林 炎 江玉軍 孫陽(yáng)陽(yáng) 李文文 沙凱輝(通訊作者)

(1 濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 山東 濱州 256699； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 青島 266000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)報(bào)道，全球新發(fā)癌癥病例1929萬(wàn)，女性923萬(wàn)例[1]。其中，胰腺癌是惡性程度較高的腫瘤之一，致死率與發(fā)病率幾乎一致，5年總生存率僅約9%[2]。據(jù)估計(jì)，到2030年，胰腺癌或?qū)⒊蔀閻盒阅[瘤中的第2位致死原因[3]。胰腺癌起病的早期癥狀不典型，80%以上的患者確診為胰腺癌時(shí)已出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。其中胰腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢及胃的病例文獻(xiàn)報(bào)道較少，故本文總結(jié)一例胰腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢及胃，行全子宮切除聯(lián)合胃大部切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理，以期為臨床惡性腫瘤多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)積累。

1 病例資料

患者，女，51歲，1年前(2020年)查體B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫，大小約3cm，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)腰骶部不適。近1年出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食后嘔吐，2021年1月19日于我院消化內(nèi)科住院治療，電子胃鏡檢查示胃潴留，給予患者禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。復(fù)查婦科超聲提示：子宮肌瘤多發(fā)，大者直徑約1.5cm，左附件區(qū)見(jiàn)5.6x5.1x4.8cm囊性包塊，透聲可，后轉(zhuǎn)入我院婦科。婦科評(píng)估建議暫不行婦科手術(shù)，2021年01月29日行鼻腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù)以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，于2021年2月2日出院，囑出院后1月復(fù)查。2021年3月3日復(fù)查B超結(jié)果提示：包塊直徑增長(zhǎng)至8.8cm，2021年3月4日拔除鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，消化內(nèi)科建議復(fù)查胃鏡，患者拒絕檢查。2021年3月8日為求進(jìn)一步治療收入我院婦科，患者身高170cm，體重50kg，體重較前次出院增長(zhǎng)5kg，神志清，精神較好，飲食較前好轉(zhuǎn)，睡眠較好，大便正常，小便正常，偶有下腹部不適，無(wú)腹脹，無(wú)陰道流血。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，2021年3月19日在全麻下行“腹腔鏡下全子宮切除+雙側(cè)輸卵管-卵巢切除+開(kāi)腹姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，給予二聯(lián)抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)、霧化等對(duì)癥支持治療，因血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)結(jié)果異常給予800ml冰凍血漿靜脈輸注。術(shù)后診斷：胰腺惡性腫瘤、卵巢繼發(fā)性惡性腫瘤、胃繼發(fā)惡性腫瘤、子宮平滑肌瘤、幽門(mén)不全梗阻病史。2021年3月22日病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回婦科，術(shù)后給予患者抗生素預(yù)防感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)等支持治療，患者于2021年3月30日順利出院。2021年4月16日于我院腫瘤科行替吉奧口服化療加區(qū)域環(huán)形陣列熱療。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 減輕幽門(mén)水腫，改善營(yíng)養(yǎng)狀況：給予患者禁飲食，留置胃管，胃腸減壓，300～500ml溫生理鹽水洗胃，每日2次,持續(xù)3天，以減輕幽門(mén)水腫[5]。給予奧美拉唑靜脈滴注，保護(hù)胃黏膜，靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持[6]。

2.2 加強(qiáng)術(shù)前檢查評(píng)估：完善術(shù)前相關(guān)各項(xiàng)輔助檢查，聯(lián)合放射科、胃腸外科、消化內(nèi)科、介入科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。

2.3 心理評(píng)估及護(hù)理：向患者及家屬交代病情，講解手術(shù)的必要、風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)評(píng)估患者及家屬的心理變化，安撫患者及家屬緊張、焦慮情緒，給予手術(shù)相關(guān)知識(shí)講解，減輕恐懼心理。

2.4 積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，持續(xù)觀察病情變化：考慮術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前備紅細(xì)胞2個(gè)單位。術(shù)前一日給予患者清潔肚臍內(nèi)污物，標(biāo)記手術(shù)標(biāo)識(shí)，備好術(shù)中用藥，給予穿衣及穿脫彈力襪指導(dǎo)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察：患者安返婦科病房后，給予患者心電血壓監(jiān)護(hù)6小時(shí)、鼻導(dǎo)管吸氧6小時(shí)，密切觀察患者生命體征、意識(shí)變化，觀察面色、末梢循環(huán)情況，注意保暖，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持：囑患者禁飲食，給予患者胃腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸注，靜脈滴注人血白蛋白，維持水電解質(zhì)平衡。建議患者留置PICC導(dǎo)管，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。靜脈滴注奧美拉唑，保護(hù)胃黏膜。靜脈滴注蔗糖鐵、輸注紅細(xì)胞糾正貧血。給予患者超聲波治療，奧曲肽0.6mg加生理鹽水50ml以4ml/h泵速24小時(shí)持續(xù)泵入，減輕腹脹促進(jìn)排氣，預(yù)防腸粘連。腸功能恢復(fù)排氣后當(dāng)日可每1-2小時(shí)飲水或米湯20-30ml，第二日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次50-80ml，第三日進(jìn)全量流質(zhì)飲食，每次100-150ml，第四日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。按照循序漸進(jìn)的原則，由稀到稠、少量多餐，以患者主訴無(wú)不適為標(biāo)準(zhǔn)，忌生冷、油炸、及辛辣刺激性食物[5]，避免難消化、過(guò)分堅(jiān)硬、產(chǎn)氣過(guò)多及含粗纖維多的食物，飲食中適當(dāng)添加含鈣和維生素D的食物，以有利于骨骼鈣化。進(jìn)食后注意觀察有無(wú)腹脹、嘔吐或膽汁反流、傾倒綜合征等。逐漸加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液經(jīng)鼻腸管泵入，以20ml/h開(kāi)始，根據(jù)患者反應(yīng)，逐漸上調(diào)速度及泵入量，抬高床頭至少30°，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心嘔吐、不耐受等不良反應(yīng)[6]。

3.3 管路護(hù)理：患者術(shù)后留置尿管、胃腸管各一根，腹腔引流管兩根，妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓、脫出。保持引流通暢，觀察液體的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)傾倒引流液，定期更換引流管。若出血量較多，且伴有惡心嘔吐、面色蒼白、煩躁不安、血壓下降，提示胃內(nèi)出血，應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流量并通知醫(yī)生處理。胃腸減壓期間注意口腔、鼻腔護(hù)理。做好管路護(hù)理的健康教育，告知患者及家屬留置導(dǎo)管的目的和重要性，保護(hù)導(dǎo)管，防止意外脫出的方法及注意事項(xiàng)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)。嚴(yán)格交接班，防止脫管等意外事故的發(fā)生。

3.4 血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者穿脫抗血栓彈力襪[7]，遵醫(yī)囑給予患者皮下注射低分子肝素鈉[8]，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)及早期下床活動(dòng)，給予患者肢體加壓治療[8]，及時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，重視患者主訴，避免下肢深靜脈血栓的形成。

3.5 抗感染治療：關(guān)注患者體溫及血象變化。靜脈滴注舒普深和奧硝唑預(yù)防感染。固定陪人，限制探視。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，各項(xiàng)操作遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范。

3.6 生活護(hù)理：保持床單位舒適整潔，骶尾部貼減壓敷料、定時(shí)翻身，避免壓瘡的形成。保持空氣清新，室溫適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，為患者提供一個(gè)安靜舒適的康復(fù)環(huán)境。做好術(shù)后健康宣教，保持大便通暢，術(shù)后第4天指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底功能鍛煉，切口拆線1周后可淋浴，避免從事會(huì)增加盆腔充血的活動(dòng)，未經(jīng)醫(yī)師同意，避免陰道沖洗及性生活，術(shù)后2月內(nèi)避免提重物[9]。

3.7 心理及疼痛護(hù)理：及時(shí)關(guān)注患者及家屬心理變化，評(píng)估患者疼痛情況，減輕患者因情緒過(guò)度緊張引起的焦慮情緒，以及術(shù)后疼痛引起的悲觀心理，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。采用傾聽(tīng)、音樂(lè)療法、局部熱敷及按摩等方式及時(shí)疏導(dǎo)患者抑郁、焦慮等不良情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.8 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：術(shù)后早期并發(fā)癥胃出血表現(xiàn)為術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便，持續(xù)不止，趨向休克。處理多采用非手術(shù)療法：禁食、止血藥和輸新鮮血，如果治療無(wú)效則采用手術(shù)止血。胃腸吻合口破裂或瘺一般出現(xiàn)在術(shù)后5～7天，患者早期會(huì)出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀和體征，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)，后期可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生外瘺，可采用局部引流、胃腸減壓等方式進(jìn)行處理。胃排空延遲一般出現(xiàn)在術(shù)后7～10天，患者表現(xiàn)為進(jìn)食流質(zhì)數(shù)日、情況良好的狀態(tài)，在改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后，突然發(fā)生上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁，可指導(dǎo)患者口服促胃動(dòng)力藥(甲氧氯普胺、多潘立酮)。同時(shí)做好晚期并發(fā)癥：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉、殘胃癌觀察的健康宣教。

4 結(jié)果

通過(guò)醫(yī)護(hù)精心的治療和護(hù)理，該患者住院期間未出現(xiàn)術(shù)后感染、靜脈血栓、管路脫出、壓瘡等并發(fā)癥。飲食逐漸過(guò)渡，未出現(xiàn)胃出血、胃腸吻合口破裂及胃排空延遲，身體營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)良好。但該患者由于住院頻次多、住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、聯(lián)合手術(shù)復(fù)雜、擔(dān)心疾病預(yù)后等多方面情況，患者情緒波動(dòng)較大，多次出現(xiàn)拒絕配合治療情況。為減輕藥物刺激、減少頻繁穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)考慮到患者禁食時(shí)間長(zhǎng)、血管彈性差的情況，醫(yī)護(hù)建議患者采用PICC導(dǎo)管，雖然與患者及家屬多次溝通，患者仍強(qiáng)烈拒絕，住院治療17天后雙前臂出現(xiàn)了靜脈炎三級(jí)，給患者的治療增加了困難。針對(duì)以上情況，科室將該患者列為重點(diǎn)病人，每日專人負(fù)責(zé)，持續(xù)觀察患者情緒變化，及時(shí)寬慰患者不良情緒；嚴(yán)格交接，加強(qiáng)巡視，尤其關(guān)注患者夜間睡眠及安全情況，觀察患者有無(wú)自殺傾向；使用賽膚潤(rùn)液體敷料及馬鈴薯片減輕穿刺部位疼痛腫脹；同時(shí)做好與患者家屬的溝通工作，增加家庭支持系統(tǒng)，增強(qiáng)患者努力康復(fù)的信心。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員多方面的努力，患者重新樹(shù)立信心，好轉(zhuǎn)出院。

5 討論

惡性腫瘤聯(lián)合手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)護(hù)理工作要求高，需多學(xué)科護(hù)理知識(shí)和能力儲(chǔ)備。貫穿于手術(shù)前和手術(shù)后的全程護(hù)理，即圍手術(shù)期護(hù)理，將患者圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理工作做好，有助于降低術(shù)中危險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)此病例的分析和護(hù)理，既豐富全子宮切除聯(lián)合胃大部切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理文獻(xiàn)資料，也為此類疾病的護(hù)理提供了一定的經(jīng)驗(yàn)積累。