許 輝，仇 杰，陳 中，鄭 陽，仇湘中

(1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410028)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于慢性進展性致殘性疾病，主要累及中老年人。流行病學(xué)調(diào)查顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎男性患病率為27.97%，女性患病率為78.83%，且患病率與年齡呈正相關(guān)[1-2]。仇湘中以“虛、瘀、痰”辨證論治老年性膝骨關(guān)節(jié)炎，并自擬補肝健膝方。仇湘中系全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，第三批湖南省名中醫(yī)，擅長治療骨傷科疾病。本文對仇湘中治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗進行介紹。

1 老年性膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機責(zé)之于“虛、瘀、痰”

仇湘中認(rèn)為，老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)乃是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)?！吨T病源候論》言：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨”[3]。肝藏血，主筋，儲藏和調(diào)節(jié)全身血液運行，濡潤筋脈；腎藏精，主骨，腎精充足則骨骼強健。老年患者肝腎虧虛，肝血不足，筋失濡養(yǎng)，不能維持骨節(jié)張弛；腎精不足，骨失髓充，則髓減骨枯。同時，肝腎虧虛致衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪所湊，勞傷積累，關(guān)節(jié)面磨損，促進骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病[4-5]。《內(nèi)經(jīng)》記載：“五勞所傷……久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”?！端貑枴费裕骸胺蛎}者血之府也……澀者心痛”“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休……客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。仇湘中認(rèn)為，長期勞損或外傷直接損傷筋骨，血瘀氣滯不通，經(jīng)脈痹阻，不通則痛[6]。正如唐容川云：“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也”。氣為血帥，氣行則血行，老年人體弱，筋骨懈惰，氣血不足，無力推動氣血行于脈內(nèi)，氣滯者血瘀，瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈，發(fā)為此病。痰分有形之痰、無形之痰，結(jié)合老年性膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病特點，仇湘中認(rèn)為本病以有形之痰為主。張景岳言：“痰，非病也，痰非人身素有之物……氣滯血凝，則津液化而為痰”[7]。關(guān)幼波云：“痰與血同屬陰，易于膠結(jié)凝固……氣滯則血瘀痰結(jié)，氣虛則血澀而成痰”[8]。痰隨氣運行周身，痰無處不在，無處不到，故有“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”之說。仇湘中認(rèn)為，痰本為人身之津液，因氣滯、血凝，或氣郁化熱灼燒津液，化而為痰，然仇湘中認(rèn)為，痰非本病之本，而是病之表，強調(diào)痰、瘀皆是病理產(chǎn)物，由于氣滯血瘀導(dǎo)致津液輸布障礙，聚而成痰、成瘀[9-10]。因此，“虛、瘀、痰”是老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)，對臨床辨證論治本病具有重要指導(dǎo)意義。

2 從“虛、瘀、痰”病因病機論治老年性膝骨關(guān)節(jié)炎

仇湘中臨床治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎多從“虛、瘀、痰”病機出發(fā)，根據(jù)患者主訴、體征、兼癥，以滋補肝腎、行氣化瘀、化痰通絡(luò)為治療原則，內(nèi)外兼治，創(chuàng)“三辨六治”治療膝痹，三辨為辨虛、辨瘀、辨痰；六治為治肝治脾、治筋治骨、治瘀治痰[9-13]。

2.1 平補肝腎，筋骨同治 肝主筋，腎主骨。仇湘中認(rèn)為，肝血充盈，才能“淫氣于筋”，使筋有所養(yǎng)，筋壯才能“束骨利機關(guān)”，若肝血虧虛或肝病日久，耗傷肝血，而傳于筋，則“筋急而攣”；腎精充盈，則骨髓充盈，骨骼健壯，肢體活動輕盈有力；反之，腎精不足，骨髓空虛，則致骨軟弱無力，正如《素問·痿論》所言：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”仇湘中強調(diào)，肝腎虧虛雖為本病之本，但不可大補肝腎，一方面須平補肝腎，以防滋補太過，礙于脾胃；另一方面應(yīng)急則治其標(biāo)，緩則治其本。仇湘中以《醫(yī)宗金鑒》中補肝湯為基礎(chǔ)方加味組成補肝健膝方，臨床取得良好療效，該方由酸棗仁、生地黃、木瓜、白芍、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、僵蠶、蜈蚣、甘草、牛膝等組成，方中酸棗仁、牛膝共為君藥，平補肝腎，牛膝能引藥下行，直達病所；熟地黃、當(dāng)歸益肝腎之精血，生地黃養(yǎng)陰生津，白芍養(yǎng)血補肝、緩急止痛，共為臣藥；僵蠶、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)、祛風(fēng)止痛，木瓜具有舒筋活絡(luò)之效，并善走下肢，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏補肝養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡(luò)止痛之效。此外，仇湘中常用補益肝腎的藥物有仙茅、淫羊藿、狗脊、山茱萸、補骨脂等，祛其兼邪，常用牛蒡子湯加減[14-15]。

2.2 調(diào)治痰瘀，兼顧氣血 何夢瑤言：“痰積久聚多隨脾胃之氣流注全身，流溢于胃腸之外、軀殼之中，經(jīng)絡(luò)為之壅塞，皮肉為之麻木，牢不可破”[16]。仇湘中認(rèn)為，老年性膝骨關(guān)節(jié)炎患者因損傷所致痰瘀壅塞者少見，其多見于久病入絡(luò)，反復(fù)氣血耗傷，氣血運行不暢，痰濕阻于脈內(nèi)，痰瘀膠凝而致筋損失用，癥狀多不重，卻成纏綿之勢，常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)積液、皮溫升高、腫脹、疼痛、活動障礙等。仇湘中認(rèn)為痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)，筋脈痹阻不通，不通則痛。正如朱丹溪所言：“久得澀脈，痰飲膠固，脈道阻滯也，猝難得開，必費調(diào)理”[17]。尤其膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯者，當(dāng)以逐瘀化痰為法，以通為要，常用丹參、當(dāng)歸、三七、穿山甲、全蝎、澤蘭、僵蠶、半夏、地龍、膽南星等。同時仇湘中強調(diào)，活血逐瘀化痰之藥多傷津耗氣，且老年患者素體虧虛，臨床應(yīng)用需考慮患者全身狀態(tài)，虛則補之，同時避免稽留瘀邪，常配伍知母、丹皮、熟地黃、白芍、白術(shù)、麥芽、建曲、砂仁、白豆蔻等，一方面防止逐瘀化痰之藥攻伐脾胃；另一方面，老年患者多久病傷津、瘀久化熱，與清熱涼血之品同用，證之所源，事半功倍[18]。

2.3 內(nèi)外兼治，直達癥所 仇湘中治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎主張內(nèi)外兼治，局部與整體相統(tǒng)一[13]。對于膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹尤甚者，采用外用藥局部治療，使藥性由外入內(nèi)，消而化之，常用外用方由三棱、莪術(shù)、沒藥、威靈仙、延胡索、海桐皮、海風(fēng)藤、秦艽各10 g，乳香15 g組成。將上方研磨均勻，用蜂蜜調(diào)成糊漿狀，睡前用紗布或桑皮紙包裹于膝關(guān)節(jié)，次日晨起拆除即可。方中三棱、莪術(shù)行氣破血、消腫止痛，乳香、延胡索可活血化瘀，通絡(luò)止痛[19-21]；威靈仙、海桐皮、海風(fēng)藤、秦艽祛風(fēng)通痹、舒筋活絡(luò)，諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效，用蜂蜜調(diào)治可加強緩急止痛之功，外敷使藥力直達病所，內(nèi)外兼治，收效頗佳[22-24]。

3 典型病案

唐某，女，59歲，2018年11月20日初診。以“雙膝關(guān)節(jié)疼痛乏力4年，加重1個月”為主訴?；颊咴V4年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，雙膝關(guān)節(jié)乏力，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療后疼痛緩解，之后反復(fù)發(fā)作。近1個月來疼痛加重，曾口服止痛藥、行關(guān)節(jié)腔注射，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性脹痛，下蹲或上下樓梯時疼痛加重，雙膝酸楚、乏力，納可，寐差，二便調(diào)，脈弦滑，舌淡暗，苔薄白。體格檢查：雙膝眼飽滿，關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)，關(guān)節(jié)摩擦感(+)，浮髕試驗(-)，抽屜試驗(-)。中醫(yī)診斷：膝痹?。桓文I虧虛、痰瘀痹阻證。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)病。治則：滋補肝腎、化痰逐瘀。處方：蠲痹湯加味。具體方藥組成如下：生黃芪、黨參、丹參、熟地黃、青風(fēng)藤、酸棗仁各15 g，當(dāng)歸、川芎、獨活、三七、澤瀉、地龍、香附、僵蠶、仙茅、白芷各10 g，珍珠母30 g，牛膝12 g，穿山甲3 g，甘草5 g；14劑，每日1劑，分早晚2次溫服。外用藥：三棱、莪術(shù)、沒藥、乳香、威靈仙、延胡索、海桐皮、海風(fēng)藤、秦艽各10 g，10劑，每日1劑，共研末蜜調(diào)外敷。

2018年12月5日二診：患者膝關(guān)節(jié)腫脹消退，上下樓梯疼痛較前緩解，但仍有酸楚、乏力，下肢酸軟，納可，夜寐略安，二便調(diào)，脈細(xì)，舌淡暗，苔薄白。予自擬補肝健膝方加減，具體如下：生黃芪、白芍、薏苡仁、牛膝、威靈仙、炒白術(shù)、桑寄生、黨參各15 g，當(dāng)歸、秦艽、靈芝、知母各10 g，熟地黃30 g，杜仲12 g，甘草5 g。14劑，每日1劑，分早晚2次溫服。

2018年12月21日三診：患者膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯減輕，行走穩(wěn)定，下肢酸軟基本緩解，納可，寐安，二便調(diào)。前方繼服14劑，煎服法同前。

按：患者為老年女性，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴有下肢酸軟表現(xiàn)，辨病屬于膝骨關(guān)節(jié)炎。仇湘中認(rèn)為，患者屬本虛標(biāo)實，若單一予止痛藥或氨基葡萄糖治療，難以奏效，尤其患者曾接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療，但病情并未見明顯好轉(zhuǎn)，同時雙下肢乏力提示屬肝腎虧虛之象。仇湘中首診并未大量使用補肝腎藥物，反而以蠲痹湯加味攻邪逐瘀，此乃急則治其標(biāo)?；颊呤自\見雙膝關(guān)節(jié)疼痛，且關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，故以攻邪逐瘀為先，予身痛逐瘀湯為底，通其痰瘀之阻，并配以仙茅、牛膝、地黃補肝腎、強腰脊；青風(fēng)藤舒筋通絡(luò)緩急為治，配以穿山甲、地龍、僵蠶引經(jīng)通絡(luò)、緩急蠲痹，合香附理氣調(diào)肝，甘草配合諸藥調(diào)暢氣血。囑患者將外敷藥物用蜂蜜調(diào)和后睡前外敷于膝關(guān)節(jié)輔助靶向治療，加強活血通經(jīng)、化瘀止痛之效，促進局部氣血通暢。二診時患者膝關(guān)節(jié)腫脹消退，疼痛好轉(zhuǎn)，但仍有下肢酸軟，此時患者標(biāo)實癥狀已了，當(dāng)以治本虛為主，故予補肝健膝方補肝養(yǎng)血柔筋，舒筋通絡(luò)止痛。三診時患者癥狀明顯改善，效不更方，故守方繼續(xù)補肝益腎，養(yǎng)血柔筋。仇湘中強調(diào)，此類患者尤其注重全身調(diào)治，膝關(guān)節(jié)病變同時伴有精神、脾胃、睡眠相關(guān)癥狀，因此遣方用藥須顧及他癥的調(diào)治。仇湘中臨床常配伍安神、健脾之藥，仇湘中認(rèn)為改善睡眠有利于膝關(guān)節(jié)放松，減少關(guān)節(jié)壓力，促進關(guān)節(jié)自我修復(fù)；健脾則取“藥療不如食療”之意，加強后天之精的攝取，調(diào)和氣血、平衡筋骨、提高療效[25]。

4 小 結(jié)

仇湘中認(rèn)為老年性膝骨關(guān)節(jié)炎病機可概括為虛、瘀、痰三方面，采取三辨六治不同治法，隨癥加減，為中醫(yī)藥治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎拓展了治療思路。