劉小紅，彭 鳳，劉 陳，肖金海，沈 燕

（重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科/國醫(yī)大師段亞亭傳承工作室，重慶 400055）

崩漏，是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者為崩中，后者為漏下，二者常相互轉(zhuǎn)化，概稱崩漏［1］。本病為婦科常見病、多發(fā)病，約占婦科門診陰道流血病例量的10%，發(fā)病人群以青春期和絕經(jīng)過渡期為主［2］，其中無排卵性異常子宮出血占90%［3］。因其病程較長，易于反復(fù)，亦為婦科的疑難重癥。該病病因較為復(fù)雜，歷代醫(yī)家大多從“虛、熱、瘀”三方面論治，認(rèn)為“脾虛、腎虛、血熱、血瘀”為其常見病因，而從濕熱論治崩漏鮮有論述?！短m室秘藏》載：“濕熱下迫，經(jīng)漏不止”。國醫(yī)大師段亞亭針對當(dāng)?shù)貧夂蚨酀窦叭藗兿彩撤矢屎衲佒返娘嬍沉?xí)慣，提出從濕熱論治崩漏，并通過三因?qū)W說，擬定了段氏除濕方治療該病，臨床療效顯著。

1 病因病機

段師認(rèn)為近年來氣溫逐年上升，南方地處山水之地，高溫高濕相結(jié)合而形成濕熱之氣，則之為外因；加之人們喜食辛辣肥甘厚膩之品，易使脾失健運，脾氣虛損，而肥甘厚膩之品釀生濕熱，則之為內(nèi)因。外感濕熱之邪與內(nèi)生濕熱兩邪相合，濕為陰邪，易傷陽氣，脾虛不攝，易致崩漏；濕性重濁黏膩，易阻遏氣機，致血行瘀滯，濕瘀互阻，血不循經(jīng)而致崩漏；日久濕瘀化火，迫血妄行，也可致崩漏。濕瘀膠著，經(jīng)久難化。山西楊老亦提出濕熱是婦科血證最常見的致病因素，在臨床中運用清熱利濕法治療婦科血證療效顯著［4］。成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師張琦教授也提出，崩漏責(zé)之濕熱者尤其在四川等濕熱較甚的地區(qū)更為常見，其治則為健脾除濕、清熱止血，以茵陳四妙湯為主，與段老的段氏除濕方有異曲同工之妙［5］。

2 治療方法

濕熱型崩漏臨床常見經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，經(jīng)色鮮紅或深紅，質(zhì)稠，兼見神疲體倦，身重，脘腹脹悶，口中粘膩，納呆，便溏不爽等癥，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)［1，6］。段師通過三因?qū)W說，擬制了段氏除濕方［7］：藿香、佩蘭、石菖蒲、厚樸、炒二術(shù)、生薏苡仁、黨參、茯苓、甘草。方中藿香和佩蘭味辛，歸脾胃肺經(jīng)，芳香化濕和中，治療濕阻中焦?！侗静菔觥分醒赞较恪吧⒑疂?、暑濕、郁熱、濕熱”?！侗静菡x》中亦提到：“藿香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無力，飲食不好，舌苔濁垢者最捷之藥”。藿香以氣用事，不燥烈，為芳香化濁之要藥。而《素問·奇病論》提到“津液在脾，故令人口干也，治之以蘭，除陳氣也［8］”。石菖蒲化濕和胃，《本草從新》謂“辛苦而溫，芳香而散，……開胃寬中”。厚樸燥濕行氣。《名醫(yī)別錄》云：“主溫中，益氣，消痰下氣”。茯苓、薏苡仁利水滲濕健脾。《本草衍義》曰：“茯苓、茯神，行水之功多，亦心脾不可闕也”?！侗静菥V目》中有關(guān)薏苡仁的記載“陽明藥也，故能健脾益胃”。蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾?！队耖彼幗狻吩唬骸鞍仔g(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補，蒼術(shù)善行”?！侗静萸笳妗芳啊侗静輩R言》中分別記載“白術(shù)為補氣第一要藥也?！薄鞍仔g(shù)乃扶直脾胃，脾虛不健，術(shù)能補之”?！侗静輳男隆吩疲骸包h參主補中益氣……中氣微虛，用以調(diào)補，甚為平安?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［9］，黨參可調(diào)節(jié)胃腸運動、增強免疫功能，同時降低血液黏度、防止血栓形成。另外黨參能使紅細(xì)胞數(shù)目與血紅蛋白明顯增加。全方具有較強的健脾除濕之功。段老以此方為基礎(chǔ)方，加用澤瀉、仙鶴草、茜草、海螵蛸、地榆炭、升麻，治以健脾除濕、化瘀止血，治療濕熱型崩漏效果顯著?！侗静菥V目》謂：“澤瀉，滲濕熱，利痰飲［8］”。《本草匯言》言其為“利水之主藥”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載了首張婦科藥方“四烏賊骨一蘆茹丸”，為婦科止血之要方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》記載“茜草，行血涼血之要藥也。非苦不足以泄熱［10］”?！侗静輩R言》亦曰“茜草治血，能行能止［11］”，止血而不留瘀。現(xiàn)代藥理研究證實茜草能止血、抗血小板聚集、升白細(xì)胞，能興奮子宮，提高子宮肌壁張力，促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝脫，減少局部充血及促進(jìn)血液凝固［12］。實驗研究發(fā)現(xiàn)，海螵蛸能明顯縮短凝血時間和出血時間，可抑制凝血因子、血小板，具有明顯的凝血作用［13］。因而海螵蛸和茜草為婦科止血常用藥對，臨床止血效果顯著。地榆涼血止血，《本草求真》“其性主收斂，既能清降，又能收澀，則清不慮其過泄，澀亦不慮其或滯，實為解熱止血藥也”。藥理研究表明地榆煎劑有明顯的止血、凝血作用［12］。仙鶴草味苦澀，收斂止血，其藥性平和，大凡出血病證，無論寒熱虛實皆可應(yīng)用。升麻入脾胃經(jīng)，善引脾胃清陽之氣上升，與益氣健脾之藥合用達(dá)到升提止血之功。《藥品化義》中記載：“升麻，善提清氣，佐參、芪升補中氣。”現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，升麻對未孕子宮有收縮作用，能明顯縮短凝血時間。在治療崩漏時少佐升麻，升中州之氣，水升血亦升，既有健脾升舉之力，又達(dá)升陽止血之功［9］。

3 驗案舉隅

文某，女，42歲，于2021年4月26日初診。月經(jīng)紊亂1年多，陰道不規(guī)則流血16天。14歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期5～7天。近1年月經(jīng)紊亂，周期23～40多天不等，經(jīng)期10～20天，量時多時少，色深紅，每次均需服用止血藥，陰道流血才能停止。末次月經(jīng)2021年3月4日。2021年4月10日陰道出現(xiàn)流血，量時多時少，色深紅，至今未盡。平素喜食辛辣肥甘之品，神疲體倦，脘腹脹悶，納呆，大便稀，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。孕2產(chǎn)1。婦科彩超提示子宮附件未見明顯異常。血常規(guī)提示Hb106g/L。血HCG陰性。中醫(yī)診斷為崩漏，辨證為濕熱證。治以益氣健脾，清熱除濕、化瘀止血。予以段氏除濕方加減。藥用廣藿香15g，佩蘭15g，厚樸10g，炒蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15g，生薏苡仁30g，黨參15g，茯苓15g，澤瀉15g，仙鶴草30g，茜草30g，海螵蛸30g，地榆炭20g，升麻15g，甘草10g。5劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。二診服藥后陰道流血逐漸減少，3天后陰道流血完全停止。神疲體倦、脘腹脹悶、納呆較前好轉(zhuǎn)，大便正常，舌紅苔微黃膩，脈弦滑。在原方基礎(chǔ)上減去仙鶴草、茜草、海螵蛸、地榆炭，再服6劑。三診，服藥后諸癥緩解。

4 小 結(jié)

段老臨床中對婦科疾病的診治有著獨到的見解和治法，重視對病情的追根溯源，強調(diào)治病以求本。根據(jù)“因時、因地、因人”的治療原則，對病情進(jìn)行辨證施治，在崩漏臨證治療中，結(jié)合病程長短、病情輕重緩急及出血量多少，遵循“塞流、澄源、復(fù)舊”三大原則分步驟、分階段進(jìn)行，但臨床治療中三法亦不能截然分開，往往需結(jié)合運用，貫穿治療始終。同時治療過程中應(yīng)對兼癥隨癥加減，如熱重加黃芩、地榆炭，少腹疼痛加忍冬藤、茵陳、連翹，口干口苦、煩躁易怒、胸脅脹痛加夏枯草、梔子、龍膽草，血塊較多加炒蒲黃、三七粉。辨證用藥才可達(dá)到最佳的治療效果。