楊澤填 楊振淮

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130

“食亦”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出，《素問·氣厥論》道：“大腸移熱于胃，善食而痩入，謂之食亦。胃移熱于膽，亦曰食亦?！泵鞔_指出“食亦”為大腸移熱于胃或胃移熱于膽所導(dǎo)致的消食善饑且消瘦的一類病證。然對于本病，歷代醫(yī)家眾說紛紜，爭議頗多，莫衷一是，多局限在關(guān)于病名的考究，而未將其作為單一病證加以論述。本文對歷代醫(yī)家對于“食亦”的理解與認(rèn)識進行梳理，分析本病的病因病機，總結(jié)其治療方法，以便于指導(dǎo)臨床運用。

1 病名考釋

歷代醫(yī)家對于“食亦”的爭議多集中在“亦”字，具有代表的有如下幾種。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中提出“亦，義當(dāng)易也，言胃中熱，故入胃之食，變易消無，不為肌肉故瘦。”即“食亦”亦為“食易”，消谷善饑之意。丹波元簡注曰: “亦，易也，跛易、痿易、狂易之易。雖善食而不肥，與平常變易，故曰食亦?！睆埥橘e在《類經(jīng)》注曰：“雖食亦病而瘦，所以謂之食?！痹谒磥?，“食亦”并非一個病名，而是對病情的進一步解釋?，F(xiàn)代醫(yī)家也有提出新的看法，張綱[1]在《中醫(yī)百病名源考》中提出“亦”即“夜”，夜幽暗，則其象不明，萬物若隱，“食亦”之“善食而痩入”與“食夜”之“所食若冥，所食若匿”相似，即“食亦”當(dāng)為“食夜”。祿保平[2]經(jīng)過考證認(rèn)為“食”指食量增大，含肌肉銷蝕之義，“亦”指所食之物幽匿不見，含食量過甚，移易而去之義。李紹林[3]從文獻學(xué)角度進行梳理與考證，推斷“食晦”與“食亦”屬同病異名，為消渴范疇。

2 病因病機

歷代醫(yī)家對于“食亦”病因論述較少，然仔細(xì)分析，本病之起因不外有三：飲食不節(jié)，脾胃損傷，運化失職，積熱內(nèi)蘊；情志失調(diào)，傷肝損脾，肝失疏泄，郁久化火；勞欲過度，腎津虧損，虛火內(nèi)生，灼傷津液。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》簡明扼要提出“大腸移熱于胃”及“胃移熱于膽”為“食亦”基本病機，后世醫(yī)家也多遵從此法。啟玄子王冰整理注釋《素問》時認(rèn)為：“胃為水谷之海，其氣外養(yǎng)肌肉，熱消水谷，又爍肌肉，故善食而瘦，又謂之食亦者，謂食入移易而過，不生肌膚也?！薄妒備洝穼Α秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于“食亦”的論述做了詳細(xì)解釋：“夫胃為水谷之海，所以化氣味而為榮氣者也。胃氣沖和則食飲有節(jié)，氣血盛而膚革充盈。若乃胃受邪熱，消鑠谷氣，不能變精血，故善食而瘦也。病名食亦，言雖能食，亦若饑也。胃移熱于膽，亦曰食亦，以膽為陽木，熱氣乘之，則鑠土而消谷也?！痹诙鄶?shù)醫(yī)家看來，“食亦”關(guān)鍵在“熱”。而李玉奇教授則提出“食亦”乃因大腸郁熱移于胃、或胃中伏火、或腎水匱乏，導(dǎo)致了虛火灼燒水谷，而脾虛不能運化，氣血生化受阻，脾為自救則多食，然脾傷不能主四肢故見消瘦[4]。張琪教授在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“中宮虛餒，兼脾胃陰陽失調(diào)”乃本病根本[5]。綜上所述，“食亦”病位主要在脾胃，而涉及肝、膽、大腸及腎，其病機多為本虛標(biāo)實，可責(zé)之中陽虛損，膽、胃、大腸有熱，腎水匱乏。

3 臨床表現(xiàn)

《內(nèi)經(jīng)》指出“食亦”主癥當(dāng)為“善食而痩入”，即多食易饑，形體消瘦。胃與腸相接，同屬陽明，如大腸受熱邪，熱邪上逆乘胃，則陽明燥熱，津枯液耗，雖能善食消谷，然卻肌肉消瘦?！侗静菅芰x》最早記載了食亦的一個病例，“有小兒病虛滑，食略化，大便日十余次，四肢柴瘦、腹大， 食訖又饑。此疾正是大腸移熱于胃，善食而瘦。又謂之食亦者”?！夺樉募滓医?jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》主癥的基礎(chǔ)上加以補充，曰“腹中氣脹引脊痛，飲食多而身羸瘦，名曰食亦，先取脾俞，后取季脅”。臨床上多見為腹脹、胃脘不適、腸鳴矢氣等癥。張志聰則在其《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中提出“謂雖能食而身體懈惰”，除了進食多、消瘦，疲倦乏力也是“食亦”表現(xiàn)。中陽虛損，氣血生化不足臨床上常見四肢乏力，倦怠嗜臥等癥。結(jié)合臨床實際情況及本病病因病機，“食亦”還可見如下臨床癥狀：因中陽虛損，清陽不升則見頭暈?zāi)垦?；因胃熱移行于膽，肝膽有熱而見口苦、咽干、黃疸等；肝失疏泄則可見情志抑郁，而在女子則可見月經(jīng)失常等；因大腸有熱而津液不足出現(xiàn)便秘等；腎水匱乏而津液輸布不暢則見消渴、耳鳴等癥。

4 辨證治療

張景岳在《類經(jīng)》中提出：“凡治病之道，攻邪在乎針?biāo)帲幵诤跎駳??！薄笆骋唷辈〉闹委熞嗍侨绱?，舒暢情志，安定情緒，爾后配合針灸及方藥，則氣血陰陽調(diào)和，氣機通暢，病可愈。

李杲在《脾胃論》提出：“又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也?！敝赋觥笆骋唷痹谟谖钢杏谢?。“食亦”早期關(guān)鍵在熱，胃熱則消谷善饑，大腸熱則便秘，膽熱則口苦咽干，治療當(dāng)以清臟腑之熱，可予白虎湯、承氣湯類方。多數(shù)醫(yī)家將此期歸屬于消渴之“中消”，沈金鰲便指出“亦者易也。飲食移易而過，不生肌肉也，治與中消同”，張景岳在《景岳全書》論述中消時便提到此病“善食而瘦者，多因有火，然當(dāng)察火之微甚。微火者，微清之，如生地、芍藥、丹皮、沙參、麥冬、石斛、竹葉、地骨皮、黃芩、知母、細(xì)甘草之屬是也。若火甚者，或隨食隨饑，隨飲隨渴，或肌膚燥熱，二便澀結(jié)，則石膏、黃連、梔子、黃柏、龍膽草、苦參之屬所不可免。”《圣濟總錄》記載：“治胃熱消谷善饑，不生肌肉，病名食亦，升麻湯方。”方中升麻湯便用大量清熱之藥。此時用藥多為寒涼，然“食亦”多已有中陽虛損趨勢，單純“臟腑熱”比較少見，且時間持續(xù)較短，過度用苦寒清熱之品易損傷中陽而致病情纏綿難愈，故當(dāng)見證用藥，中病即止。張磊教授則提出胃中之邪熱又有實熱和虛熱之分，實熱應(yīng)清胃火、通下邪熱兼以養(yǎng)陰，虛熱則以滋陰降火為主兼清其熱，其認(rèn)為食亦癥之熱乃燥熱之象而非火盛之候，虛熱消谷則能食，虛熱內(nèi)灼、消耗水谷精微以致不能濡養(yǎng)人體而瘦，治療當(dāng)予甘露飲養(yǎng)胃陰兼清濕熱。

隨著病情的發(fā)展，中陽虛損愈見明顯，此時除了氣血生化受阻，脾為自救則多食外，患者多已有體重減輕癥狀。臨床上診斷“食亦”多為此期，可同時見到多食善饑、消瘦，且常常伴有體倦乏力，治療當(dāng)以健脾益氣為主，可予四君子湯、建中湯類方。正如張琪教授力倡用黃芪建中湯、香砂六君子湯加味以健脾益氣，調(diào)和脾胃陰陽[5]。然中陽虛損，脾土運化失職，而聚濕、化熱，故此期亦可伴有臟腑實熱，雖有臟腑實熱，但非主因，健脾益氣兼清臟腑之熱為治療關(guān)鍵，正如李孔定教授所說：“此時若不救護中氣，一味清其胃熱，即犯虛虛之戒也?！盵6]李玉奇教授指導(dǎo)本病用藥時提出“方中山藥、黃連相須為用，補瀉兼施，盡得制方之妙”[4]?？梢姶似谟盟幖纫褂蒙剿?、黃芪等顧護脾胃之藥，也要使用黃連、梔子等清臟腑之熱，遣方用藥當(dāng)補瀉兼施以顧其虛實?！犊娝尚尼t(yī)案》記載了用連理湯治療食亦，該方便是在在理中湯基礎(chǔ)上加用茯苓、黃連，健脾理氣同時不忘清熱。多數(shù)醫(yī)家在治療本病時都可見清熱、健脾之意。劉完素在《黃帝素問宣明論方》中創(chuàng)立參苓丸，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·消癉》提到用參蒲丸治療“胃中結(jié)熱，消谷善食，不生肌肉”，兩方藥物組成均有人參、赤茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志、地骨皮、牛膝。皆在大量清熱藥中，用一味人參，喻養(yǎng)陰清熱，健脾益氣之意?！夺t(yī)學(xué)求是》指出“肝木賴脾土之升，膽木賴脾土之降”。此時中土虛損，脾失健運，則土壅木郁，肝失疏泄，臨床上可見異常精神癥狀，女子則可見月經(jīng)失調(diào)等，治療時當(dāng)在健脾的基礎(chǔ)上加以疏肝理氣。

勞欲過度，因勞致虛，日久成損，腎津虧損，虛火內(nèi)生，灼傷津液。脾為后天之本，腎為先天之本，二者互相影響，中陽虛損，則可導(dǎo)致腎水匱乏，脾為引水自救則多食。此時一味顧護脾胃恐不能除其根本，治療當(dāng)脾腎同治，在健脾益氣同時加入補腎養(yǎng)陰之藥，以防燥熱復(fù)作。陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易》中認(rèn)為“食亦皆因胃熱乘，雖能納谷瘦難勝，慈云若肯垂甘露(飲)，榮衛(wèi)氤氳氣上騰”。用甘露飲養(yǎng)陰清熱治療本病，方中既用清實熱之黃芩、茵陳蒿，亦用清虛熱之二地、二冬、石斛等。

“食亦”往往為本虛標(biāo)實之癥，以中陽虛損為主，以臟腑之熱為標(biāo)，二者互為因果，治療時健脾益氣、養(yǎng)陰清熱當(dāng)貫穿始終。臨床上常因病程長短及病情輕重的不同，而中陽虛損及臟腑之熱各有側(cè)重。一般病初以臟腑之熱多見，病程長者則中陽虛損與臟腑之熱互見，日久可累及腎津。清熱、健脾、補腎三法，當(dāng)根據(jù)臨床實際情況，合理選擇，相互配合，以取得療效。

5 現(xiàn)代研究

“食亦”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中并無明確對應(yīng)病名。多數(shù)是通過臨床表現(xiàn)將其診斷為“食亦”。多數(shù)醫(yī)家將其歸入消渴之“中消”，許多醫(yī)家在論述糖尿病時常常引用“食亦”這一名稱[7-8]。楊沛群教授[9]認(rèn)為“食亦”是中消的一個類型，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。而吳云山教授[10]詳細(xì)報導(dǎo)了1例食亦病，西醫(yī)診斷為腎上腺皮質(zhì)功能減退。馬迅教授[11-12]則報導(dǎo)了張俊文老中醫(yī)治療25例食亦證，臨床診斷為甲狀腺功能亢進的病例，其主要表現(xiàn)為食量大和消瘦。張琪教授曾治療1例食亦病，西醫(yī)診斷為神經(jīng)性貪食癥[13]。杜雨茂教授[14]、李淑菊教授[15]、武志平教授[16]也曾報導(dǎo)相關(guān)的食亦病治療驗案，多數(shù)也表現(xiàn)為消食善肌和形體消瘦，然西醫(yī)無明確診斷，且血糖、基礎(chǔ)代謝等生化檢查均屬正常，因西醫(yī)診斷不明、無法選擇相應(yīng)治療方案，故選用中醫(yī)藥治療，效果甚佳。全國名老中醫(yī)張磊教授在排除糖尿病及甲狀腺功能亢進癥等病的診斷后，根據(jù)其臨床表現(xiàn)考慮為食亦[17]。

消食善肌、形體消瘦在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中可考慮為糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、神經(jīng)性貪食癥等，但不乏一些因無法明確診斷者，僅能考慮為吸收不良，而無相應(yīng)治療手段。中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，其發(fā)展過程中產(chǎn)生的部分重要著作因年代久遠(yuǎn)，語言表述改變，為后學(xué)者帶來了諸多不便，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“食亦”不能簡單與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某一疾病相對應(yīng)，當(dāng)屬一個中醫(yī)病證。臨床上見以消食善饑和體重下降為主癥時，當(dāng)可考慮“食亦”，這也彌補了臨床上一些診斷不明的疾病無法治療的缺陷。“食亦”病機在于中陽虛損，膽、胃、大腸有熱，腎水匱乏三個方面。治療時應(yīng)健脾益氣、養(yǎng)陰清熱貫穿始終。臨床上常因病程長短及病情輕重的不同，而中陽虛損及臟腑之熱各有側(cè)重，清熱、健脾、補腎三法，當(dāng)根據(jù)臨床實際情況，合理選擇，相互配合，以得療效。