梁 娜 袁姣姣 張新榮 陸東亞 費(fèi)莎妮 劉水清 劉小奇 徐國(guó)梅 陳 曦

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicellazoster virus，VZV）引起的急性皰疹性疾病[1]，皮損常為簇集狀小水皰，呈單側(cè)分布，不超過(guò)軀體中線。本病可歸于中醫(yī)學(xué)“纏腰龍”“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇[2]?！端貑?wèn)·皮部》[3]159曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開(kāi)，開(kāi)則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于府，廩于腸胃?！毙皻馇忠u人體，皮膚先受之，肌膚腠理開(kāi)泄，邪氣侵入絡(luò)脈，通過(guò)絡(luò)脈繼而流轉(zhuǎn)于經(jīng)脈臟腑?！峨y經(jīng)·二十三難》[4]曰：“經(jīng)脈者，行血?dú)猓庩?yáng)，以榮于身者也……以處百病，而決死生也?！惫式j(luò)脈是連接機(jī)體內(nèi)外的關(guān)鍵通道?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為帶狀皰疹是一種自身免疫性疾病，水痘-帶狀皰疹病毒被激活后大量繁殖并入侵上皮組織，感染真皮與表皮連接處的細(xì)胞而產(chǎn)生特征性的水皰損害[5]，而感覺(jué)神經(jīng)軸突的末端位于此處，痊愈后，VZV經(jīng)過(guò)軸突在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元胞體內(nèi)潛伏下來(lái)?？梢?jiàn)，帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)制與絡(luò)脈聯(lián)通內(nèi)外通道理論相合。吳以嶺院士[6]也從時(shí)間、空間、功能三維網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)總結(jié)出絡(luò)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，指出絡(luò)脈氣血流緩、面性彌散、末端連通、津血互換、雙向流動(dòng)、功能調(diào)節(jié)的特點(diǎn)與十二經(jīng)脈氣血線性規(guī)律運(yùn)行在空間結(jié)構(gòu)和運(yùn)行時(shí)速的明顯差異性。故本文根據(jù)吳以嶺院士的絡(luò)脈理論分析學(xué)習(xí)，認(rèn)為可將絡(luò)脈理論延展到氣血陰陽(yáng)的功能變化進(jìn)而歸納總結(jié)帶狀皰疹的發(fā)生與治療過(guò)程，從而為帶狀皰疹的治療提供思路。

1 從陽(yáng)絡(luò)損傷論治帶狀皰疹

陽(yáng)絡(luò)多分布于體表，浮現(xiàn)于外[7]，相當(dāng)于體表之毛細(xì)血管、神經(jīng)、肌腱、筋膜、韌帶等組織，陽(yáng)絡(luò)參與皮部的組成，皮部是十二經(jīng)脈及其絡(luò)脈循行在體表皮膚的分布。皮部與衛(wèi)氣關(guān)系密切，《素問(wèn)·痹論》[3]133曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！毙l(wèi)氣具有溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合的功能。故陽(yáng)絡(luò)損傷，皮表衛(wèi)氣失衡，氣機(jī)郁閉，則導(dǎo)致各種皮表疾病，帶狀皰疹便是其一?！秲?nèi)經(jīng)》云：“其在皮者，汗而發(fā)之?！惫手委熎け砑膊∫税l(fā)散表邪，無(wú)論是辛溫解表還是辛涼解表，使皮部陽(yáng)絡(luò)和即可。故從陽(yáng)絡(luò)論治帶狀皰疹時(shí)，應(yīng)注重衛(wèi)氣與肌表絡(luò)脈的生理病理關(guān)系，針對(duì)病因，辨證施治。

1.1 陽(yáng)絡(luò)寒凝，溫陽(yáng)通衛(wèi) 陽(yáng)絡(luò)在表，為人體最外層，是抵御疾病的第一道防線。帶狀皰疹發(fā)作時(shí)，部分患者皮表常有蟻行感，皺緊不舒?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治上》[8]曰：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”皮表肌膚緊縮不舒，寒則氣收，予桂枝加葛根湯。方中葛根與桂枝、白芍配伍，可緩解肌表陽(yáng)絡(luò)緊縮不舒感，甘草、生姜、大棗可調(diào)和陽(yáng)絡(luò)寒凝之邪。全方合用，共奏辛溫發(fā)汗、舒解陽(yáng)絡(luò)之功，同時(shí)達(dá)到解肌發(fā)表、生津舒筋的作用。歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)[9]對(duì)一右腰腹帶狀皰疹伴劇烈疼痛的患者，采用發(fā)汗解表、溫散陽(yáng)絡(luò)、開(kāi)玄通衛(wèi)之法，予桂枝10 g、白芍10 g、大棗10 g、炙甘草6 g、葛根15 g、生姜2片，1劑，水煎溫服，囑覆被以微汗出，療效顯著。

1.2 陽(yáng)絡(luò)熱盛，清熱散邪 帶狀皰疹發(fā)作時(shí)，濕熱毒邪郁于皮部絡(luò)脈，不通則痛，部分患者發(fā)為丘皰疹伴隨疼痛瘙癢。熱盛阻于陽(yáng)絡(luò)，皰疹多紅赤如云，《靈樞·百病始生》曰：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢?！辈糠只颊甙捳畛跗诎l(fā)作，皰液滲出增多，熱郁陽(yáng)絡(luò)，更易傷津耗氣，出現(xiàn)發(fā)熱、汗出等癥，不易恢復(fù)。故陽(yáng)絡(luò)熱盛宜清熱散邪，選用辛涼平劑。予銀翹散辛涼透表，解陽(yáng)絡(luò)熱盛之邪。方中金銀花、連翹芳香化辛，透散衛(wèi)分表邪，薄荷、牛蒡子辛涼散風(fēng)清熱，竹葉、蘆根清熱除煩、生津止渴。全方合用，共奏開(kāi)宣透邪、清解陽(yáng)絡(luò)之功，使皰疹之陽(yáng)絡(luò)熱邪得解。魯曉彥[10]治療一腰腹至胸脅以及右前額有紅斑灼痛感的帶狀皰疹患者，采用清解陽(yáng)絡(luò)、散熱解郁之法，予連翹9 g、金銀花9 g、牛蒡子9 g、薄荷9 g、桔梗6 g、紫花地丁9 g、牡丹皮9 g、蘆根9 g、大青根9 g、竹葉6 g、川黃連9 g、蒲公英9 g、生甘草6 g，9劑，療效顯著。

2 從氣絡(luò)損傷論治帶狀皰疹

張介賓謂氣絡(luò)在外，是無(wú)形之氣生成、附著、運(yùn)行的通道，以脈為載體，有運(yùn)行氣血和感傳功能。氣絡(luò)循行于經(jīng)脈之外、陽(yáng)絡(luò)之內(nèi)，具有運(yùn)行經(jīng)氣（真氣、宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣）、溫煦充養(yǎng)、防御護(hù)衛(wèi)、傳導(dǎo)信息等功能[11]。所以，氣之病亦為氣絡(luò)之病。衛(wèi)行脈外，營(yíng)行脈中。衛(wèi)氣慓疾滑利，流動(dòng)迅速，帶狀皰疹患者素體正虛，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行緩慢，不榮則痛。營(yíng)氣通過(guò)經(jīng)絡(luò)之氣，輸送營(yíng)養(yǎng)，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，若氣機(jī)阻滯，營(yíng)氣不通，營(yíng)衛(wèi)之氣不能灌注四肢百骸，不通則痛。故從氣絡(luò)論治帶狀皰疹時(shí)，應(yīng)注重衛(wèi)氣、營(yíng)氣與皮膚肌表的關(guān)系，補(bǔ)其氣虛、通其氣滯，使氣絡(luò)調(diào)和順暢。

2.1 氣絡(luò)虛損，補(bǔ)其不足 《素問(wèn)·逆調(diào)論》[3]107曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。營(yíng)衛(wèi)俱虛，則不仁且不用，肉如故也，人身與志不相有，曰死?！被颊咚伢w正氣不足，正虛邪入，耗損正體，氣絡(luò)虛損不用，需補(bǔ)其虛損，使氣絡(luò)得養(yǎng)，疼痛緩解。予補(bǔ)中益氣湯加減以補(bǔ)中益氣，舒展氣絡(luò)之脈。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣足血行；柴胡、升麻協(xié)益氣之品助清陽(yáng)上升，《本草綱目》[12]曰：“升麻引陽(yáng)明清氣上升，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞逸饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”；當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)；陳皮調(diào)理氣機(jī)。全方共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功。鮑麗霞等[13]治療1例已3月有余的帶狀皰疹患者，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味15劑后，患者皮表疼痛完全緩解。故氣絡(luò)虛損，多于后遺神經(jīng)痛期出現(xiàn)，應(yīng)補(bǔ)其虛損，振其正氣。研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹患者免疫功能低下，CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞比例失衡[14]。故振奮正氣，積極鍛煉身體尤為重要。

2.2 氣絡(luò)阻滯，通其脈絡(luò) 帶狀皰疹表現(xiàn)為簇集狀分布的丘皰疹，發(fā)于表即為病邪積聚于皮表，導(dǎo)致氣絡(luò)阻滯不通，瘀留于局部。當(dāng)情志不舒或感受外邪時(shí)，痰、濕、瘀易阻滯皮表氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)功能障礙，局部丘皰疹即是病理產(chǎn)物?！吨T病源候論》[15]曰：“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑?，狀如甑帶?！逼げ繗饨j(luò)阻滯，不通則痛。故應(yīng)通其氣絡(luò)，調(diào)暢全身氣機(jī)，治宜行氣通暢之法，予越鞠丸通暢肌表郁滯。方中香附為行氣之要藥，川芎行氣活血，炒梔子清熱瀉火，神曲健脾消食，蒼術(shù)燥濕。全方共奏疏肝行氣解郁之功，通暢皮表氣絡(luò)之氣機(jī)，使氣絡(luò)通暢。陳菊仙[16]采用加味越鞠丸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，收效明顯。

3 從血絡(luò)損傷論治帶狀皰疹

《靈樞·血絡(luò)論》[3]463曰：“愿聞其奇邪而不在經(jīng)者，血絡(luò)是也?！逼嫘笆且蚪j(luò)脈不通，外來(lái)邪氣壅滯不能深入經(jīng)脈，而發(fā)生異常病變。邪氣尚未入經(jīng)，滯于絡(luò)脈，血絡(luò)是也?！杜R證指南醫(yī)案》[17]曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”隨著病情的進(jìn)展，病位由淺入深，病邪逐漸深入，血絡(luò)受病?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖j(luò)同樣受水谷精微的濡養(yǎng)，灌注四肢?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》[3]175曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！毖j(luò)受寒后凝滯筋脈，易使經(jīng)氣運(yùn)行不暢，得溫可緩解。血虛、血瘀、血熱等病變均可影響血絡(luò)的正常運(yùn)行，血絡(luò)和血液相同，治療時(shí)非獨(dú)養(yǎng)血者，亦要養(yǎng)絡(luò)也。故從血絡(luò)論治帶狀皰疹，應(yīng)注重運(yùn)用養(yǎng)血、散血、涼血等方法緩解皰疹皮損與疼痛癥狀。

3.1 血絡(luò)虛損，養(yǎng)血調(diào)營(yíng) 血絡(luò)虧虛，網(wǎng)羅周身之絡(luò)脈亦失卻濡養(yǎng)，營(yíng)血不足，肌膚皮表容易枯槁不榮。心主血脈，推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行以營(yíng)養(yǎng)全身，脾主思而統(tǒng)血，為營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源，故血絡(luò)受邪，心主血脈功能失常，脾統(tǒng)血功能失常。心血絡(luò)虧虛，心神失養(yǎng)，神不守舍，煩躁不安，宜榮養(yǎng)心神，補(bǔ)其血絡(luò)虛損；脾氣不足，血絡(luò)失卻濡養(yǎng)，宜健脾行血，補(bǔ)足血絡(luò)虧虛。故宜養(yǎng)血調(diào)營(yíng)，兼顧調(diào)養(yǎng)心脾。予歸脾湯加減以氣血雙補(bǔ)，養(yǎng)血營(yíng)心。方中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫益氣以生血，當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補(bǔ)心養(yǎng)血，茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神。全方共奏益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心之功，從而濡養(yǎng)血絡(luò)，養(yǎng)血調(diào)營(yíng)。此方適用于帶狀皰疹后期心脾耗散、絡(luò)脈不容、血虛失養(yǎng)等證。劉莉[18]采用歸脾湯合六味地黃丸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，療效顯著。

3.2 血絡(luò)瘀滯，通散調(diào)暢 血絡(luò)瘀滯之帶狀皰疹，日久皮表干涸結(jié)痂，紅斑減退，可見(jiàn)皮損暗紅，色素沉著、增深，舌暗紅、有瘀斑，脈弦。皰疹內(nèi)部刺痛難忍，此時(shí)肝火、濕熱余邪搏結(jié)阻于血絡(luò)，耗傷陰血，陰血不能濡養(yǎng)皮膚，毒邪乘機(jī)郁于肌表，使得氣血不通，肌表皮膚黯黑無(wú)光。血絡(luò)瘀阻，瘀久化熱，發(fā)于皮部神經(jīng)血管網(wǎng)，熱毒弗郁，充斥血絡(luò)。絡(luò)脈是人體氣血輸布和貫通的重要通路，故血絡(luò)瘀滯，不通則痛。予桃紅四物湯加減以通絡(luò)散結(jié)，以祛瘀為核心，兼行氣養(yǎng)血。方中桃仁、紅花活血化瘀，熟地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，川芎行氣、調(diào)暢氣機(jī)以活血化瘀。全方共奏祛瘀生新、調(diào)暢氣機(jī)之功。劉學(xué)偉教授采用桃紅四物湯加減治療帶狀皰疹，理氣活血祛瘀、通絡(luò)止痛，療效顯著[19]。

3.3 血絡(luò)熱盛，涼血散血 《靈樞·血絡(luò)論》[3]464曰：“血脈者，盛堅(jiān)橫以赤，上下無(wú)常處，小者如針，大者如筋，刺而瀉之，萬(wàn)全也。故無(wú)失數(shù)矣。失數(shù)而反，各如其度?！毖种〔豢珊?，直須涼血散血，予犀角地黃湯清解血分郁熱。方中水牛角直入血分而涼血，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，白芍養(yǎng)血斂陰。全方共奏清熱涼血散瘀之功。田玉美以犀角地黃湯治療帶狀皰疹取得捷效，治療后幾乎不遺留后遺神經(jīng)痛[20]。同時(shí)，對(duì)于血脈中邪氣亢盛，血絡(luò)大而堅(jiān)硬、充斥于皮下而色紅者，治宜針刺絡(luò)脈瀉熱放血。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]365曰：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也?！睆垥凿摰萚21]采用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療帶狀皰疹急性期療效確切，可快速緩解疼痛癥狀療法，使皰疹消退?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，刺絡(luò)放血療法能改善血液流變學(xué)異常，緩解局部微循環(huán)障礙，降低外周炎性介質(zhì)含量，提高細(xì)胞活性，改變局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[22]。

4 從陰絡(luò)損傷論治帶狀皰疹

《類經(jīng)》云：“深而在內(nèi)者是為陰絡(luò)”，葉天士曰：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，說(shuō)明陰絡(luò)是深部臟腑氣血灌注的延伸，并不完全是經(jīng)脈的旁絡(luò)分支。帶狀皰疹多發(fā)于年老、素體羸弱之人，多由外邪侵襲，日久不復(fù)，久病入絡(luò)。陰絡(luò)隸屬臟腑，位置深隱且細(xì)微曲折，各臟腑陰絡(luò)先代臟受邪。《靈樞·小針解》[3]346曰：“節(jié)之交三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也。”可見(jiàn)皮部與陰絡(luò)受全身氣血津液的循行驅(qū)動(dòng)，若邪氣蘊(yùn)久成毒，深入臟腑陰絡(luò)，使陰絡(luò)受損，則脈道阻塞，不能暢行。氣機(jī)紊亂，升降失常，陰絡(luò)功能衰敗，應(yīng)象于外則皮表失和，肌表衛(wèi)外功能失衡，易發(fā)生后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹陰絡(luò)失和，常影響肝絡(luò)、脾絡(luò)、腎絡(luò)，故從陰絡(luò)論治帶狀皰疹，應(yīng)從肝絡(luò)、脾絡(luò)、腎絡(luò)與各臟腑之間的關(guān)系入手，辨證論治。

4.1 肝陰絡(luò)郁閉，疏肝利膽 肝陰絡(luò)為肝臟外之包絡(luò)，若外邪侵襲，影響肝陰絡(luò)之疏泄，氣機(jī)失調(diào)，日久郁閉，則肝膽之經(jīng)絡(luò)郁閉不舒。帶狀皰疹發(fā)作初期常侵犯腰脅部，為肝膽經(jīng)循行之處，足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)相互絡(luò)屬于肝膽，肝經(jīng)火旺，肝絡(luò)失養(yǎng)灼傷，外發(fā)于腰脅部，形成紅色澄亮丘皰疹；同時(shí)肝陰絡(luò)受熱邪耗損太過(guò)易損傷肝陰，致陰虛火旺，皮表肌膚熱灼刺痛，纏綿難忍。予龍膽瀉肝湯清瀉肝膽實(shí)火、清利肝絡(luò)濕熱。方中龍膽草為涼肝之猛將，使肝陰絡(luò)之熱得以清解；當(dāng)歸、生地黃等滋陰養(yǎng)血，使火熱邪祛而陰血不傷；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱；木通、澤瀉、車前子清熱利濕。全方共奏清瀉肝膽經(jīng)絡(luò)實(shí)火之功。段行武教授采用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹，效果顯著[23]。

4.2 脾陰絡(luò)黏滯，化濕通絡(luò) 《素問(wèn)·至真要大論》[3]308曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，脾陰絡(luò)易受濕邪阻礙，影響脾之運(yùn)化。帶狀皰疹患者皮損處黏膩不爽，疼痛遷延不愈，多為濕邪滯于脾絡(luò)，運(yùn)化不及，內(nèi)濕乃生?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“主治纏腰火丹屬濕者，色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼?！庇璩凉裎杠邷訙p以健脾絡(luò)、除濕邪，除脾胃二經(jīng)之濕熱壅遏。方中厚樸、陳皮、蒼術(shù)、甘草燥濕健脾、行氣和胃；白術(shù)、澤瀉、桂枝、豬苓、茯苓取五苓散之意，健脾助陽(yáng)、化氣利水；梔子、木通、滑石、防風(fēng)清熱祛風(fēng)除濕。全方共奏清熱健脾利濕之功，以除脾陰絡(luò)之黏膩，化濕通絡(luò)。同時(shí)，可酌加延胡索、乳香、沒(méi)藥、透骨草、地龍等通絡(luò)透皮之品。何佳麗等[24]采用除濕胃苓湯治療1例右脅泛發(fā)紫紅色滲液皰疹之患者，酌加延胡索、滑石利濕行氣止痛，連服14劑后患者疼痛明顯減輕。

4.3 腎陰絡(luò)失養(yǎng)，填補(bǔ)腎精 腎主封藏，先天之精和后天之精均依賴腎之封藏，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛期正氣虧損，遷延日久，腎陰絡(luò)精虧不續(xù)，封藏失守，腎中精氣不斷流失?！端貑?wèn)·經(jīng)絡(luò)論》[3]160曰：“陰絡(luò)之色應(yīng)其經(jīng)，陽(yáng)絡(luò)之色變無(wú)常，隨四時(shí)而行也。”故各臟腑陰絡(luò)失養(yǎng)，其顏色與其經(jīng)脈相應(yīng)，腎主水，腎絡(luò)失藏，顏色較黯黑，皰疹皮表肌膚出現(xiàn)青黑之色。予六味地黃丸加減滋補(bǔ)腎中精氣。方中熟地黃填精益髓，山萸肉補(bǔ)益肝腎，山藥補(bǔ)益后天脾胃，共為三補(bǔ)；澤瀉利濕泄腎濁，牡丹皮清瀉虛熱，茯苓淡滲脾濕，共為三瀉。全方三補(bǔ)三瀉，共奏陰得陽(yáng)升而泉源不竭之意。陳迎五[25]采用六味地黃丸對(duì)比維生素B1治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

帶狀皰疹作為皮膚科常見(jiàn)病，肌表表現(xiàn)為泛丘皰疹，內(nèi)部氣、血、陰、陽(yáng)絡(luò)脈均受到不同程度的損傷。筆者基于臨床觀察及對(duì)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)之分析，分別在氣絡(luò)、血絡(luò)、陰絡(luò)、陽(yáng)絡(luò)的功能基礎(chǔ)上探討帶狀皰疹的治療方法，同時(shí)認(rèn)識(shí)到氣血陰陽(yáng)與五臟之間的緊密聯(lián)系，從而為從各個(gè)角度論治帶狀皰疹提供思路，以期更好地提高帶狀皰疹的臨床治療效果。