趙 鑫 李 露 張馨文 安 逸 張子旋 趙珈禾

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029）指導(dǎo)：曹 煒

痹，即痹阻不通。痹證是指因邪氣侵襲，使得經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血津液運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)肢體筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、酸楚、麻木、活動(dòng)不利等一系列癥狀的臨床證候綜合征[1]?！端貑枴け哉摗穂2]曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，明確指出痹證的主要病因?yàn)橥飧行皻狻，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病等風(fēng)濕免疫類疾病，可根據(jù)其臨床癥狀將其歸于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痹證主要運(yùn)用非甾體類抗炎藥、激素、免疫抑制劑等，對(duì)于緩解癥狀有一定作用，但其副作用也給患者帶來一定的困擾[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療痹證安全性高，效果顯著，在臨床上具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

曹煒教授為首都中青年名中醫(yī)，從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床、科研和教學(xué)工作近30年，治療風(fēng)濕痹病經(jīng)驗(yàn)豐富。曹教授臨證治療痹證強(qiáng)調(diào)審因論治、異病同治的整體辨證觀和“治風(fēng)先治血”“扶正祛邪”的治療思路，擅用經(jīng)方化裁，整理出諸多風(fēng)濕驗(yàn)方，治療痹證臨床療效顯著，茲介紹其運(yùn)用驗(yàn)方治療痹證驗(yàn)案3則如下。

1 防風(fēng)方治療行痹

李某，女，48歲。2021年10月8日初診。

主訴：反復(fù)雙手小關(guān)節(jié)疼痛2年，加重1個(gè)月。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，腫脹不甚，伴晨僵，持續(xù)1～2 h后可自行緩解，自訴服止痛藥效果不佳。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予中藥湯劑及膏藥外敷治療，但關(guān)節(jié)疼痛仍反復(fù)發(fā)作。2021年2月27日就診于北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，查類風(fēng)濕因子（RF）249 IU/mL，紅細(xì)胞沉降率（ESR）32 mm/h，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）245.86 U/mL；雙手關(guān)節(jié)正位片示：關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)密度下降。診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予抗風(fēng)濕藥物及中藥湯劑治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。近1個(gè)月以來因洗衣服觸碰涼水，自覺雙手關(guān)節(jié)疼痛加重，并出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)游走性疼痛，遂至中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科門診就診?？滔拢弘p手小關(guān)節(jié)交替出現(xiàn)疼痛，肩、肘關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，時(shí)有雙膝關(guān)節(jié)酸脹疼痛，屈伸不利，惡風(fēng)怕冷，手腳發(fā)涼，遇風(fēng)后易出汗，納可，眠欠佳，大便質(zhì)稀，小便調(diào)，舌淡暗、邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證類?。L(fēng)邪襲表，寒濕阻絡(luò)）。治以祛風(fēng)解表、散寒除濕。予防風(fēng)方加減。處方：

麻黃9 g，防風(fēng)20 g，獨(dú)活12 g，葛根30 g，秦艽30 g，懷牛膝15 g，續(xù)斷30 g，肉桂15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，杏仁9 g，赤茯苓30 g，黃芩9 g，炙甘草12 g，生姜3片，大棗3枚。7劑。每日1劑，早晚溫服。煎服方法：頭煎以白酒150 mL、水150 mL混勻，先煮麻黃去上沫，然后再入煎諸藥，用武火煎25 min，取汁150 mL；二煎加水300 mL，文火煎30 min，取汁150 mL。將2次煎煮藥液混合在一起，早晚各溫服150 mL。并囑患者服藥后取微汗，避風(fēng)寒，注意保暖。

2021年10 月16日二診：患者惡風(fēng)消失，微有汗出，較前有所好轉(zhuǎn)，雙膝關(guān)節(jié)酸脹疼痛、屈伸不利癥狀較前緩解，雙手小關(guān)節(jié)疼痛稍有減輕，手腳發(fā)涼同前，納眠可，大便質(zhì)稀，小便調(diào)，舌淡、邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。予初診方去麻黃、黃芩、赤茯苓、肉桂，加黃芪20 g、炒薏苡仁30 g、海風(fēng)藤20 g、桂枝12 g、干姜6 g，防風(fēng)用量減至9 g，14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年11 月1日三診：患者四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，手腳自覺溫?zé)?，查RF降至73 IU/mL，ESR降至17 mm/h。效不更方，繼予二診方，30劑。

后隨訪，患者雙手小關(guān)節(jié)疼痛基本消失，肩、肘、膝等關(guān)節(jié)未見游走性疼痛。

按：防風(fēng)方源于《圣濟(jì)總錄》[4]中的防風(fēng)湯，防風(fēng)湯藥物組成為防風(fēng)、甘草、黃芩、當(dāng)歸、赤茯苓、秦艽、葛根、官桂、杏仁、麻黃，水、酒各半，同煎，主治行痹，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處游走不定，遇寒痛增，得熱痛減。《癥因脈治》[5]載：“風(fēng)痹之癥，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。風(fēng)寒攻痛者，防風(fēng)湯?！辈芙淌谠诜里L(fēng)湯基礎(chǔ)上針對(duì)患者局部癥狀進(jìn)行化裁，形成防風(fēng)系列驗(yàn)方，以上肢關(guān)節(jié)為主者，其病位在上，加白芷、威靈仙、川芎，名為“防風(fēng)上痹方”；以下肢關(guān)節(jié)為主者，加獨(dú)活、牛膝，借其性善下行之力，祛邪通絡(luò)，名為“防風(fēng)下痹方”；以腰背關(guān)節(jié)為主者，加杜仲、桑寄生、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂，祛邪同時(shí)不忘固護(hù)腎氣，名為“防風(fēng)腰痹方”。

本案患者雙手小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，肩、肘、膝多處關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，屈伸不利，惡風(fēng)汗出，手腳發(fā)涼，乃因風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)絡(luò)、痹阻氣血而成行痹，同時(shí)伴有舌淡暗邊有齒痕、苔薄白、脈弦滑，此為風(fēng)邪克表、寒濕侵襲筋骨肌肉、氣血阻滯不通之象，故予防風(fēng)方加減。初診治之急，汗出當(dāng)風(fēng)，以麻黃、防風(fēng)、獨(dú)活等祛風(fēng)散寒；輔以葛根、秦艽、懷牛膝、續(xù)斷祛風(fēng)除痹，治筋骨痹痛；邪滯其血，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)而酸脹疼痛，故以肉桂、當(dāng)歸、川芎溫通血脈，調(diào)經(jīng)通絡(luò)；杏仁宣肺利氣；赤茯苓健脾滲濕，合防風(fēng)、獨(dú)活、秦艽祛濕于外，導(dǎo)濕于下；佐以黃芩，使無傷陰之弊；炙甘草、生姜、大棗和中調(diào)營；加入生姜，以及加酒入煎趁熱服藥，目的在于流散寒濕，開發(fā)腠理，助藥力升散布達(dá)筋骨關(guān)節(jié)。全方共奏祛風(fēng)解表、散寒除濕之效。二診時(shí)，患者惡風(fēng)消失，微有汗出，關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，故治療重點(diǎn)調(diào)整為散寒除濕、通絡(luò)止痛。因表證減輕故去麻黃，防風(fēng)減量，再加桂枝，以發(fā)散風(fēng)寒；易赤茯苓為炒薏苡仁，再加海風(fēng)藤，起到祛風(fēng)勝濕之效；患者手腳發(fā)涼，乃寒凝經(jīng)脈、陽氣不通所致，故去黃芩，加黃芪補(bǔ)氣升陽，易肉桂為干姜，配伍桂枝溫陽通脈，使中陽得復(fù)，氣血自通。三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)游走性疼痛明顯減輕，表明寒濕已退，脈絡(luò)通暢，當(dāng)繼予二診方以鞏固療效。曹教授言，諸身之關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)辨部位之上下、病邪之深淺，病在上者升陽開散，病在下者攻消導(dǎo)泄，邪在表者解表達(dá)邪，邪在里者蠲痹祛邪。

2 通痹方治療著痹

孫某，男，50歲。2021年11月9日初診。

主訴：頭身起紅斑、脫屑伴關(guān)節(jié)疼痛8年，加重2年?；颊?年前于室外勞作，經(jīng)常淋雨、涉水，出現(xiàn)雙下肢紅斑伴瘙癢，雙腿酸脹不適，逐漸出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)疼痛，遇風(fēng)遇冷則疼痛加重，后紅斑逐漸轉(zhuǎn)暗，皮膚粗糙、脫屑，蔓延至全身多處部位。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以銀屑病治療，予藥物外敷、涂抹，效果不佳，下肢關(guān)節(jié)疼痛明顯。近2年上述癥狀加重，出現(xiàn)全身彌漫性皮損、脫屑，伴關(guān)節(jié)腫痛，遂就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科門診?？滔拢喝韽浡缘t色皮損，脫屑伴瘙癢，有較多銀白色鱗屑，右膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)怕涼，腰背部寒冷感，肢體沉重，足脛浮腫，乏力，畏寒惡風(fēng)，面色少澤，納差，嗜臥，小便清長，夜尿2～3次，大便質(zhì)稀，舌淡，舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈緩，尺脈沉。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證類?。庋獌商?，寒濕浸骨）。治以益氣活血、散寒壯骨。予通痹方加減。處方：

黃芪30 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，炙甘草10 g，山藥20 g，茯苓30 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，防風(fēng)15 g，肉桂12 g，細(xì)辛5 g，秦艽10 g，獨(dú)活10 g，干石斛30 g，川牛膝15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，蟬蛻6 g，全蝎6 g，蘄蛇6 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年11 月25日二診：患者全身皮損范圍未擴(kuò)大，但仍有紅色皮損，脫屑、瘙癢較前減輕，關(guān)節(jié)冷痛感，下肢腫脹逐漸消退，乏力不甚，納眠可，小便清長，夜尿1～2次，大便較前成形，舌淡、邊有齒痕，苔薄白，脈弦，尺脈沉。予初診方去肉桂、蟬蛻、蘄蛇，加白術(shù)20 g、炒薏苡仁30 g、雞血藤30 g、桂枝12 g、蜂房15 g，黃芪減至20 g，茯苓減至20 g，牡丹皮減至10 g，防風(fēng)減至10 g，細(xì)辛減至3 g，30劑。

2021年12 月29日三診：患者全身癥狀較前好轉(zhuǎn)，效不更方，繼予二診方，30劑。

后隨訪，經(jīng)幾個(gè)月中藥調(diào)理，患者關(guān)節(jié)腫痛基本消失，活動(dòng)良好，面色紅潤，皮損逐漸消退，皮膚顏色由紅轉(zhuǎn)淡，僅在下肢遺留小片皮疹，無明顯脫屑。

按：通痹方源于《婦人大全良方》[6]中的三痹湯，三痹湯藥物組成為羌活、黨參、秦艽、防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、狗脊、熟地黃、黃芪、白芍、細(xì)辛、川芎、炙甘草，主治因肝腎虧虛、氣血不足引起的以手足拘攣、關(guān)節(jié)肌肉麻木疼痛為主要臨床表現(xiàn)的產(chǎn)后痹證。曹教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出，氣血虛較甚者，加大熟地黃、黨參用量，名為“益氣活血通痹方”；肝腎不足者，加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、干石斛，名為“補(bǔ)益肝腎通痹方”；肢體關(guān)節(jié)疼痛明顯，風(fēng)寒濕之邪較甚者，加制川烏、草烏、蘄蛇、蜈蚣，名為“溫經(jīng)活絡(luò)通痹方”。

本案患者為銀屑病關(guān)節(jié)炎，是銀屑病的特殊類型，其關(guān)節(jié)損害與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)相似。本證因病程較久，或失治誤治、遷延不愈導(dǎo)致脾腎不足、氣血兩虛，又感風(fēng)寒濕邪，正虛邪戀，故可見全身彌漫性紅斑皮損、脫屑伴瘙癢、關(guān)節(jié)冷痛、乏力、懶言等癥狀；舌淡、苔薄白、舌體胖大邊有齒痕、脈緩、尺脈沉，亦為脾腎虧虛、寒濕浸淫的表現(xiàn)?；颊呔帽詺庋撊?，故初診予通痹方加減。方中黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、炙甘草補(bǔ)氣通絡(luò)、養(yǎng)血和營，取參芪四物湯之意；山藥、茯苓健脾利濕；杜仲、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎；防風(fēng)、肉桂、細(xì)辛、秦艽、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒；干石斛為除痹之良藥，善用于久痹虛羸者，配伍杜仲、川牛膝主治風(fēng)濕痹痛；牡丹皮、赤芍化瘀通絡(luò)；蟬蛻、全蝎、蘄蛇等蟲類藥尚可止皮膚瘙癢。全方共奏益氣養(yǎng)血、散寒除濕、通絡(luò)壯骨之功，尤宜于風(fēng)寒濕三氣襲虛而成痹證者。二診時(shí)，患者全身皮損癥狀好轉(zhuǎn)，故治療重點(diǎn)在顧護(hù)前期成果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步祛寒除濕、通痹止痛。皮損好轉(zhuǎn)，脫屑、瘙癢改善，故去蟬蛻、蘄蛇，牡丹皮減量，加蜂房，進(jìn)一步祛風(fēng)消腫，治皮膚瘙癢；關(guān)節(jié)疼痛減輕，表明寒濕漸退，故防風(fēng)、細(xì)辛減量；關(guān)節(jié)冷痛，故易肉桂為桂枝，加雞血藤，溫經(jīng)通絡(luò)；乏力不甚，下肢腫脹逐漸消退，乃是氣勝濕化的表現(xiàn)，故黃芪、茯苓減量，加白術(shù)、炒薏苡仁，配伍茯苓加強(qiáng)除濕之效。組方扶正祛邪，標(biāo)本兼治，氣血溫通則風(fēng)濕瘀痹漸消緩散，病情自然緩解。三診時(shí)，患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，表明方證相應(yīng)，故繼予二診方鞏固療效。

3 疼痛小方治療痛痹

何某，男，30歲。2021年10月5日初診。

主訴：右足紅腫疼痛3個(gè)月，加重1周?；颊?個(gè)月前飲酒后出現(xiàn)右足腫脹疼痛，皮膚微紅，皮溫不高，行走活動(dòng)受限，遂就診于廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科。查血尿酸：586 μmol/L，予苯溴馬隆及碳酸氫鈉片治療，關(guān)節(jié)疼痛暫時(shí)緩解，監(jiān)測尿酸水平均在450 μmol/L以上，現(xiàn)每逢勞累、飲酒后右足疼痛即復(fù)發(fā)。1周前患者雨天飲酒后痛風(fēng)復(fù)發(fā)，遂就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科門診?？滔拢河易沲胖宏P(guān)節(jié)、足大趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，惡寒怕冷，遇風(fēng)遇冷則關(guān)節(jié)疼痛加劇，得熱則緩，乏力，眠欠佳，大便稀溏，日行3～4次，小便調(diào)，舌淡胖、苔白膩，脈浮緊。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證類?。ㄆ⑻摑穹?，風(fēng)寒痹阻）。治以溫脾散寒、除濕止痛。予疼痛小方加減。處方：

當(dāng)歸30 g，川芎30 g，防風(fēng)10 g，忍冬藤30 g，桂枝12 g，白芍20 g，知母15 g，防己9 g，黃芪20 g，炒白術(shù)20 g，炒薏苡仁30 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，萆薢15 g，麻黃9 g，制川烏9 g，三七粉6 g（沖服），僵蠶9 g，生姜3片，大棗5枚。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年10 月13日二診：患者右足腫脹減輕，關(guān)節(jié)仍怕涼，冷痛感明顯，納眠可，大便成形，次數(shù)較前減少，小便調(diào)，舌淡邊有齒痕、苔薄白，脈弦緊。予初診方去豬苓、防風(fēng)、僵蠶、三七粉，加木瓜30 g、炒山藥20 g、炙甘草6 g，當(dāng)歸減量為15 g，川芎減量為15 g，忍冬藤減量為20 g，14劑。

后隨訪，患者關(guān)節(jié)腫痛基本消失，活動(dòng)良好，關(guān)節(jié)怕冷癥狀減輕，囑患者注意飲食，規(guī)律作息，減少飲酒量。

按：疼痛方來源于張炳厚教授[7]總結(jié)的“疼痛三兩三”?！疤弁慈齼扇彼幬锝M成為當(dāng)歸30 g、川芎30 g、忍冬藤30 g、穿山甲9 g、三七粉0.9 g，主治以胸痛胸悶、固定不移為主要臨床表現(xiàn)的心脈瘀阻型心絞痛。曹教授將其變化，形成治療痹證的“疼痛小方”，加雞血藤30 g、絡(luò)石藤30 g、僵蠶9 g，三七粉加至6 g，和血祛風(fēng)、通絡(luò)蠲痹，專治風(fēng)寒濕痹、腎虛腰痛、閃挫腰痛等。背痛者，加桑枝、羌活；下肢痛者，加獨(dú)活；腰痛者，加牛膝、杜仲。若癥狀以麻木為主，則易原方中當(dāng)歸、川芎、金銀花為芍藥、蒼白術(shù)、絡(luò)石藤，上肢麻加桑枝尖，下肢麻加川椒，四肢麻木加制馬錢子。

本案患者右足痛甚，說明痛風(fēng)在下，腫屬濕；遇風(fēng)遇冷疼痛加劇，得熱則緩，大便稀溏，說明為虛寒證；舌淡胖、苔白膩亦為寒濕之象。《萬病回春》[8]曰：“痛風(fēng)沉弦，肝腎被濕……或澀而小，酒后風(fēng)襲；風(fēng)寒濕氣，合而為痹，浮澀而緊，三脈乃備?！被颊呙}浮緊，說明病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，既有氣血虧虛，又有風(fēng)寒濕邪，結(jié)合患者既往雨天飲酒，乃風(fēng)寒夾濕，襲入經(jīng)絡(luò)，凝澀氣血，經(jīng)氣不通，而發(fā)為風(fēng)寒濕痹，治以溫脾散寒、除濕止痛，予疼痛小方加減。方中當(dāng)歸、川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血；防風(fēng)祛風(fēng)除濕；忍冬藤通經(jīng)脈、調(diào)氣血；桂枝、白芍、知母、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，意在解肌祛風(fēng)、溫陽除濕；防己、黃芪、炒白術(shù)三藥配伍益氣祛風(fēng)、健脾利水，取防己黃芪湯之意；炒薏苡仁、豬苓、澤瀉、萆薢健脾祛濕；麻黃、白芍、黃芪、制川烏諸藥配伍以溫經(jīng)祛寒，取烏頭湯之意；三七粉活血止痛；僵蠶搜剔頑邪。全方血藥量大力專，體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的要旨。二診時(shí)，患者關(guān)節(jié)腫痛較前好轉(zhuǎn)，表明經(jīng)脈已通，寒濕漸除，氣血凝滯狀態(tài)漸解，故去僵蠶、三七粉，忍冬藤減至20 g；右足腫脹較前消退，故去豬苓，加木瓜、炒山藥、炙甘草以健脾益氣、化濕通絡(luò)，使寒濕之邪下行；氣血漸旺，當(dāng)緩而補(bǔ)之，以獲長效，故在初診方基礎(chǔ)上將當(dāng)歸、川芎等補(bǔ)氣血藥減半；關(guān)節(jié)怕涼，冷痛感明顯，仍以初診方中桂枝芍藥知母湯及烏頭湯加減。恒服此方，痹痛必將漸消緩散。

4 結(jié)語

風(fēng)濕驗(yàn)方，即針對(duì)風(fēng)濕痹證經(jīng)過長期使用證明確有療效的藥方。曹教授整理的風(fēng)濕驗(yàn)方大多來源于治療痹證之經(jīng)典方，除本文介紹的處方外，還有張仲景《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中的白虎加桂枝湯、《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中的桂枝芍藥知母湯、《備急千金要方》中的獨(dú)活寄生湯以及《類證治裁·痹癥論治》中針對(duì)風(fēng)濕痹的羌活勝濕湯、史公酒，針對(duì)寒濕痹的苡仁湯、三痹湯、附子丸，針對(duì)濕熱痹的加味三妙散、蒼術(shù)散、當(dāng)歸拈痛湯，等等。曹教授認(rèn)為氣血虧虛、肝腎不足為痹證內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕邪為外因，臨證可辨證選用風(fēng)濕驗(yàn)方，再結(jié)合患者癥狀進(jìn)行化裁，可獲得較好的療效。