在臨床用藥方面，體形胖者多重用豬苓、澤瀉、蒼術(shù)等以健脾利濕；體形瘦者可選用天冬、玉竹、女貞子、桑椹等以滋補(bǔ)陰津。《雜病源流犀燭·諸氣源流》認(rèn)為“一切氣郁，總宜以化滯為主”，即氣機(jī)郁而不暢，難以推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)停，沖任阻滯，血不歸經(jīng)，使得經(jīng)血非時(shí)暴下不止。故對(duì)于氣郁質(zhì)的患者則以化滯為主，組方時(shí)側(cè)重選用柴胡、川芎、木香等理氣之品。

2 因時(shí)制宜：觀四季，析分期

臨床上，因時(shí)制宜是指依據(jù)不同的氣候條件特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床合理用藥的基本準(zhǔn)則，同時(shí)我們也一定要密切關(guān)注疾病的發(fā)展趨勢(shì)，確定其證候分期，做到同病異治。因此，診治時(shí)需秉持“觀四季，析分期”的原則，以達(dá)到更好的治療效果。

2.1 四季如常，治病有序 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人是“以天地之氣生，四時(shí)之法成”，即人需要依賴于天地自然之氣和水谷精氣來(lái)生存，并順應(yīng)四時(shí)規(guī)律而生活[14]。如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》提道：“春三月，此謂發(fā)陳……夏為寒變……。夏三月，此謂蕃秀……秋為痎瘧……冬至重病。秋三月，此謂容平……冬為飧泄……。冬三月，此為閉藏……春為痿厥……”，四時(shí)之氣各不相同，人只有順應(yīng)自然之氣才可養(yǎng)自身之氣。而對(duì)于四季致病的特點(diǎn)，則如雷豐《時(shí)病論》[15]中所云：“夫春時(shí)病溫，夏時(shí)病熱，秋時(shí)病涼，冬時(shí)病寒……是為時(shí)醫(yī)必識(shí)時(shí)令……治時(shí)病……用時(shí)方……決其何時(shí)而解?！?/p>

“肝應(yīng)春”，即春季時(shí)肝主疏泄的功能有所加強(qiáng)[16]，與之對(duì)應(yīng)的就是肝藏血之功能有所減弱，肝失固藏，而成崩漏；夏季如葉天士在《幼科要略·夏熱》中指出：“先夏至病溫，后夏至病暑”[17]，容易受熱邪侵?jǐn)_，熱伏沖任，使血海不安，迫血妄行發(fā)為崩漏；秋季，暑氣去，燥氣隨之而來(lái)，燥易耗損津液，致陰虛失守，相火擾動(dòng)血海，故成崩漏；冬季陰氣生，易于寒化，寒凝血脈，導(dǎo)致血行不暢成瘀，瘀阻沖任，使血不循經(jīng)，發(fā)為崩漏。對(duì)于四季用藥，《景岳全書(shū)》亦有詳細(xì)記載，而應(yīng)用于崩漏時(shí)，則認(rèn)為春季乃肝木升發(fā)之季，當(dāng)予以烏藥、香附、柴胡等以疏肝理氣；夏季多熱，則宜加地骨皮、黃柏、梔子等清熱之品；秋季多陰津虧耗，則佐以生地黃、玉竹、女貞子等以滋腎益陰；冬季寒冷，需佐以續(xù)斷、杜仲等溫陽(yáng)之品。如此以達(dá)到順應(yīng)四季，治病有序之目的。

2.2 病有分期，治病有時(shí) 在古代醫(yī)學(xué)中，本病類似于“崩漏”。古人提出治崩三法：塞流、澄源、復(fù)舊，以此指導(dǎo)該病的治療。初期，也就是急性出血期，出血來(lái)勢(shì)峻猛，急當(dāng)固脫攝血、益氣止血，可選用人參、麥冬、附子、阿膠等補(bǔ)益之重品以固沖止血兼以補(bǔ)血。中期，血?jiǎng)轁u緩，則可究其原因，辨證施治，若屬腎氣虧虛、腎陽(yáng)不足者，治以溫腎調(diào)經(jīng)、固沖止血，藥用補(bǔ)骨脂、淫羊藿、續(xù)斷等；若屬腎陰虧虛、陰虛內(nèi)熱者，則可養(yǎng)陰益腎、調(diào)經(jīng)止血，藥用天冬、枸杞子、女貞子等；若為脾氣虧虛兼肝郁不舒者，則可疏肝健脾、止血調(diào)經(jīng)，藥用川芎、乳香、沒(méi)藥等。后期，血已止，崩漏日久損耗腎精，腎氣更虛，則可調(diào)理脾胃、化氣生血，藥用黃芪、山藥、菟絲子、杜仲等以善其后。

3 因地制宜：分四方，視飲食

中國(guó)領(lǐng)土遼闊、資源豐富，各地的區(qū)域環(huán)境、氣候條件以及飲食偏好迥然有別。臨床診療也應(yīng)做到因地制宜，即依據(jù)不同的區(qū)域特點(diǎn)和飲食偏好，制定、選用與之相適宜的治法和方藥。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》有云：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，地勢(shì)使然也?！?/p>

3.1 氣候寒熱，治宜因地域而異 《素問(wèn)·異法方宜論》云：“北方者……天地所閉藏之域也……南方者……陽(yáng)之所盛處也……中央者，其地平以濕”，表明了地域有其相應(yīng)的寒熱特性，疾病也會(huì)因受到不同地域的特性影響，產(chǎn)生與之對(duì)應(yīng)的屬性發(fā)展。清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“人稟天地之氣以生……。西北之人，氣深而濃……宜用疏通重劑；東南之人，氣浮而薄……宜用疏通輕劑”，亦表明了防治用藥應(yīng)當(dāng)隨地域差別而有所不同。西北地區(qū)由于氣候寒冷，寒邪易侵，寒主收引，筋脈收縮而致血瘀，瘀阻沖任，發(fā)為崩漏，宜用艾葉炭、炮姜等溫經(jīng)止血之品，其人腠理緊密，用藥宜重；東南地區(qū)乃溫暖之地，天氣炎熱，易感受熱邪，熱伏沖任，使血海不寧，血不歸經(jīng)而成崩漏，可選用生地黃、梔子等清熱涼血之品，其人腠理疏松，用藥宜輕。

3.2 膳食偏好，治宜因飲食而異 我國(guó)幅員遼闊，不同的區(qū)域和民族均有著對(duì)膳食的獨(dú)特愛(ài)好和傳統(tǒng)講究，有“南甜北咸，東辣西酸”之說(shuō)。個(gè)人飲食的不同，則個(gè)體所吸收的食物水谷精微亦不同，作用于人體，則產(chǎn)生不同的影響。如江浙地區(qū)飲食偏好甜，甘能滋補(bǔ)、能和，多為厚膩之品，過(guò)食容易阻礙脾胃運(yùn)化功能，治宜健脾除濕，藥如白扁豆、澤瀉等；東北之地飲食偏好咸，咸味屬腎，過(guò)食容易損傷腎水，治宜滋陰益腎，如生地黃、麥冬等；川貴之地飲食偏好辣，辛辣發(fā)散，多屬熱品，過(guò)食容易傷津耗氣，治宜益氣生津，藥如黃芪、黨參等；兩廣地區(qū)飲食偏好酸，酸主收澀，屬肝，過(guò)食容易耗損肝陰，治宜滋養(yǎng)肝陰，藥如枸杞子、墨旱蓮等。飲食不同，治法隨之而異。

4 驗(yàn)案舉隅

邢某，女，46歲，已婚。2021年9月26日初診。

主訴：陰道不規(guī)則出血20 d?；颊?4歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，多為28 d一行，經(jīng)期5～7 d，月經(jīng)量可，經(jīng)色暗紅，夾有血塊，無(wú)腹痛。近4個(gè)月月經(jīng)開(kāi)始紊亂，常10～20 d一至，經(jīng)期15 d，經(jīng)量較少，色紅，伴有少量血塊，無(wú)腹痛。末次月經(jīng)：2021年9月10日，月經(jīng)淋漓至初診時(shí)未凈，近1周量多色紅伴有少量血塊。遂至河北省中醫(yī)院就診?？淘\：月經(jīng)淋漓未凈，形體偏瘦，伴胸悶煩躁，腰骶酸楚，夜寐較差，偶有面部烘熱、顴紅，大便質(zhì)干，小便黃少，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：排卵障礙性異常子宮出血；中醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期崩漏（腎虛血熱證）。治以滋陰清熱，養(yǎng)腎止血調(diào)經(jīng)。方選左歸丸加減。處方：

仙鶴草30 g，黨參15 g，炙龜甲15 g（先煎），藕節(jié)炭15 g，鹿銜草15 g，熟地黃10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，女貞子10 g，桑寄生15 g，大薊15 g，茜草15 g，小薊15 g，酸棗仁30 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2021年10月2日二診：服藥第4 天血止，7 劑中藥服盡，腰骶酸楚較前改善，胸悶煩躁及夜寐較差較前均有好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，小便正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)。予初診方去茜草、藕節(jié)炭、小薊、大薊，14 劑。

2021年10月17日三診：不適癥狀明顯減輕，在二診方基礎(chǔ)上加合歡皮9 g、蓮子9 g，14劑。

按：患者處圍絕經(jīng)期，腎中精氣漸衰，陰精虧虛，相火妄動(dòng)，經(jīng)血失守而發(fā)為崩漏。腎陰虧虛，虛火妄行，封藏功能受損，月經(jīng)淋漓不盡；陰津虧虛，虛火旺盛，熱灼陰血，則經(jīng)血色紅；精虧血少，難以濡養(yǎng)腰府，故腰骶部酸軟不適；熱邪內(nèi)擾心神，可見(jiàn)煩躁少寐；虛熱上浮，則面部烘熱、顴紅。再結(jié)合舌診脈象，均為腎虛血熱之征。治療則以滋陰清熱，養(yǎng)腎止血調(diào)經(jīng)。方中炙龜甲、鹿銜草、熟地黃、山萸肉、女貞子滋陰益腎清熱，茜草、藕節(jié)炭、小薊、大薊、仙鶴草收澀涼血止血，以貫徹“因時(shí)制宜之分期而治”，即針對(duì)血?jiǎng)葺^緩者應(yīng)究其原因，辨證論治；本著“因人制宜之顧年齡、體質(zhì)”的思想，考慮患者屬“七七”之年，且體瘦多虛火，乃為陰虛體質(zhì)，故方中以滋陰益腎清熱之品為君，并佐以黨參、山藥、炙甘草健脾益氣，顧護(hù)后天，酸棗仁安神；秉承“因地制宜”的思想，考慮患者長(zhǎng)期居住于北方，腠理偏致密，整體飲食偏咸，故治療用藥多為沉降之性、苦咸之味，以滋陰益腎；再結(jié)合患者發(fā)病季節(jié)為秋分時(shí)節(jié)，遵循“因時(shí)制宜之觀四季”，治療上也以滋陰清熱為主。二診時(shí)患者出血已止，故去收澀止血之茜草、藕節(jié)炭、小薊、大薊。三診時(shí)患者癥狀明顯減輕，再佐以合歡皮、蓮子以補(bǔ)益心脾，固本善后。整個(gè)治療過(guò)程均秉持“三因制宜”的思想，綜合論治，故療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

排卵障礙性異常子宮出血作為臨床上常見(jiàn)的婦科病，其病因病機(jī)復(fù)雜，但究其根源，于內(nèi)離不開(kāi)“人”，需要考慮患者自身的年齡、體質(zhì)，于外離不開(kāi)“時(shí)、地”，需要兼顧病程發(fā)展、自然氣候、地域特性及飲食偏好等，即因“三因”而起，故應(yīng)從“三因”而治?？傊诖苏摪盐占膊〉谋举|(zhì)，將天、地、人合為一體，綜合探究，臨證施治，臨床可屢獲奇效。