陳 昊，杜宇征，張麗麗，班海鵬，孟祥剛，褚德旭

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸醫(yī)學(xué)臨床研究中心，天津 300193）

腦卒中是中老年群體常見的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特征[1]，2017年我國居民腦卒中死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的22.4%，僅次于惡性腫瘤和心臟相關(guān)疾病[2]。石學(xué)敏院士致力于針灸治療腦卒中及其并發(fā)癥的研究，創(chuàng)立“醒腦開竅”針刺法，療效顯著[3]。在臨床工作中，石學(xué)敏院士認(rèn)識到卒中后認(rèn)知障礙是影響中風(fēng)患者生活質(zhì)量的重要因素，能直接影響患者后續(xù)治療中的依從性，在臨床診療過程中應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。

卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征[4]。卒中后認(rèn)知障礙屬于中醫(yī)“健忘”“癡呆”“呆病”“不慧”等范疇，在清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》中也提出“中風(fēng)后善忘”。針灸治療卒中后認(rèn)知障礙有著悠久的歷史和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，具有簡便、有效、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢[5-7]。石學(xué)敏院士認(rèn)為卒中后認(rèn)知障礙的病機(jī)為“腦髓空虛，神機(jī)失用”，當(dāng)治以“益精填髓，調(diào)神益智”，治療重點在于“調(diào)神”?，F(xiàn)將石學(xué)敏院士對卒中后認(rèn)知障礙病機(jī)的認(rèn)識，對“調(diào)神”治法的理解，臨床取穴和針刺手法總結(jié)如下。

1 石學(xué)敏院士對卒中后認(rèn)知障礙病機(jī)的認(rèn)識

神是人身具有一切生命活動和思維活動能力的主宰和源頭。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神有心神、腦神之別。部分古代醫(yī)家認(rèn)為，心神主宰人體生命活動和精神活動?！端貑枴ば魑鍤馄吩啤靶牟厣瘛?，《靈樞·本神》言：“所以任物者謂之心”。藉由以上記載，此派醫(yī)家認(rèn)為神由心所主，臨床常以心神立論。另有一派醫(yī)家認(rèn)為腦神主一身之活動，如《三陰極一病證方論》言：“頭者，百神所集”，《〈本草綱目〉辛夷注》指出：“腦為元神之府”。

石學(xué)敏院士指出：心所主之神實為神志，隸屬腦主神明的功能范疇[8]，是心主血脈生理基礎(chǔ)的體現(xiàn)，若臨床出現(xiàn)失眠、多夢等癥，皆由心血虛、心神失養(yǎng)所致。腦所主之神為神明，是先天之精結(jié)合而產(chǎn)生的元神。人身之神由腦所主，腦神為一切生命活動之主宰。腦為神之所處，神以腦為寄托，二者同源而共存。在腦主神明的前提下，腦神與心神為共存關(guān)系，腦神為人身精神與活動的統(tǒng)帥，腦神支配心神活動，心神飽滿也可助腦神統(tǒng)御人身。

石學(xué)敏院士認(rèn)為人體一切記憶、思維、認(rèn)知皆與腦有關(guān)，若腦康健，則神機(jī)飽滿，肢體自如，記憶力強，語言清晰，思維敏捷；若腦受損，脈絡(luò)不通，腦失所養(yǎng)，則神機(jī)失用，出現(xiàn)肢體、意識思維或情志方面的異常。中風(fēng)后患者腦竅閉阻，腦不得精微物質(zhì)濡養(yǎng)，腦髓空虛，神無所養(yǎng)，失其所處，自然昏蒙隱匿，乏其功用，進(jìn)而可出現(xiàn)記憶減退、思維遲緩等認(rèn)知障礙的癥狀?；谥酗L(fēng)病“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”的病機(jī)，石學(xué)敏院士指出卒中后認(rèn)知障礙的病機(jī)為“腦髓空虛，神機(jī)失用”，病位在腦。

2 對石學(xué)敏院士“調(diào)神”治法的認(rèn)識

元神對于記憶、情志、語言、肢體運動的控制作用是通過對氣的調(diào)配來完成[9]，其物質(zhì)基礎(chǔ)在于血，故氣血通暢是神發(fā)揮功能的重要因素。腦為元神之府，腦的健康與否直接影響到元神對機(jī)體調(diào)控能力的強弱大小。正如《醫(yī)易一理》言：“人身能知覺運動，及能記憶古今，應(yīng)對萬物者，無非腦之權(quán)也”。

石學(xué)敏院士指出，卒中后認(rèn)知障礙的主要病機(jī)是為“腦髓空虛，神機(jī)失用”，病位在腦，究其發(fā)病根源在于中風(fēng)病導(dǎo)致的腦竅郁閉，腦髓空虛。此時人身之“神”處于隱匿、蒙蔽狀態(tài)，治時應(yīng)先令神蘇醒，其次養(yǎng)之，若“神”未醒而先養(yǎng)，“神”依舊不能主宰生命活動，因此石學(xué)敏院士的“調(diào)神”思想在臨床治療中是為“醒神”“養(yǎng)神”二者的結(jié)合。

何謂調(diào)，漢代《說文》言，調(diào)者，和也，意為調(diào)節(jié)，調(diào)和，在“調(diào)神益智”針刺法中，“調(diào)神”是為治療著重點，《素問·寶命全形論篇》有云：“凡刺之真，必先治神”，也強調(diào)“治神”是針灸診療中的關(guān)鍵。何為醒，醒者，醉解也，醒神，指因腦竅郁閉不通導(dǎo)致失去主宰之功的元神由昏復(fù)醒。何為養(yǎng)，養(yǎng)字意為保護(hù)修補，養(yǎng)神即為補益腦髓，滋養(yǎng)復(fù)醒之神令其精湛而強記不忘矣。上二者合用即為“調(diào)神”，一者助神復(fù)醒，二者滋養(yǎng)腦神，針對卒中后認(rèn)知障礙患者“腦髓空虛，神機(jī)失用”的主要病機(jī)，治則當(dāng)為益精填髓，調(diào)神益智，是以醒神養(yǎng)神，補益腦髓，導(dǎo)其陰陽，通其腦絡(luò)，充盈氣血，調(diào)暢氣機(jī)，助神出入，以改善認(rèn)知功能，延緩疾病進(jìn)展。

3 針刺處方及取穴思想

3.1 針刺處方

3.1.1 “醒神”取穴 內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、水溝、三陰交（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）。

3.1.2 “養(yǎng)神”取穴 百會、四神聰、神門（雙側(cè)）、四白（雙側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）。

3.2 取穴思想

3.2.1 “醒神”取穴思想 內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交三穴合為“醒腦開竅”針刺法中“大醒腦”主穴。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，心包為心之外衛(wèi)，神明出入之關(guān)，通陰維脈，可益氣養(yǎng)心寧神，清心胸、利三焦，助心神恢復(fù)，促進(jìn)腦神復(fù)醒。水溝屬督脈，上承督脈之陽氣，下接任脈之陰氣，且督脈直入腦府，刺水溝可開竅醒神，調(diào)理陰陽，通竅絡(luò)而清神志。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，行補法可補肝腎，調(diào)氣血，充腦髓，為神發(fā)揮功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。豐隆是足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，為化痰之要穴，可化濁祛痰，降逆開竅。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，針之可疏導(dǎo)氣血，通調(diào)經(jīng)氣，助神馭氣以達(dá)全身?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：針刺內(nèi)關(guān)[10]可以改善心輸出量，增加腦灌注，針刺水溝[11-12]可刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)達(dá)到改善腦血流狀態(tài)，興奮腦神經(jīng)元。針刺豐隆[13]可以有效改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀。刺激三陰交[14]可使雙側(cè)顳中回等腦組織加強平均信號強度，促進(jìn)中樞神經(jīng)信息整合。

3.2.2 “養(yǎng)神”取穴思想 百會隸屬督脈，《靈樞·海論》有云：腦為髓之海，其腧上在于蓋（即百會）。石學(xué)敏院士指出，百會為神機(jī)布散之處，針之可升提陽氣，助腦得氣血榮養(yǎng)，調(diào)導(dǎo)神機(jī)聚集，使之重掌記憶思維功能；四神聰可填精補腦，安神益智。神門為心經(jīng)之原穴，意為神出入之門戶，《玉龍歌》言“神門獨治癡呆病”，刺之以開神之郁結(jié)，安神促智。四白屬多氣多血之陽明經(jīng)，刺之可促使水谷精微化生氣血，溝通腦竅，交通陰陽，安神定志；《針灸甲乙經(jīng)》記載風(fēng)池、完骨、天柱三穴善治癲疾僵仆，石學(xué)敏院士用此三穴以清風(fēng)益腦，開竅明目，補益腦髓，暢通腦部血氣[15]。因頭為諸陽之會，督脈為陽經(jīng)之海，針刺頭頂與督脈，可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)之間氣血運行[16]，助神得養(yǎng)。有研究表明：針刺百會、神門等穴[17-18]可增加患者健側(cè)顳葉、海馬區(qū)、豆?fàn)詈说葏^(qū)域葡萄糖代謝水平，代償患側(cè)大腦功能，從而改善認(rèn)知功能。

4 針刺方法

臨床中應(yīng)用“調(diào)神益智”針刺法應(yīng)嚴(yán)格遵循針刺順序，規(guī)范手法量學(xué)操作。針刺時應(yīng)先刺內(nèi)關(guān)，再刺水溝，后刺三陰交，上三穴針刺操作后施補瀉手法達(dá)到“調(diào)神”治法規(guī)范要求后，繼刺“醒神”余穴，后刺“養(yǎng)神”諸穴，所刺各穴均施以規(guī)范補瀉手法。如此施針的理由為：內(nèi)關(guān)可暢心胸之氣機(jī)，調(diào)心胸之氣血，水溝可調(diào)元神，利清竅，三陰交可滋補肝腎，固本培元。首刺內(nèi)關(guān)可助心行血以上供腦竅，再刺水溝可通調(diào)元神，開竅解郁，后刺三陰交可令氣血生化有源，后天之本得助。繼刺“醒神”余穴太沖、豐隆，后刺“養(yǎng)神”諸穴，以達(dá)醒神養(yǎng)神，調(diào)神益智之功用。

各穴施術(shù)手法規(guī)范為：內(nèi)關(guān)：直刺15～20 mm，用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法，施手法1 min。水溝：常規(guī)消毒后向鼻中隔方向斜刺8～15 mm，行雀啄瀉法，以眼球濕潤為度。三陰交：直刺20～30 mm，施用提插補法1 min。太沖：直刺15～20 mm，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min。豐?。褐贝?0～30 mm，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min。百會、四神聰向后平刺20 mm，施小幅度（角度＜90°）高頻率（每分鐘120～160次）捻轉(zhuǎn)補法1 min。神門直刺8～15 mm，平補平瀉手法1 min。四白針斜下方向眶下孔處，進(jìn)針15～20 mm，施小幅度（角度＜90°）高頻率（每分鐘120～160次）捻轉(zhuǎn)補法30 s。風(fēng)池向?qū)?cè)眼角直刺20～30 mm，完骨、天柱直刺20～30 mm，均施小幅度（角度＜90°）高頻率（每分鐘120～160次）捻轉(zhuǎn)補法，每穴1 min。

5 病案舉例

患者男，65歲，初中學(xué)歷，因“左側(cè)肢體活動不利伴記憶力減退1年余”于2020年10月4日就診。病史：患者2019年7月無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利伴記憶力減退，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死、卒中后認(rèn)知障礙，經(jīng)治遺留左側(cè)肢體活動不利伴記憶力減退。刻下癥：神清，精神可，語言欠流利，左側(cè)肢體活動不利，記憶力減退，納可，寐安，二便調(diào)。舌薄白，少苔，脈沉細(xì)。查體：左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級，左側(cè)巴氏征（+）。查簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）得分24分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）得分17分，主要表現(xiàn)為記憶與計算力相關(guān)領(lǐng)域的損害。西醫(yī)診斷：腦梗死，卒中后認(rèn)知障礙。中醫(yī)診斷：中風(fēng)?。ㄖ薪?jīng)絡(luò)）；健忘（腎精虧虛證）。治則：益精填髓，調(diào)神益智。取穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、太沖、豐隆，百會、四神聰、神門、四白、風(fēng)池、完骨、天柱。采用0.25 mm×40 mm一次性針灸針治療，每次留針30 min，每周3次。治療3個月后，患者自述記憶力較前改善，評MMSE得28分，MoCA為24分，記憶與計算力相關(guān)領(lǐng)域得分較前提升。治療結(jié)束后1月患者來院隨訪，MMSE得分28分，MoCA得分23分，治療結(jié)束后3月電話隨訪患者，家屬代述癥狀穩(wěn)定，未訴認(rèn)知狀況較前加重。

按：本案患者65歲，平素體虛，患中風(fēng)后，腦竅閉阻，腦髓空虛，出現(xiàn)記憶減退等健忘癥狀。治以益精填髓，調(diào)神益智，取“調(diào)神益智”針刺法組穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、太沖、豐隆以醒神開竅，滋補肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血，取百會、四神聰、神門、四白、風(fēng)池、完骨、天柱以養(yǎng)神開郁，益精填髓。諸穴合用，使腦神復(fù)醒，醒后得養(yǎng)，氣血通暢，精微化生有源，標(biāo)本兼治。

6 結(jié)語

對于卒中后認(rèn)知障礙的早期篩查、測評、早期干預(yù)對延緩病情進(jìn)展，改善認(rèn)知功能有重要意義。中國一項社區(qū)現(xiàn)況調(diào)查研究[19]表明，我國目前卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率高達(dá)80.97%，其中非癡呆卒中后認(rèn)知障礙的患病率為48.91%，卒中后血管性癡呆的患病率約32.05%。目前卒中后認(rèn)知障礙知曉率低，患者關(guān)注度不足，且臨床醫(yī)生很少對該病進(jìn)行常規(guī)篩查導(dǎo)致診斷困難。西藥治療及認(rèn)知訓(xùn)練治療卒中后認(rèn)知障礙證據(jù)強度較低[20]，針灸治療該病安全有效[21]，越來越多患者訴諸于針灸治療，相關(guān)臨床研究日益深入[22-23]。

基于石學(xué)敏院士“調(diào)神”思想的“調(diào)神益智”針刺法，以“腦主神明”觀點為理論基礎(chǔ)，立足于“腦髓空虛，神機(jī)失用”這一基本病機(jī)，分“醒神”“養(yǎng)神”兩部分取穴，針刺時嚴(yán)格按照規(guī)定針刺順序，先刺內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，再刺“醒神”“養(yǎng)神”諸穴，開竅醒神，益精填髓，上下共治，陰陽同調(diào)，調(diào)經(jīng)氣而降濁氣，令昏蒙之神復(fù)醒，養(yǎng)復(fù)醒之神以精湛，醒神養(yǎng)神，共奏調(diào)神益智之功。石學(xué)敏院士的“調(diào)神”思想，扎根于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論，具有取穴簡便，療效明確，手法量學(xué)操作規(guī)范的優(yōu)勢，在今后的臨床工作中應(yīng)對卒中后認(rèn)知障礙患者加以施用，可改善患者認(rèn)知功能，延緩疾病進(jìn)展。