張勝華 周瓊瑤 徐 敏 王華寧*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300

我國是糖尿病大國，患病人數(shù)居世界首位，并且其發(fā)病率增長迅速，糖尿病胃性輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病在消化道常見的慢性并發(fā)癥之一，主要以早飽、惡心、嘔吐、腹脹、腹部疼痛、腹瀉、便秘等為主要臨床癥狀[1]。近幾年相關(guān)研究顯示，大約有25%～76%的糖尿病患者發(fā)生胃腸功能紊亂，DGP約占糖尿病總發(fā)病率的30%～50%，且發(fā)病率呈逐年不斷上升的趨勢[2-3]。目前DGP的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，可能與高血糖、組織學(xué)病變、自主神經(jīng)病變、胃腸激素分泌異常、免疫反應(yīng)、幽門螺旋桿菌感染、糖尿病性微循環(huán)障礙、心理等因素有密切關(guān)系[7]。西醫(yī)常常用促胃腸動力、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充維生素、抑制胃酸等對癥治療，短期內(nèi)可緩解癥狀，但長期使用易出現(xiàn)耐藥性、療效差以及其他不良反應(yīng)[4]。近年來，中醫(yī)藥臨床治療DGP逐漸發(fā)展顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢，并且對于中醫(yī)治療DGP的研究和報道文獻(xiàn)也逐步增多，展現(xiàn)了中醫(yī)藥治療DGP廣袤的前景，筆者對近年來我國有關(guān)中醫(yī)治療DGP的相關(guān)報道進(jìn)行分析綜述如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)學(xué)中根據(jù)DGP臨床癥狀，將此病歸屬于“消渴”并發(fā)“胃痞”“胃脹”“胃脘痛”“嘔吐”等范疇。眾多醫(yī)家認(rèn)為DGP 的病機(jī)與脾胃關(guān)系密切，以脾胃虛弱、胃失和降為基本病機(jī)。常常運(yùn)用經(jīng)方、經(jīng)驗方、中成藥、中西藥結(jié)合的方法治療DGP，取得了顯著的療效。

1.1 經(jīng)方、經(jīng)驗方 徐婷婷等[5]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法探究半夏瀉心湯治療DGP胃排空延遲的作用機(jī)制，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯對DGP患者有抗氧化應(yīng)激、抗炎、調(diào)節(jié)雌激素水平、改善胃平滑肌的超微結(jié)構(gòu)等效用。張清明[6]將50例肝郁脾虛，濕熱阻滯型DGP患者隨機(jī)分為研究組與對照組，對照組給予多潘立酮片，研究組采用柴芩溫膽湯加減治療，結(jié)果分析得出了柴芩溫膽湯較多潘立酮片對于提高DGP的治療效果、改善胃腸癥狀、延緩病情進(jìn)程效果更佳，有利于預(yù)后恢復(fù)的結(jié)論。陳發(fā)勝等[7]納入102例脾虛痰濕型DGP患者，將其隨機(jī)分為研究組和對照，研究組給予六君子湯，對照組給予枸櫞酸莫沙必利分散片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該湯劑在一定程度上可降低復(fù)發(fā)率，控制病程進(jìn)展，減少糖尿病并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量，總體療效優(yōu)于對照組。陳海艷等[8]治療脾虛肝旺型DGP患者60例，基于“健脾疏肝法”的理論自擬健脾疏肝降糖方，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)該方較對照組治療效果明顯，治療后患者各項評分顯著降低，且顯著升高了胃排空率。黃舉凱等[9]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，佛香散能促進(jìn)DGP大鼠胃排空，改善血糖代謝，減輕胃竇的病理損傷，其作用機(jī)制可能與提高DGP大鼠血清胃動素水平有關(guān)系。魏卓恒等[10]對DGP患者采用自擬健脾調(diào)氣方治療，結(jié)果表明本品能夠明顯改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)胃腸激素、促進(jìn)胃動力，對血糖水平無影響。陳玉甜等[11]觀察64例寒熱錯雜型DGP患者應(yīng)用干姜黃芩黃連人參湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其有較好的促胃動力效果，可明顯改善胃排空遲緩引起的腹脹、厭食等癥狀，且有降糖作用，應(yīng)當(dāng)在臨床推廣應(yīng)用。

1.2 中成藥 常秀君等[12]通過動物實驗研究藏藥十八味訶子利尿丸對DGP的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藥能直接保護(hù)胃腸道以及間接降血糖，從而減慢DGP的發(fā)展進(jìn)程。王詩才等[13]將108例肝胃郁熱型DGP患者隨機(jī)分為治療組和對照組，分別為54例，兩組在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別加用膽寧片和枸櫞酸莫沙必利片，結(jié)果顯示治療組在治愈率、胃排空率及復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于對照組。李娜等[14]應(yīng)用新糖康顆粒聯(lián)合穴位貼敷治療DGP患者，治療4周后結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方案能增強(qiáng)胃蠕動能力，改善患者胃儲留所致的臨床癥狀，降低空腹及餐后2 h血糖，預(yù)后良好。

1.3 中西藥結(jié)合 季艷丹等[15]通過三舒湯聯(lián)合莫沙必利治療DGP患者，得出該療法可明顯改善臨床癥狀、促進(jìn)胃排空、調(diào)節(jié)胃腸道激素、降低復(fù)發(fā)率，進(jìn)而改善DGP患者胃蠕動功能，提高生存質(zhì)量。曾霖等[16]對70例氣陰兩虛型DGP患者采用活血降糖飲聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組胃排空率、血清胃促生長素(Ghrelin)顯著高于枸櫞酸莫沙必利組；GCSI積分、中醫(yī)證候積分、血清胃動素(MLT)、瘦素(LEP)、生長抑素(SS)、肥胖抑制素(Obestation)顯著優(yōu)于枸櫞酸莫沙必利組，臨床療效顯著。張彥明等[17]研究加味香砂六君子湯聯(lián)合多潘立酮片與參苓白術(shù)散聯(lián)合多潘立酮片的療效對比，結(jié)果分析表明香砂六君子湯聯(lián)合多潘立酮片不僅總有效率顯著高于對照組，而且在改善臨床癥狀、促進(jìn)胃排空、調(diào)節(jié)胃腸激素、減輕氧化應(yīng)激等方面亦優(yōu)于對照組。葉勇等[18]對四磨湯聯(lián)合莫沙必利治療DGP進(jìn)行Meta分析，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可明顯提高療效，減少對肝腎功能的損害。袁靜等[19]發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合莫沙必利片治療DGP患者，可提升總有效率，縮短臨床癥狀消失時間，降低餐后2h血糖及糖化血紅蛋白的波動，得出了中西藥聯(lián)合治療DGP能取得可觀療效的結(jié)論，值得推廣應(yīng)用。俞燁晨等[20]采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例DGP患者隨機(jī)分為治療組與對照組，對照組采取口服硫辛酸膠囊治療，治療組則將硫辛酸膠囊與益氣消痞方聯(lián)合口服，結(jié)果顯示治療組對DGP患者較對照組具有更加良好的效用，能調(diào)節(jié)血糖水平，改善癥狀，該作用可能與改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)胃腸激素水平有關(guān)聯(lián)。

綜上所述，目前DGP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，中藥對于該病的治療需要在四診合參的基礎(chǔ)上辨證施治及選方用藥，方能取得良好的療效；而中成藥雖在治療DGP具有一定的成效，但臨床上大多數(shù)醫(yī)生對于中成藥的使用僅僅停留在對癥治療的基礎(chǔ)上，故需臨床醫(yī)生在應(yīng)用中成藥時做到辨證而不是辨癥，才能取得顯著的療效；中西醫(yī)藥結(jié)合是目前治療DGP較好的治療方法之一，不僅可以有效的緩解臨床癥狀，還可減小西藥的副作用，值得臨床上推廣應(yīng)用。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法具有安全有效、副作用小、價格低廉等優(yōu)點(diǎn)，并且在DGP 的治療中能夠發(fā)揮其獨(dú)特的療效。主要包括針刺、艾灸、穴位貼敷及熱敷等治療方法。

2.1 針刺 彭冬梅等[21]探究“標(biāo)本配穴”理論，選用足三里、關(guān)元為本穴，中脘、豐隆為標(biāo)穴，在此基礎(chǔ)上辨證加減治療DGP，結(jié)果表明能夠明顯降低患者空腹和餐后2h血糖以及中醫(yī)癥狀積分，并且復(fù)發(fā)率也低。李明等[22]對任脈腧穴上脘、中脘、下脘等采用“經(jīng)絡(luò)療法”針刺。結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率水平高于對照組，并且通過兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、胃腸道功能指標(biāo)、胃電振幅、節(jié)律比較，實驗組結(jié)果顯著益于對照組。潘賀[23]在GDP常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用針刺足三里、內(nèi)關(guān)、中脘等腧穴，留針半小時，1次/d，治療2周。結(jié)果表明可明顯改善血清胃腸激素水平，促進(jìn)胃排空，有效控制血糖變化。宋妍瑾等[24]采取“調(diào)理脾胃”針法治療，針刺主穴和配穴，如中脘、足三里、陰陵泉等腧穴，結(jié)果顯示治療后觀察組患者癥狀評分及總分均低于治療后的對照組。趙文娟等[25]對DGP患者采取對照組口服枸櫞酸莫沙必利和治療組采用針灸療法加用枸櫞酸莫沙必利兩種不同治療方法，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)治療組總有效率優(yōu)于對照組總有效率，可明顯提高臨床治療療效，改善胃腸道脹氣、噯氣等癥狀。魏星等[26]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)電針刺(左足三里、三陰交、梁門)可改善胃動力、全身癥狀，降低血糖，其機(jī)制可能與提高血小板源性生長因子(PDGF)含量、改善線粒體超微結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)。

2.2 艾灸 張靜靜[27]在常規(guī)方法治療GDP的基礎(chǔ)上加用艾灸治療，采用雀啄灸和回旋灸對上脘、中脘、下脘、足三里、天樞、胃俞六穴進(jìn)行施灸，治療1周后觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對照組，能夠更加明顯改善患者臨床癥狀。一項網(wǎng)狀Meta分析[28]納入2885例樣本，結(jié)果表明，艾灸聯(lián)合西藥治療DGP的最佳可能性為74.7%，有效率也最高。林麗華等[29]納入62例DGP患者隨機(jī)分為治療組與對照組,對照組僅給予莫沙必利片，治療組采用香砂六君丸頓服，同時對中脘、足三里行艾灸，時間 30分鐘，療程為 4 周。結(jié)果分析顯示治療組在促進(jìn)胃排空、降低胃動素及胃泌素等方面優(yōu)于對照組，并且能有效延緩DGP的發(fā)展進(jìn)程。勞美玲等[30]對脾胃虛寒型DGP患者行重灸中脘穴治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法不僅可以提高臨床療效，降低癥狀評分，還可促進(jìn)胃腸動力，降低胃腸GAS、MTL激素水平，改善胃腸道功能。周增麗[31]觀察熱敏灸治療DGP(脾胃虛弱型)的療效，取穴：中脘、章門(雙)、足三里(雙)、脾俞(雙)、胃俞(雙)。結(jié)果表明，觀察組有效率、胃排空率、血清HO-1/IGF-1水平明顯高于對照組，觀察組早飽、惡心嘔吐、腹脹評分及 GCSI 總分明顯低于對照組，得出了熱敏灸能調(diào)節(jié)胃腸激素、促進(jìn)胃排空和改善臨床癥狀的結(jié)論。

2.3 穴位貼敷及熱熨 高永前等[32]對照觀察穴位貼敷治療DGP所致便秘的療效，對神闕穴采用自制中藥散劑(大黃、木香、厚樸，比例為5∶1∶1)行貼敷治療，結(jié)果表明該療法可以改善DGP便秘患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量以及糖化血紅蛋白，療效安全可靠。陳茜等[33]采取臨床常用糖胃貼敷方(藥物組成為白芥子、法半夏、蒼術(shù)、丁香、生姜、細(xì)辛、甘遂、延胡索)治療DGP患者，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)該貼敷方既能縮短胃排空時間，改善胃腸激素水平，又能緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。黃艷等[34]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用吳茱萸熱熨及熱敷神闕穴周圍，經(jīng)過4周的治療，患者臨床癥狀得到顯著緩解，提高了生活質(zhì)量，且耐受性好、療效可觀，具有良好的臨床推廣意義。盧學(xué)超等[35]采取吳茱萸調(diào)和姜汁的方法配合神燈治療儀熱敷神闕穴治療DGP患者，結(jié)果表明治療組總有效率顯著優(yōu)于對照組，且療效顯著。陸小嬌等[36]對照研究觀察吳茱萸小茴香封包干熱外治法治療脾胃虛寒型DGP患者，結(jié)果顯示該方法可快速發(fā)揮作用以緩解臨床癥狀，縮短胃排空時間，提高胃排空效率，具有臨床推廣的價值。

綜上所述，中醫(yī)外治中的針灸、艾灸、穴位貼敷等方法在DGP的治療中取得了顯著的臨床效果，且都具有調(diào)節(jié)人體免疫，提高人體機(jī)能的作用，有創(chuàng)傷小、療效好、簡便易行等優(yōu)勢。對于緩解患者的臨床癥狀、延緩患者的病情進(jìn)程、提高患者的生活質(zhì)量，具有明顯的優(yōu)勢，在臨床上可將各種外治法聯(lián)合應(yīng)用，方能取長補(bǔ)短，取得治療良好的治療效果。

3 內(nèi)外聯(lián)合治療

吳敏等[37]在運(yùn)用附子理中湯的基礎(chǔ)上加用針灸(足三里、內(nèi)關(guān))治療DGP，結(jié)果顯示該聯(lián)合治療不僅可以降低中醫(yī)證候積分、血糖、胃泌素-17(G-17)、復(fù)發(fā)率，還可以提高總有效率、4 h胃排空率，說明內(nèi)外聯(lián)合治療效果更可觀。劉向榮等[38]發(fā)現(xiàn)解毒通絡(luò)調(diào)肝方聯(lián)合穴位按揉(中脘、足三里)治療DGP患者療效較單純服用枸櫞酸莫沙必利分散片突出，能降低GCSI評分，提高胃排空速率，減少復(fù)發(fā)情況，具有良好的臨床療效。陳紫蘭等[39]采用莫沙必利膠囊聯(lián)合枳實導(dǎo)滯丸，輔助針刺治療(中脘、關(guān)門、氣海、水分、天樞、神闕、三陰交、足三里)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法可以提高臨床療效，降低患者G-17水平，減少不良反應(yīng)，說明采用中西、內(nèi)外結(jié)合對于治療DGP 具有極大地益處。吉麗[40]發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯配合振腹療法治療DGP的療效好于單純口服莫沙必利片，治療總有效率高于莫沙必利片組，胃排空率、血清胃腸激素水平顯著優(yōu)于莫沙必利片組，有統(tǒng)計學(xué)意義，值得臨床推廣借鑒。李建業(yè)[41]研究肝郁脾虛型DGP患者采用自擬理氣和胃方聯(lián)合穴位埋線的療效，結(jié)果顯示可改善患者臨床癥狀和控制疾病發(fā)展進(jìn)程，提高睡眠質(zhì)量，其機(jī)制可能與增加胃動素和降低胃泌素分泌有關(guān)系。

綜上所述，內(nèi)外聯(lián)合治療是目前臨床上中醫(yī)藥治療DGP較理想的治療方法，可以明顯提高臨床治療療效，可在臨床上大力推廣借鑒。

4 小結(jié)

中醫(yī)對于DGP的治療主要采用中醫(yī)外治法、中醫(yī)內(nèi)治法、內(nèi)外合治等治療方法，并且在臨床上善于將各種治療方法結(jié)合實際應(yīng)用。中醫(yī)治療DGP具有方式多、療效好、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、安全性高等特點(diǎn)。消化系統(tǒng)疾病是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，近年來中醫(yī)治療DGP取得了可喜的進(jìn)展，能有效改善DGP患者的臨床癥狀，提高患者的生活和生存質(zhì)量。但也存在一些問題：對于DGP的診斷與辨證分型，各醫(yī)家各成一體，經(jīng)驗性和隨意性較大，缺乏統(tǒng)一的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)；對于該病的臨床觀察缺乏長期性、規(guī)律性，對其安全性和有效性缺乏全面的評估；大多數(shù)DGP患者消化道癥狀較明顯，中藥湯劑口感欠佳，易加重惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。今后需完善制定統(tǒng)一的診斷與辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，以便為臨床研究提供統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一治療周期，并加強(qiáng)對于治療后的長期性隨訪；應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與設(shè)施，改善中草藥劑型與口感。目前中醫(yī)藥治療DGP的前景是非?？捎^的，當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)對中醫(yī)藥的研究，探索全新的治療方法，造福DGP患者。