李轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 格根塔娜,2

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科 呼和浩特 010059

牙髓血運(yùn)重建術(shù)在2001年被提出，隨后被美國(guó)牙髓病學(xué)會(huì)（American Association of Endodontists，AAE）推薦為年輕恒牙牙髓不可逆性損傷的首選診療方式。其特點(diǎn)為，通過(guò)保守的化學(xué)預(yù)備來(lái)控制根管內(nèi)感染，為干細(xì)胞創(chuàng)造有利的附著、增殖條件，使牙根繼續(xù)發(fā)育成熟。因此，根管沖洗消毒藥物的重要性不言而喻，且對(duì)其要求也更加嚴(yán)格，既要保證有效的消毒效果，還需對(duì)根尖區(qū)殘存的干細(xì)胞沒(méi)有傷害或傷害最小。近年來(lái)針對(duì)牙髓血運(yùn)重建術(shù)的研究逐漸深入，在臨床實(shí)踐方面已取得飛躍的進(jìn)展，與此同時(shí)牙髓血運(yùn)重建術(shù)的并發(fā)癥也逐漸暴露出來(lái)，即根管系統(tǒng)再感染、牙冠變色和髓腔鈣化等，能進(jìn)一步影響治療周期和治療效果。

目前，臨床使用的根管沖洗消毒藥物種類繁多，在不同的研究報(bào)道中差異性較大，所以需要進(jìn)一步規(guī)范根管沖洗消毒藥物的使用。本文就牙髓血運(yùn)重建術(shù)根管沖洗消毒藥物的作用機(jī)制、作用效果、濃度選擇、局限性及解決方案等方面進(jìn)行論述，以期為牙髓不可逆性損傷的年輕恒牙在臨床選擇最佳治療方案及避免并發(fā)癥和失敗案例的發(fā)生提供一定的參考價(jià)值。

1 根管沖洗液

目前臨床醫(yī)生在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中使用的根管沖洗液有次氯酸鈉（NaClO）、乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）、氯己定（chlorhexidine，CHX）和Qmix等，且濃度也參差不齊。

1.1 NaClO

NaClO是常用且有效的根管沖洗藥物，在pH<7的水溶液中可以解離為Na+和ClO-，生成次氯酸（HClO）和氫氧化鈉（NaOH），前者通過(guò)附著在細(xì)胞膜并與脂質(zhì)發(fā)生皂化反應(yīng)來(lái)破壞細(xì)胞膜，后者可中和有機(jī)成分中的氨基酸[1]，進(jìn)一步擾亂細(xì)菌的氧化磷酸化和DNA的合成過(guò)程。

NaClO具有溶解有機(jī)物和殺菌的雙重作用。較高濃度NaClO能有效溶解壞死牙髓組織和玷污層中的有機(jī)物，但同時(shí)也增加了根尖組織毒性和對(duì)殘存牙髓的溶解。因此，牙髓血運(yùn)重建術(shù)在選擇沖洗液時(shí)需考慮抗菌效果、干細(xì)胞毒性和促進(jìn)管壁生長(zhǎng)因子的釋放等多方面因素[2]。研究[1]表明，1%NaClO既能達(dá)到良好的抗菌效果，對(duì)根尖組織也相對(duì)無(wú)毒害，而大于3%NaClO可造成牙周組織的損傷甚至溶解。

相較于5%NaClO溶液，2.5%NaClO不僅能有效清除根管內(nèi)細(xì)菌，還有助于緩解治療過(guò)程中的疼痛，提高就診過(guò)程的舒適度。殘留在管壁的Na-ClO不易清理，且有濃度依賴性細(xì)胞毒性作用，所以建議使用低濃度的NaClO溶液沖洗。黃麗東等[3]認(rèn)為足量、低濃度NaClO也能有效控制根管內(nèi)感染。有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)感染的控制90%來(lái)源于根管內(nèi)封三聯(lián)抗生素糊劑（triple antibiotic paste，TAP），NaClO溶液沖洗僅占10%，故可以選擇低濃度NaClO大量沖洗，隨后再用生理鹽水或EDTA反復(fù)沖洗降低殘留和細(xì)胞毒性，盡最大可能保留殘存的干細(xì)胞。

NaClO與根尖區(qū)組織接觸會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生。有學(xué)者[5]指出，在保證消毒效果的前提下，減少NaClO與牙周組織的接觸時(shí)間，有助于減少治療后短期內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，故可以考慮聯(lián)合使用聲波沖洗或超聲沖洗等形式，減少NaClO與根尖區(qū)組織的接觸時(shí)間，進(jìn)一步減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，提高NaClO溶液的消毒效果。研究[6]顯示，超聲波蕩洗效果優(yōu)于聲波沖洗和沖洗器沖洗。因此，建議低濃度的NaClO聯(lián)合超聲活化以達(dá)到良好的消毒效果。

NaClO的滲透性相對(duì)較差，45℃下6%NaClO進(jìn)入牙本質(zhì)基質(zhì)的最大深度僅為300 μm[7]，且作用不持久，只有接觸細(xì)菌時(shí)才能發(fā)揮殺菌效果。然而糞腸球菌能侵入牙本質(zhì)基質(zhì)深達(dá)300～1 000 μm處。因此，對(duì)于感染的側(cè)副根管和牙本質(zhì)基質(zhì)深處的頑固性細(xì)菌，需聯(lián)合其他方法來(lái)達(dá)到更好的消毒效果。

有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)，NaClO通過(guò)摻鉺釔鋁石榴石激光激發(fā)后對(duì)牙本質(zhì)基質(zhì)300 μm處的糞腸球菌清除率高達(dá)99.87%，且摻鉺釔鋁石榴石激光對(duì)牙髓干細(xì)胞（dental pulp stem cell，DPSC）分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞起一定的促進(jìn)作用。然而雖然其產(chǎn)生的熱擴(kuò)散對(duì)根尖區(qū)組織的影響極小，但目前仍缺乏大量的實(shí)驗(yàn)性研究證實(shí)。

1.2 EDTA

EDTA屬于金屬陽(yáng)離子螯合劑，可與牙本質(zhì)基質(zhì)中的鈣離子發(fā)生螯合反應(yīng)，管壁脫礦、牙本質(zhì)小管開(kāi)放、膠原纖維外露，使細(xì)菌失去生存屏障[9]，從而可以提高消毒效果。而且，EDTA可以刺激牙本質(zhì)基質(zhì)中的促血管生成生長(zhǎng)因子釋放，例如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（transforming growth factor，TGF）-β1[10-11]等，可以進(jìn)一步促進(jìn)DPSC增殖、遷移及分化。

相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)，EDTA聯(lián)合超聲波活化能進(jìn)一步促進(jìn)TGF-β1的釋放。EDTA無(wú)干細(xì)胞毒性，其本身還含有促進(jìn)干細(xì)胞黏附著床的蛋白質(zhì)，能增加干細(xì)胞在管壁的附著率[13]。還有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)，在使用其他沖洗液之前運(yùn)用EDTA可使干細(xì)胞存活率得到最大化。因此，應(yīng)用NaClO溶液前后均用17%EDTA對(duì)根管進(jìn)行沖洗，在發(fā)揮EDTA對(duì)干細(xì)胞增殖分化的促進(jìn)作用的同時(shí)能進(jìn)一步去除NaClO在根管內(nèi)的殘留，部分逆轉(zhuǎn)NaClO的不良影響，最終提高牙髓血運(yùn)重建術(shù)的成功率。

不過(guò)，EDTA的作用時(shí)間仍然需要關(guān)注。研究[14]證實(shí)，EDTA根管停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)小管嚴(yán)重脫礦。有學(xué)者[15]建議，EDTA在根管內(nèi)的作用時(shí)間應(yīng)為1 min，因?yàn)榇笥? min后會(huì)顯著降低牙本質(zhì)硬度，故不建議將EDTA作為根管的終末沖洗劑。17%EDTA聯(lián)合超聲蕩洗1 min可有效去除玷污層和壞死牙髓組織，避免了長(zhǎng)時(shí)間接觸牙本質(zhì)壁引起的嚴(yán)重脫礦。

相關(guān)研究[16]還發(fā)現(xiàn)，17%EDTA能安全有效的清除根管內(nèi)壁的TAP，但17%EDTA進(jìn)行藥物清除后會(huì)顯著降低牙本質(zhì)的硬度，這與TAP根管內(nèi)封藥時(shí)間成正相關(guān)。此外，EDTA對(duì)糞腸球菌的抑菌能力相對(duì)比較弱，只能去除根管內(nèi)的無(wú)機(jī)物，而將有機(jī)物遺留在牙本質(zhì)小管壁上，進(jìn)而影響消毒效果，所以需聯(lián)合NaClO以達(dá)到更好的去除玷污層和抗菌抑菌效果[17]。

1.3 CHX

CHX是一種陽(yáng)離子表面活性劑，它的抗菌機(jī)制為陽(yáng)離子吸附并破壞細(xì)菌膜，使得細(xì)胞內(nèi)成分外漏而殺死細(xì)菌。還可以和根管壁表面的牙本質(zhì)結(jié)合，從而延長(zhǎng)在根管內(nèi)的停留時(shí)間，其抗菌時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12周。

CHX低濃度時(shí)有抑菌作用，高濃度時(shí)有殺菌作用。2%CHX能有效清除根管內(nèi)糞腸球菌[18]，且與5.25%NaClO抗菌效果無(wú)明顯差異[19]，可作為嚴(yán)重感染和再治療的根管沖洗劑。CHX滲透性比NaClO強(qiáng)，可達(dá)牙本質(zhì)基質(zhì)500 μm處[7]，對(duì)牙本質(zhì)基質(zhì)深處糞腸球菌的抗菌效果甚好，且對(duì)Ca(OH)2的耐藥菌株也有效，然而與NaClO相比主要缺點(diǎn)是CHX不能溶解壞死組織和玷污層的有機(jī)物，殘留的碎屑還會(huì)影響充填效果[20]。因此，有學(xué)者提出CHX與NaClO聯(lián)合使用來(lái)提高消毒效果，但實(shí)驗(yàn)[21]證實(shí)二者反應(yīng)會(huì)生成一種具有細(xì)胞毒性并導(dǎo)致牙齒變色的橘紅色沉淀——對(duì)氯本胺，沉積在牙本質(zhì)小管壁難以清除。因此，二者聯(lián)合使用時(shí)需先用無(wú)菌生理鹽水清除根管內(nèi)殘留的NaClO。但有研究[22]發(fā)現(xiàn)，0.001%CHX仍對(duì)根尖干細(xì)胞產(chǎn)生一定的細(xì)胞毒性，因此不建議將CHX作為牙髓血運(yùn)重建術(shù)的根管沖洗液。

1.4 Qmix

Qmix是一種新型復(fù)合根管沖洗劑，商品名為Qmix 2in1，由抗菌劑（即CHX）-鈣螯合劑（即EDTA）-表面活性劑（即西曲氯銨）組成。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Qmix具有較強(qiáng)且持久抗菌活性，同時(shí)還能有效去除玷污層，贏得不少學(xué)者們的關(guān)注，并于2011年應(yīng)用于牙髓治療。

Qmix具有以下優(yōu)點(diǎn)。第一，Qmix在體外具有較強(qiáng)且持久的抗菌活性。CHX與EDTA產(chǎn)生協(xié)同的抗菌作用；西曲氯銨可通過(guò)提高管壁滲透性來(lái)增強(qiáng)抗菌效果。Liu等[23]通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出，Qmix的抗菌性強(qiáng)于2%CHX與17%EDTA聯(lián)合，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)120 d。但值得注意的是，Qmix對(duì)有機(jī)物的溶解能力不足，細(xì)菌生物膜的體積不受影響，這就為其較強(qiáng)的抗菌活性大打折扣[24]。第二，Qmix可有效去除玷污層。大量研究表明，QMix與17%EDTA有同等的去除玷污層能力，還能顯著提高牙本質(zhì)與各種材料的粘接強(qiáng)度。第三，Qmix對(duì)牙本質(zhì)硬度的影響較?。罕砻婊钚詣┑拇嬖诮档土薊DTA對(duì)牙本質(zhì)硬度的影響，減少了牙齒折裂的風(fēng)險(xiǎn)。

但有學(xué)者[25]發(fā)現(xiàn)，Qmix和NaClO也會(huì)生成一種著色較淺的沉淀物，經(jīng)過(guò)對(duì)此沉淀物定性分析研究發(fā)現(xiàn)并非對(duì)氯苯胺，具體成分有待進(jìn)一步探究。還有學(xué)者[26]發(fā)現(xiàn)，Qmix是有細(xì)胞毒性的，且對(duì)遷移及血管生成產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，這可能與其成分表面活性劑的細(xì)胞毒性和促炎作用有關(guān)。此外，有研究[27]證實(shí)了CHX的細(xì)胞毒性也存在于Qmix中。目前對(duì)QMix的研究仍處于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。

1.5 小結(jié)

綜上，根管沖洗液應(yīng)具有高效的抑菌效果，對(duì)根尖區(qū)干細(xì)胞無(wú)毒性，且能促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的釋放。目前沒(méi)有任何單一沖洗液能滿足以上要求，故需要以組合方式和順序方式來(lái)增強(qiáng)沖洗效果，最小化其造成的不良影響。

目前，臨床常用NaClO和EDTA組合。EDTA是一種金屬螯合劑，使管壁脫礦、牙本質(zhì)小管開(kāi)放，但缺乏對(duì)有機(jī)纖維的溶解能力[13]，而NaClO恰能溶解遺留在管壁的有機(jī)纖維，為EDTA進(jìn)一步作用開(kāi)辟通道。NaClO既能溶解有機(jī)物又有超強(qiáng)殺菌作用，但有一定的細(xì)胞毒性且會(huì)誘導(dǎo)根尖區(qū)組織炎癥反應(yīng)。EDTA無(wú)細(xì)胞毒性，還能促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放，其本身還含有一種促進(jìn)干細(xì)胞附著的黏附蛋白，但是清除糞腸球菌的能力相對(duì)較弱。NaClO和EDTA二者聯(lián)合能更有效控制根管內(nèi)感染，確保牙髓血運(yùn)重建術(shù)的成功進(jìn)行，故建議低濃度NaClO與17%EDTA聯(lián)合使用，并且結(jié)合超聲活化，從而達(dá)到良好的消毒效果。AAE建議將1.5% NaClO（每個(gè)根管20 mL，5 min）與17%EDTA（每個(gè)根管20 mL，5 min）或生理鹽水聯(lián)合使用。低濃度NaClO溶液大量沖洗后需用17%EDTA反復(fù)沖洗降低殘留和細(xì)胞毒性，盡最大可能保留殘存的干細(xì)胞，與此同時(shí)還能發(fā)揮EDTA對(duì)牙髓血運(yùn)重建術(shù)的促進(jìn)作用。

然而，也有學(xué)者認(rèn)為NaClO和EDTA的混合會(huì)影響牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)完整性，即使在EDTA后使用NaClO進(jìn)行短期沖洗，也會(huì)引起管壁牙本質(zhì)的強(qiáng)烈侵蝕，因此建議在不同根管沖洗液之間用無(wú)菌生理鹽水或蒸餾水沖洗，以最小化它們相互作用帶來(lái)的不良影響。

NaClO和EDTA聯(lián)合使用的順序?yàn)椋?）在使用NaClO之前運(yùn)用17%EDTA沖洗根管，保護(hù)殘存的干細(xì)胞，使其存活率得到最大化；2）無(wú)菌生理鹽水或蒸餾水沖洗根管去除管內(nèi)殘留的EDTA，減少與NaClO混合后對(duì)牙本質(zhì)壁的腐蝕；3）1.5%NaClO聯(lián)合超聲活化沖洗1 min，去除根管內(nèi)殘存牙髓組織和玷污層；4）無(wú)菌生理鹽水或蒸餾水沖洗根管去除管內(nèi)殘留的NaClO，減少與EDTA混合后造成的負(fù)面影響；5）再次用17% EDTA聯(lián)合超聲活化沖洗1 min，去除管壁殘留的NaClO，同時(shí)部分逆轉(zhuǎn)NaClO對(duì)殘留干細(xì)胞造成的不良影響，進(jìn)一步發(fā)揮EDTA的促進(jìn)作用；6）無(wú)菌生理鹽水或蒸餾水再次沖洗根管，去除管壁殘留的EDTA，減少EDTA對(duì)牙本質(zhì)小管的腐蝕。

目前，使用不同方案的臨床試驗(yàn)一直保持著高成功率，可以認(rèn)為常規(guī)化學(xué)預(yù)備能夠提供牙髓再生所需的環(huán)境。然而，臨床的成功不能夠等同于組織學(xué)的成功，即牙髓—牙本質(zhì)復(fù)合體的再生。有學(xué)者[28]發(fā)現(xiàn)，NaClO會(huì)導(dǎo)致根管系統(tǒng)內(nèi)殘留的牙髓干細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步減少，因此根尖區(qū)硬組織的形成不得不依靠鄰近組織中的牙周膜干細(xì)胞、頜骨中的骨髓基質(zhì)細(xì)胞和血凝塊中的外周血干細(xì)胞。因此，形成的結(jié)構(gòu)也并非真正的牙本質(zhì)，而是牙骨質(zhì)、骨樣牙本質(zhì)等。Galler等[29]發(fā)現(xiàn)，NaClO會(huì)誘導(dǎo)牙髓干細(xì)胞向破骨細(xì)胞/破牙本質(zhì)細(xì)胞分化，進(jìn)一步導(dǎo)致牙本質(zhì)壁吸收。目前，學(xué)者們正在研究更先進(jìn)的消毒方案，如空化發(fā)生裝置、多聲門消毒系統(tǒng)、納米粒子和光動(dòng)力療法等。研究發(fā)現(xiàn)，這些消毒方案似乎對(duì)慢性感染有更強(qiáng)的抗菌功效，能夠克服傳統(tǒng)消毒劑的局限性[30]；然而仍需進(jìn)一步研究它們對(duì)干細(xì)胞的影響。

隨著科技的進(jìn)步和學(xué)者們的不懈努力，另一種新的思路也被提出。Alfadda等[31]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NaClO的細(xì)胞毒性和對(duì)牙本質(zhì)礦化的不良影響可通過(guò)10%抗壞血酸中和得以緩解，這可能代表著在牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療過(guò)程中選擇根管沖洗劑思路的轉(zhuǎn)變，從降低濃度避免細(xì)胞毒性轉(zhuǎn)變?yōu)橹泻头磻?yīng)，在保證徹底有效的根管消毒的同時(shí)獲得更好的干細(xì)胞活力，但這種新思路也需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)此發(fā)現(xiàn)。

2 根管消毒劑

在牙髓血運(yùn)重建術(shù)的治療中，目前臨床使用最多的根管消毒藥物是Ca(OH)2和TAP。邱德春等[32]也證實(shí)了TAP與Ca(OH)2在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中同等的消毒效果和預(yù)后效果。

2.1 Ca（OH）2糊劑

Ca(OH)2具有良好的生物相容性，是理化性質(zhì)穩(wěn)定的強(qiáng)堿性糊劑，作為根管消毒藥物可使管內(nèi)pH升高且長(zhǎng)時(shí)間保持堿性環(huán)境，影響細(xì)菌繁殖所必需酶的活性，進(jìn)而使細(xì)菌喪失活力。游離的羥基離子能改變細(xì)菌脂多糖的化學(xué)結(jié)構(gòu)，增加細(xì)菌膜的通透性，有效抑制細(xì)菌的繁殖。Ca2+濃度影響內(nèi)毒素的免疫原性，從而抑制其對(duì)單核細(xì)胞的刺激作用[33]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[34]研究發(fā)現(xiàn)，根管消毒劑Ca(OH)2的成纖維細(xì)胞存活率大于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)推薦，且各濃度的Ca(OH)2都能促進(jìn)牙乳頭干細(xì)胞的增殖。也有一些學(xué)者提出反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為Ca(OH)2的高pH值，對(duì)管壁和根尖區(qū)的生物活性分子及干細(xì)胞的增殖分化存在一定的負(fù)面影響。有學(xué)者[35]為了避免直接接觸管壁和根尖區(qū)干細(xì)胞，采用髓腔封藥來(lái)避免干細(xì)胞毒性作用。同時(shí)，也有研究[36]證實(shí)，無(wú)論將Ca(OH)2置于髓腔或根管內(nèi)均能維持較高的pH值。為了避免損傷干細(xì)胞，周磊等[37]也以髓腔封藥的方式進(jìn)行根管消毒，獲得了理想的臨床效果。

但隨著廣泛的臨床應(yīng)用和深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)了Ca(OH)2也存在不足之處。1）黏稠性和流動(dòng)性較差，與根尖不能充分密合；2）穩(wěn)定性較差，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)提前吸收擴(kuò)散的情況；3）Ca(OH)2作為根管消毒藥物，持續(xù)使用會(huì)對(duì)牙本質(zhì)的生物力學(xué)特性產(chǎn)生負(fù)面影響，增加牙折風(fēng)險(xiǎn)；4）Ca(OH)2作為根管消毒藥物，使根管內(nèi)形成鈣化屏障的頻率高達(dá)77%，占據(jù)髓腔空間，進(jìn)一步影響牙髓再生[38]；5）Ca(OH)2作為根管消毒藥物，對(duì)生物膜相關(guān)的糞腸球菌持續(xù)感染無(wú)效[39-40]，缺乏滲透到牙本質(zhì)小管的能力[41]。

2.2 TAP

1996年，TAP被提出，它的主要成分為甲硝唑、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素，按照質(zhì)量均勻混合。甲硝唑?qū)儆趶V譜抗菌活性的硝基咪唑類藥物，不易產(chǎn)生耐藥菌株，可與大多數(shù)抗生素配伍，主要通過(guò)干擾DNA的復(fù)制來(lái)影響微生物的繁殖。環(huán)丙沙星屬于第3代喹諾酮類藥物，具有廣譜的抗菌活性，尤其對(duì)革蘭陰性菌具有很強(qiáng)的殺菌作用，能夠使細(xì)菌DNA降解，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和大多數(shù)厭氧菌無(wú)效[42]。因此，通常需與甲硝唑聯(lián)合使用擴(kuò)展其抗菌譜。米諾環(huán)素屬于廣譜抗菌的四環(huán)素類藥物，通過(guò)抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有效。以上3種藥物藥效互補(bǔ)，更好的發(fā)揮消毒作用。此外，TAP的優(yōu)點(diǎn)還有滲透性強(qiáng)、長(zhǎng)效的抗菌作用、細(xì)胞毒性較小，能促進(jìn)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體再生和根尖區(qū)骨質(zhì)沉積。

在牙髓血運(yùn)重建術(shù)的治療中，控制根管內(nèi)感染是非常重要的，特別是對(duì)糞腸球菌感染的控制[43-44]。有研究[37]報(bào)道，TAP不僅能有效殺滅糞腸球菌，還能完全消滅氏放線菌。Devaraj等[45]發(fā)現(xiàn)，TAP去除附著于管壁的糞腸球菌能力明顯優(yōu)于NaClO和Ca(OH)2。但也有研究[34]證實(shí)，TAP與單一藥物相比，具有更高的細(xì)胞毒性，濃度增加和封藥時(shí)間延長(zhǎng)是TAP細(xì)胞毒性增強(qiáng)的主要因素，所以需要尋找最佳平衡濃度和最適封藥時(shí)間。相關(guān)體外實(shí)驗(yàn)研究[31]發(fā)現(xiàn)，0.125 mg·mL-1TAP既有良好的殺菌效果，且對(duì)DPSC幾乎沒(méi)有毒性。然而有研究發(fā)現(xiàn)，根管內(nèi)存在更復(fù)雜的多物種生物膜，而且糞腸球菌具有幾個(gè)與多種抗生素藥物耐藥性相關(guān)的基因。此外，在臨床上還需要考慮濃度與稠度的關(guān)系，以便于形成可保留在根管內(nèi)的糊狀。AAE規(guī)定，牙髓血運(yùn)重建治療中TAP的濃度應(yīng)該為1～5 mg·mL-1，最長(zhǎng)封藥時(shí)間為4周。

TAP的不足之處及其解決方法如下。1）降低牙本質(zhì)硬度：高濃度的TAP和過(guò)長(zhǎng)的封藥時(shí)間會(huì)使牙本質(zhì)表面嚴(yán)重脫礦從而降低硬度[46]，可通過(guò)載藥纖維支架緩釋藥物來(lái)降低TAP濃度，進(jìn)一步減小對(duì)牙本質(zhì)硬度的影響，且封藥時(shí)間不得超過(guò)4周。2）TAP糊劑的清除具有挑戰(zhàn)性：TAP不僅易與牙本質(zhì)結(jié)合且有高擴(kuò)散性，再加上賦形劑含丙二醇基質(zhì)成分，使得TAP很難清除干凈，在清潔的過(guò)程中易造成二次污染，還會(huì)干擾牙本質(zhì)生長(zhǎng)因子的釋放。使用17%EDTA聯(lián)合超聲沖洗來(lái)提高清除率。3）牙齒變色：米諾環(huán)素與牙本質(zhì)中的Ca2+發(fā)生螯合反應(yīng)，導(dǎo)致牙冠變色，且隨時(shí)間而積累[36]。可使用不含米諾環(huán)素的DAP或改良的TAP來(lái)代替TAP，也可通過(guò)酸蝕粘接劑封閉牙本質(zhì)小管來(lái)降低牙齒著色率[47]。然而有些臨床病例TAP使用濃度為600～1 000 mg·mL-1，那么以上措施是無(wú)法完全避免牙齒變色的。因此，對(duì)于需用含米諾環(huán)素的TAP作為根管消毒劑的病例，建議使用低濃度TAP，且封藥時(shí)間控制在4周以內(nèi)，再聯(lián)合酸蝕粘接劑封閉牙本質(zhì)小管和封藥至釉牙骨質(zhì)界以下2～3 mm。4）細(xì)菌耐藥性：TAP長(zhǎng)時(shí)間存留于根管內(nèi)會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加根管再感染風(fēng)險(xiǎn)[41]，因此尋找合適的TAP濃度及封藥時(shí)長(zhǎng)是至關(guān)重要的，必要時(shí)也可通過(guò)藥敏實(shí)驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。5）藥物過(guò)敏反應(yīng)：藥物過(guò)敏由全身用藥引起較常見(jiàn)，但之前有病例報(bào)道了關(guān)于TAP局部用藥過(guò)敏反應(yīng)的病例，應(yīng)當(dāng)引起口腔醫(yī)生的注意。6）抗菌效果有限：TAP能消除感染根管內(nèi)的大多數(shù)細(xì)菌，而不是全部細(xì)菌，因?yàn)榧紫踹蚋蓴_DNA合成，環(huán)丙沙星抑制DNA回旋酶合成，米諾環(huán)素抑制蛋白質(zhì)合成，所以TAP只對(duì)活躍狀態(tài)的微生物有效，對(duì)以生物膜形式附著于牙本質(zhì)小管的微生物是無(wú)效的，所以需對(duì)消毒后的根管空間進(jìn)行生物相容性材料嚴(yán)密充填。

TAP的細(xì)胞毒性不僅與濃度有關(guān)，還與其成分、作用時(shí)間及載體息息相關(guān)。其中為酸性的米諾環(huán)素和環(huán)丙沙星均不利于干細(xì)胞的繁殖分化，而為中性的甲硝唑?qū)Ω杉?xì)胞活性無(wú)明顯影響[41]。因此，應(yīng)將TAP的pH調(diào)節(jié)為中性可降低細(xì)胞毒性。也有研究發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)載藥纖維支架緩釋藥物來(lái)降低TAP濃度[48]，延長(zhǎng)抗菌時(shí)間，同時(shí)起到保護(hù)DPSC的作用。TAP聚合物納米纖維比當(dāng)前使用的TAP更有利于感染根管的消毒和DPSC的附著及增殖。牙本質(zhì)生物膜暴露于TAP聚合物納米纖維7 d可顯著促進(jìn)細(xì)菌的死亡，而且DPSC增殖不受影響。Alghilan等[49]建議在甲基纖維素中使用稀釋的TAP，減小TAP細(xì)胞毒性的同時(shí)也稀釋了米諾環(huán)素的濃度，進(jìn)一步降低牙齒變色的風(fēng)險(xiǎn)。稀釋的TAP可顯著增加DPSC在牙本質(zhì)小管壁的附著率，并且對(duì)DPSC增殖沒(méi)有負(fù)面影響。仍有研究[50]報(bào)道含抗生素的支架或改良的三聯(lián)抗生素聚合物，也有潛力成為牙髓血運(yùn)重建術(shù)中生物安全的根管消毒給藥方式。

2.3 二聯(lián)抗生素糊劑（double antibiotic paste，DAP）

DAP由甲硝唑與環(huán)丙沙星組成，除去了含有細(xì)胞毒性和使牙變色的米諾環(huán)素，在臨床上取得良好的臨床療效和患者滿意度[51-52]。Sabrah等[53-55]證實(shí)，DAP和TAP在臨床總有效率、根管長(zhǎng)度、管壁厚度及牙骨質(zhì)樣組織沉積率方面效果相當(dāng)，且在根管封藥后牙髓健康狀況方面前者優(yōu)于后者，這可能與DAP避免了米諾環(huán)素的細(xì)胞毒性有關(guān)。也可用羅紅霉素、頭孢克洛、阿莫西林和頭孢沙定等來(lái)代替TAP中米諾環(huán)素。

但一項(xiàng)體外研究[39]顯示，DAP有濃度依賴性細(xì)胞毒性作用，故建議使用低濃度的DAP。然而與單種生物膜相比，2種生物膜對(duì)1 mg·mL-1DAP的抗性明顯更強(qiáng)[56-57]，也就是說(shuō)體內(nèi)感染根管中更復(fù)雜的多物種生物膜可能對(duì)低濃度的DAP具有更強(qiáng)的抵抗力。近年來(lái)不少學(xué)者將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向了載體，有研究證實(shí)不含DAP的甲基纖維素水凝膠沒(méi)有對(duì)DPSC的增殖產(chǎn)生任何顯著的負(fù)面影響，且使用含DAP的甲基纖維素水凝膠可以提高DPSC在更高濃度的DAP中的存活率，此外，低濃度DAP甲基纖維素水凝膠沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的細(xì)胞毒性作用。因此，含DAP的甲基纖維素水凝膠作為牙髓血運(yùn)重建術(shù)的根管消毒藥物也值得被關(guān)注。

2.4 小結(jié)

隨著學(xué)者們對(duì)改良的TAP、DAP及載藥纖維支架等的不斷深入研究，抗生素糊劑將會(huì)擁有更廣闊的應(yīng)用前景。當(dāng)需用TAP作為根管消毒藥物時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用低濃度TAP且需注意TAP的封藥時(shí)間，并結(jié)合其他方法（即使用酸蝕粘接劑密封牙本質(zhì)小管，并在將TAP置于釉牙骨質(zhì)界以下2～3 mm），以確保更加有效地防止牙冠變色。當(dāng)美觀成為患者的主要需求時(shí)，應(yīng)避免使用含米諾環(huán)素的藥物，改為DAP、改良的TAP或Ca(OH)2。因此臨床醫(yī)生需仔細(xì)評(píng)估每種根管消毒藥物的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者的需求、根管的感染情況及牙位等因素選擇相應(yīng)的根管消毒藥物，發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)盡量減少其帶來(lái)的不良反應(yīng)。低濃度消毒藥物雖保留了抗菌特性，提高了干細(xì)胞的存活率和增殖分化能力，但仍需高濃度的藥物來(lái)保證殘留的抗菌作用。所以仍需尋找更安全、更有效的根管消毒給藥方式。

3 總結(jié)

牙髓血運(yùn)重建術(shù)作為一種新型的牙髓治療方法，為牙髓不可逆性損傷的年輕恒牙帶來(lái)了重生的機(jī)會(huì)，是牙體牙髓病臨床治療的研究熱點(diǎn)，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的根管沖洗消毒藥物使用規(guī)范，臨床研究也還處于探索階段。隨著科技的快速發(fā)展和各位學(xué)者們對(duì)牙髓血運(yùn)重建術(shù)中根管沖洗消毒藥物的不斷深入探索，相信在不久的將來(lái)，藥物的使用將更加規(guī)范，并發(fā)癥及失敗案例的發(fā)生不斷下降，牙髓血運(yùn)重建術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，并成為年輕恒牙牙髓不可逆性損傷的首選診療方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。