程文娟，馬戰(zhàn)平，2

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科，陜西 西安 710003)

間質(zhì)性肺病是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能喪失的彌漫性肺疾病，主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，咳嗽咯痰，更有甚者，可見咯血、胸痛、喘鳴[1-2]。本病好發(fā)于中老年，男性多于女性，以特發(fā)性肺纖維化多見[3]。該病病程較長，多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢逐步的肺功能下降，最終發(fā)展為肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸功能衰竭而死亡[4]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，本病呈明顯上升的發(fā)病趨勢，已經(jīng)成為嚴重困擾人類工作和生活的肺部疾病之一。因發(fā)病機制復(fù)雜多樣，西醫(yī)治療方案局限。近年來，中醫(yī)藥憑借整體觀念、陰陽平衡、標本兼治的特色，在治療間質(zhì)性肺病中發(fā)揮了一定優(yōu)勢。

馬戰(zhàn)平教授為陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)肺系病診療工作30余年，師從國家級名中醫(yī)劉華為教授，擅長運用中醫(yī)藥治療間質(zhì)性肺病，對間質(zhì)性肺病的見解既繼承中醫(yī)傳統(tǒng)，又獨具匠心，臨床療效較好。馬教授認為，間質(zhì)性肺病歸屬“肺痹”“肺痿”范疇，基本病機為氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)。臨證要仔細斟酌，辨清本虛標實之所在，注重虛、痰、瘀等病理因素，選擇適當?shù)闹兴幣湮榀煼?。并在此基礎(chǔ)上提出了分期論治，補虛扶正祛邪的總體法則，其經(jīng)驗方麥味補中益氣湯在臨床應(yīng)用中效果較好。

1 立病名，肺痹肺痿當并用

中醫(yī)古籍未見間質(zhì)性肺疾病的病名記載[5]，有中醫(yī)學者主張將其歸屬于 “肺痿”范疇[6-7]。馬教授認為此病中醫(yī)病名當“肺痿”“肺痹”并用。“肺痹”即肺部經(jīng)絡(luò)壅塞，脈道不利，氣血無法正常運行,致肺臟痰瘀痹阻，從邪實而言；“肺痿”即肺葉痿弱，津液虧虛，氣血虛損，或余邪耗傷肺津，日久肺絡(luò)虛損，從本虛而言[8]。馬教授參考古籍，并結(jié)合間質(zhì)性肺病的臨床癥狀特點，認為間質(zhì)性肺病初期、發(fā)作期均存在外邪侵襲，痰瘀痹阻，可歸肺痹范疇；后期和遷延期肺之氣血虛損，肺葉不舉，可歸肺痿范疇。

2 析病機，本虛標實互為因

馬教授認為，肺痹、肺痿多以氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)為病機。虛、痰、瘀為關(guān)鍵病理因素,病位主要在肺、脾、腎。肺、脾、腎虛為本虛之處，痰、瘀為標實關(guān)鍵。肺主氣司呼吸，外邪襲肺，肺氣不暢，其主氣司呼吸的生理機能減退[9]；肺氣升降機能正常，即可實現(xiàn)正常宣降，通調(diào)水道的功能[10]。肺為嬌臟，外感六淫、藥毒邪氣最易犯肺[11]，致其宣降失常、肺氣壅塞，氣逆痰阻，氣滯血瘀，故見瘀血、痰濁等有形實邪痹阻肺絡(luò)。脾腎不足，氣血生化乏源，肺絡(luò)失于溫潤濡養(yǎng)，致肺葉痿弱，加之日久痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物耗傷肺津，肺津虛損，故見氣陰不足。臨證時多數(shù)患者虛、痰、瘀同時存在，難以截然分開。痰瘀內(nèi)盛日久，阻礙氣血津液運行，導致氣陰不足；肺氣虛損，津液失于流行，氣血難釀，津聚成痰，血聚成瘀。形成虛中有實，實中有虛，相互影響，互患為病，本虛標實的病機特點。

3 論治則，補虛扶正相兼顧

馬教授依據(jù)間質(zhì)性肺病氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)的病機特點及虛中有實，實中有虛的病變特征，確立了分期論治，補虛扶正祛邪的總體治則。因正虛邪實貫穿間質(zhì)性肺病始終，臨證時強調(diào)補虛祛邪同施，又應(yīng)根據(jù)疾病的進展階段分清主次，再結(jié)合患者病情注重辨證論治。前期外邪犯肺，瘀濁內(nèi)生不甚，為肺痹之始，以宣肺祛邪，止咳平喘為法；中期痰瘀痹阻肺絡(luò)，氣陰損耗不著，為肺痹之巔，以化痰逐瘀通絡(luò)兼顧補養(yǎng)氣陰為法；后期痰瘀凝聚，肺津虧損，為肺痿之時，以補養(yǎng)氣陰兼化痰逐瘀為法。

4 分期治，辨證辨期共奏效

間質(zhì)性肺病一般呈進行性發(fā)展，其5年生存率不超過50%，但自然病程及結(jié)局個體差異較大[12-13]。根據(jù)病情進展及病理因素特征，馬教授提出分期論治的觀點，分別為外邪誘發(fā)期、痰瘀內(nèi)盛期、慢性遷延期。其中，外邪誘發(fā)期與痰瘀內(nèi)盛期是疾病轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵時期，若治療及時有效，則為順證；失治誤治，則為逆證。慢性遷延期治療時需防范外邪引誘致痰瘀內(nèi)生，此期是防止疾病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵時期，三期互相關(guān)聯(lián)。

4.1 外邪誘發(fā)期，宣肺祛邪止咳化痰 風為六淫之首，外感發(fā)病多以風為先導[14]。間質(zhì)性肺病初期，外感六淫邪氣從皮毛、口鼻合于肺，馬教授認為除風邪外，家居環(huán)境、環(huán)境職業(yè)因素(粉塵、毒物)、藥物或治療相關(guān)因素都可以稱之為外邪。咳嗽為該病的首發(fā)癥狀，肺臟清虛嬌嫩，外邪引誘，宣肅失常，正邪相爭，而致肺氣上逆作聲[15]。肺主氣司呼吸，呼吸失司，津液失于輸布，痰濁內(nèi)生，故表現(xiàn)為咳嗽，咯痰，或寒或熱。此期的治療重點在于宣肺祛邪，止咳化痰。常用疏散輕宣之藥。風寒襲肺者常選方為止嗽散，常用藥物有蜜麻黃、炒苦杏仁、蜜紫菀、百部、紫蘇葉宣肺散寒；熱邪犯肺者常選方為桑菊飲，常用藥物有桑葉、菊花、連翹、荷葉疏風清熱；燥邪傷肺者常選方為桑杏湯，常用藥物有沙參、貝母潤燥止咳。馬教授認為此期雖然痰飲未成，為防止津液失疏，內(nèi)生痰飲，故在用藥時加用化痰之藥，如清半夏、陳皮溫化寒痰，竹茹、浙貝母清化熱痰。

4.2 痰瘀內(nèi)盛期，化痰逐瘀清肺平喘 外邪失治、誤治，導致肺氣阻遏加重，此時便轉(zhuǎn)入痰瘀內(nèi)盛期?！夺t(yī)方集解》稱“肺為水之上源”，為津液輸布最關(guān)鍵之臟腑[16]。同時，肺為貯痰之器，肺氣痹阻，宣發(fā)肅降失常，水道失于通調(diào)，痰飲之邪無法正常排泄，停留于肺。《雜病源流犀燭》載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為血?！碧禎嶙璧K氣機升降，肺氣閉塞，痰氣博結(jié)，無法推動血液運行，血液積聚成瘀。故此期可見咳嗽咯痰，胸悶氣喘，呼吸困難，舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲等癥。此期的治療重點在于化痰逐瘀。臨證時結(jié)合舌脈，觀察有無氣陰受損，酌情加藥。痰濕阻肺者常選方為二陳湯合三子養(yǎng)親湯，常用藥物有紫蘇子、白芥子，前胡化痰降氣；痰熱郁肺者，常選方為黃連溫膽湯，常用藥物有竹茹、黃連、梔子、知母，清泄肺熱，降逆平喘；痰瘀阻肺者，多以千金葦莖湯合丹參飲加減，常用藥物有紅景天、桃仁、莪術(shù)、蘆根，滌痰逐瘀。馬教授認為，此期患者為有形實邪搏結(jié)于胸，亦可用葶藶子、桑白皮、瓜蔞寬胸，皂角刺、土貝母、鹽橘核、荔枝核消散有形實邪。

4.3 慢性遷延期，補氣養(yǎng)陰納氣定喘 痰濁、瘀血等實邪阻滯氣血，肺葉失養(yǎng)，致氣陰兩傷，或病久余邪傷及氣陰，此時病程轉(zhuǎn)入慢性遷延期?！夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》云：“肺痿者……總由腎中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥?！蹦I主水，具有主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的機能[17]，腎陰為諸陰之本，腎陰充足，上滋于肺，使肺陰充足，腎陰不足，則肺陰無以滋養(yǎng)，致肺陰不足。肺為氣本且主行水，外邪襲肺，痰瘀內(nèi)阻，極易因內(nèi)外合邪致氣陰不足。馬教授指出，在慢性遷延期，人體正氣虧虛是主要原因，肺腎氣陰不足最為常見。此期常表現(xiàn)為咳嗽，少痰，氣急不足以息，更有甚者，腰酸乏力，咳時漏尿。故馬教授在治療時，常益氣滋陰、補肺益腎固本，以達到滋陰潤肺、補益腎氣的目的。偏肺氣虛者，多以麥味補中益氣湯加減，常用藥物有黃芪、五味子、黨參、麥冬、枇杷葉等，偏腎氣虛者，多以七味都氣湯加減，常用藥物有熟地、山茱萸、枸杞子、肉桂、蛤殼等。此期治療時亦要辨清寒熱，虛熱者，常選方為麥門冬湯合清燥救肺湯，常用藥物有麥冬、人參、胡麻仁；虛寒者，常選方為甘草干姜湯或生姜甘草湯，常用藥物有甘草、干姜、炒白術(shù)。馬教授指出，慢性遷延期患者極易感邪復(fù)發(fā)，故除藥物治療外，需顧護肌表，維持一身正氣，避免復(fù)感外邪，以防功虧一簣。

5 臨證體會

5.1 善用蟲藥 通達經(jīng)絡(luò) 善用蟲類藥治療間質(zhì)性肺病是馬教授的用藥特色之一。因間質(zhì)性肺病病程纏綿，后期痰瘀搏結(jié)不易剔除，單用草木之品難以奏效。馬教授發(fā)現(xiàn)蟲類藥性善走竄，疏利搜剔，攻積破逐，達經(jīng)通絡(luò)，乃逐頑痰瘀血之良藥[18]。張錫純認為蟲類藥“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之?！毕x類藥性烈，有毒，使用時應(yīng)考慮用藥簡專、用量輕、炮制精煉等因素，以免不良反應(yīng)發(fā)生。蟲類藥直接服用難以令人接受，馬教授多將此類藥物研成粉末、裝入膠囊內(nèi)，以中藥汁送服，大大提升了用藥接受度。臨證時常用炒僵蠶、地龍、蜈蚣、蟲、水蛭等，相比單用草藥，臨床效果有很大提升。

5.2 培土生金 兼顧脾胃 脾胃居人體中焦，為后天之本，主運化水谷精微，為臟腑氣機升降出入的樞紐?！镀⑽刚摗份d：“百病皆由脾胃衰而生也”，人體臟腑之精氣皆賴于脾胃運化所生的水谷精微，脾胃弱，臟腑精氣虛損，則百病始生[19]?！稄埵厢t(yī)通》載：“土旺而生金，勿拘于保肺?！逼偻?，肺屬金，土可生金，虛則補其母，故可健脾土以生肺金，通過顧護脾胃保肺，往往臨床效果較好。再者，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾健則痰少，使痰化由難變易。因此，馬教授強調(diào)，臨證尤需重視顧護脾胃，除六君子湯、參苓白術(shù)散等方外，常用炒扁豆、炒六神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒山藥、砂仁等藥物補脾健脾，以求培土生金。

5.3 平補平攻，緩緩圖之 馬教授指出，間質(zhì)性肺病患者亦虛亦實，宜采用平補平攻的治法，不應(yīng)一味補益或攻伐。肺臟嬌嫩，不容異物，不耐寒熱，補益太過，則過于滋膩，有礙吸收。肺疾正當時，肺虛不受補，此時補益太過不利于實邪消散；若攻伐太過，則損傷肺脾，耗傷正氣，氣虛無力推動，痰瘀反而不能及時消除。因此用藥時當以平和論之，不宜大量使用滋膩、溫潤、苦寒、峻下之品，蟲類藥物使用時更應(yīng)慎重，用藥宜少，劑量宜小，達到循序漸進，緩緩圖之的目的。陰陽平和，人體臟腑和諧統(tǒng)一，各司其職，陰陽失和，臟腑功能紊亂，內(nèi)生百病[20]。因此，臨證需陰陽平調(diào)，補虛與祛邪兼顧，使機體維持相對平和的狀態(tài)[21]。

6 典型病案

患者女性，66歲，2020年9月12日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴氣促1年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰量少難咯，余無不適。1年前因提重物出現(xiàn)氣促，活動后明顯加重。查胸部CT示：雙肺下網(wǎng)格影伴囊腔形成。肺功能檢查示：限制性通氣功能障礙(重度)。既往高血壓病史，否認藥物、毒物、粉塵接觸史，否認類風濕性關(guān)節(jié)炎等病史?？滔掳Y見：咳嗽，痰少質(zhì)黏，動則氣促，乏力，手足心熱，偶有盜汗，納差，大便干，2～3 d/次，小便少，舌質(zhì)干紅，苔少，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細數(shù)。查體： 雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及吸氣末Velcro音。西醫(yī)診斷：肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿，氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)證。分期：慢性遷延期。治法：補氣養(yǎng)陰，化痰逐瘀通絡(luò)。處方：麥味補中益氣湯合千金葦莖湯加減。方藥組成：麥冬、黃芪、蘆根、冬瓜子、炒薏苡仁、炒山藥各30 g，五味子、炒苦杏仁、蘇葉、陳皮、桃仁、石斛各10 g，黨參、麩炒白術(shù)、浙貝母各15 g，地龍、生甘草各6 g。12劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。

二診：患者訴服藥后氣促明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽咯痰減少，納食增加，便稍干，于3 d前受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽，噴嚏，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈浮數(shù)。辨證：風邪犯肺證；辨期：外邪誘發(fā)期。處方：止嗽散加減。方藥組成：白前、陳皮、桔梗、荊芥、紫菀、白芷、炒苦杏仁各10 g，蜜百部15 g，蜜麻黃、桂枝各9 g，甘草6 g，6劑，服法同前。

三診：患者外感癥狀緩解，偶有活動后氣短，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細，囑其繼續(xù)服用首診時處方24劑，以續(xù)前效。

四診及此后電話隨訪，患者病情未反復(fù)。3個月后復(fù)查胸部CT顯示：雙肺下葉外帶呈纖維網(wǎng)格樣高密度改變。

按：患者病情反復(fù)，病程纏綿，久病氣陰損耗，初診時表現(xiàn)出咳嗽，痰黏，動則氣促，乏力，手足心熱，盜汗，大便干，舌質(zhì)干紅、苔少，脈細數(shù)等氣陰不足證，又因久病肺絡(luò)失養(yǎng)，痰瘀痹阻肺絡(luò)，兼有舌下脈絡(luò)迂曲等瘀血證候，故馬教授認為此患者辨病當屬肺痿，證為氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)，辨期為慢性遷延期。方中麥冬、五味子、石斛益氣滋陰，黨參、黃芪、麩炒白術(shù)補肺健脾，杏仁、蘇葉、陳皮、浙貝母化痰止咳，蘆根、桃仁、冬瓜子、炒薏苡仁逐瘀排膿，地龍通經(jīng)活絡(luò)，清肺平喘，炒山藥顧護脾胃，甘草調(diào)和諸藥。該方以補氣養(yǎng)陰，化痰逐瘀為主，兼顧護脾胃，共奏療效。二診，患者因防護不當，復(fù)感風邪，證屬風邪犯肺，辨期為外邪誘發(fā)期，以止嗽散化裁。三診，患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，馬教授指出，頑痰瘀血難以快速逐出，為防止痰瘀伏絡(luò)，感邪再發(fā)，故續(xù)服用首方，鞏固療效。該案例體現(xiàn)了馬教授治療間質(zhì)性肺病分期論治的治療思路，控制病情，延緩疾病進展。

7 小 結(jié)

間質(zhì)性肺病是肺系疾病的疑難病，中醫(yī)藥治療該病具有不良反應(yīng)少，不易耐藥，不易依賴等優(yōu)勢。馬教授遵循中醫(yī)學理論，深入觀察其病機特點、臨床表現(xiàn)，根據(jù)本病“邪、痰、瘀、虛”的變化過程，提出了分期論治的治療觀念，辨證施治，為間質(zhì)性肺病的治療提供了新思路。