廉樂(lè)平

摘要：總結(jié)一例頜面間隙感染伴阿爾茨海默病譫妄患者的護(hù)理，主要護(hù)理措施是病情監(jiān)測(cè)、保持呼吸道通暢、阿爾茨海默病譫妄的護(hù)理、帶狀皰疹的護(hù)理、飲食護(hù)理和口腔護(hù)理，經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：間隙感染；阿爾茨海默病；譫妄；帶狀皰疹；護(hù)理

口腔頜面間隙感染是口腔科常見(jiàn)疾病之一，多由牙源性感染所致。患者在疾病早期階段若延誤治療，可發(fā)展為嚴(yán)重的多間隙感染，面部腫脹部位可出現(xiàn)張口受限、吞咽困難、呼吸困難等癥狀[1～2]。臨床上患有老年癡呆伴譫妄癥狀者，常提示其認(rèn)知功能進(jìn)一步減退、住院時(shí)間延長(zhǎng)及危險(xiǎn)性增加。本科于2021年12月19日收住1例左下牙齦惡性腫瘤患者，術(shù)后出現(xiàn)譫妄，經(jīng)過(guò)積極治療和對(duì)癥護(hù)理，康復(fù)出院。現(xiàn)做護(hù)理報(bào)告如下。

1病例介紹

患者，男，81歲，因“右側(cè)后牙疼痛4 d，頜面腫脹3 d”于2021年12月19日急診入院。經(jīng)查體，患者右側(cè)面頰部較左側(cè)面頰部腫脹明顯，表面可見(jiàn)硬性腫脹，皮膚略發(fā)紅，腫脹范圍約6 cm×5 cm大小，向下延伸到頜下、頦下區(qū)并超過(guò)中線，和左側(cè)頦下、頜下區(qū)相連；頸部正中皮膚略發(fā)紅，右側(cè)顳部腫脹較為明顯，右側(cè)顳部和頸部正中皮下可觸及捻發(fā)音；雙側(cè)頜下區(qū)各見(jiàn)一切排口，長(zhǎng)約2 cm，其中右側(cè)頜下區(qū)切口周圍淤血較為明顯，約3 cm×2 cm大小?？趦?nèi)檢查雙側(cè)頜下腺導(dǎo)管口略有紅腫，口底上抬不明顯，見(jiàn)右側(cè)頰間隙處腫脹明顯。18、48存，位置正，有咬合；45殘根，牙齦紅腫；37、38鄰頜面大面積齲壞，牙齦紅腫雙側(cè)頸部，頦下、頜下未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。2021年12月19日做胸部高分辨CT平掃：兩肺少許滲出，兩側(cè)少量胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全。2021年12月19做上下頜骨CT增強(qiáng)掃描：雙側(cè)頜面部間隙感染伴多發(fā)積氣及膿腫形成，右側(cè)為主，考慮診斷為雙側(cè)頜面間隙感染。入院急診完成檢查檢驗(yàn)，2021年12月19日全麻下行“右側(cè)顳間隙、顳下、咽旁、頰間隙、雙側(cè)口底、頜下、頸部膿腫切排+氣管切開(kāi)術(shù)”，術(shù)順，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。2021年12月20日轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)?？浦委?。2021年12月21日復(fù)查CT（頸部）檢查提示：雙側(cè)頜間隙引流術(shù)后改變，較前（2021年12月19日）明顯好轉(zhuǎn)。遂于2021年12月23日在全麻下行“雙側(cè)頜面部清創(chuàng)縫合+頜下，咽旁膿腫切開(kāi)引流術(shù)+37，38，45復(fù)雜牙拔除術(shù)”。術(shù)順，予常規(guī)抗炎消腫補(bǔ)液支持治療。患者入院后，發(fā)現(xiàn)左下唇暗紅色痂皮，疼痛明顯，皮膚科會(huì)診后考慮帶狀皰疹，予甲鈷胺注射液（彌可保）500 μg肌肉注射，隔日1次；伐昔洛韋膠囊（明竹欣）0.3 g鼻飼，2次/d；外用夫西地酸乳膏（立思?。?.01 g，2次/d；外用阿昔洛韋乳膏0.01 g，4次/d。2021年12月28日，患者出現(xiàn)譫妄及躁動(dòng)，神經(jīng)內(nèi)科及精神科會(huì)診后予奧氮平片（印度）0.5片鼻飼，每晚1次，躁動(dòng)時(shí)予氟哌啶醇注射液2.5 mg肌肉注射1次。經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療與護(hù)理，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，氣切口已基本閉合，雙側(cè)頜下、右側(cè)顳部、口內(nèi)創(chuàng)口愈合良好；左下唇可見(jiàn)少量痂皮，無(wú)明顯滲出，張口度35 mm，咬合關(guān)系良好?；颊咦≡?4d后康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測(cè)

若患者口腔頜面感染未得到及時(shí)有效的控制， 膿毒性物質(zhì)可迅速通過(guò)連續(xù)性擠壓和突破，波及至鄰近重要的組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)氣道阻塞、縱隔炎、 壞死性筋膜炎、敗血癥、海綿竇血栓形成等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，病情進(jìn)一步加重，甚至死亡[3]。該患者早期即行氣管切開(kāi)術(shù)，防止頜下腫脹加重影響呼吸。密切觀察患者血氧飽和度，以及痰液的顏色、性質(zhì)、量?；颊呃夏臧V呆術(shù)后譫妄，躁動(dòng)明顯，及時(shí)評(píng)估，對(duì)癥處理。體溫高的患者給予物理降溫，避免體溫較高引起驚厥。患者入院后唇部出現(xiàn)帶狀皰疹，觀察患者唇部變化。

2.2 保持呼吸道通暢

（1）床邊備吸引器，每班檢測(cè)，使吸引器處于備用狀態(tài)，及時(shí)吸除氣切口痰液；每日檢查氣管套管的固定情況，更換氣管、切開(kāi)紗布時(shí)要固定好，松緊度以容納一指為宜，同時(shí)要避免頭頸部劇烈運(yùn)動(dòng)；監(jiān)測(cè)氣囊的壓力；根據(jù)病人痰液的色、質(zhì)、量制定排痰計(jì)劃；吸痰前先翻身叩背，用力且均勻地由下而上、由外向內(nèi)進(jìn)行拍打，注意避開(kāi)頸部；吸痰時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)操作，動(dòng)作要輕柔，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s；加強(qiáng)氣道溫濕化護(hù)理。（2）鼻飼管理：鼻飼前觀察胃管刻度，回抽胃液保證胃管在胃內(nèi)，鼻飼前抬高床頭，防止食物逆流發(fā)生誤吸；鼻飼前先進(jìn)行翻身叩背，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)檢測(cè)命體征，在平穩(wěn)的情況下進(jìn)行鼻飼，鼻飼輸注速度與輸入量需合理。經(jīng)過(guò)積極的治療與護(hù)理，患者術(shù)后未出現(xiàn)窒息情況。（3）保障患者充分吸氧，如兼有呼吸道黏液堵塞的患者，必須第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生有效吸痰，并實(shí)施霧化吸入。如果是因?yàn)楹眍^浮腫等引起的呼吸道阻塞問(wèn)題，必須要第一時(shí)間進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，或者實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)。

2.3 阿爾茨海默病譫妄的護(hù)理

譫妄伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮，情緒不穩(wěn)定，在幻覺(jué)妄想的支配下可出現(xiàn)意外。此外，出現(xiàn)譫妄說(shuō)明患者身體疾病處于急性階段，容易導(dǎo)致并發(fā)癥，增加死亡率[4]。護(hù)理措施：（1）對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束。陪護(hù)專人陪護(hù)，防止拔管、墜床等意外事件的發(fā)生。每小時(shí)評(píng)估保護(hù)性約束，查看約束部位有無(wú)紅腫、約束松緊度。（2）多學(xué)科聯(lián)合診治。神經(jīng)內(nèi)科及精神內(nèi)科會(huì)診，及時(shí)調(diào)整用藥。（3）調(diào)控好房間的溫度與濕度，保持病房整潔干燥。（4）請(qǐng)家屬參與心理疏導(dǎo)、溝通工作，播放患者居家時(shí)喜歡聽(tīng)的戲曲、新聞。在護(hù)理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士采取鼓勵(lì)家屬選擇適宜的照護(hù)方式參與患者日?；顒?dòng)，讓雙方進(jìn)行較頻繁的互動(dòng)溝通，減輕患者的孤獨(dú)感和分離性焦慮，緩解了譫妄狀態(tài)。（5）隨著患者精神狀態(tài)的逐步穩(wěn)定，適時(shí)鼓勵(lì)其進(jìn)行床上或床下、主動(dòng)或被動(dòng)的活動(dòng)。（6）創(chuàng)造安靜、舒適、安全的夜間睡眠環(huán)境，降低譫妄發(fā)生的可能性。一是要做好患者就寢前的夜間護(hù)理，安排好夜間藥物的發(fā)放，減少不必要的護(hù)理時(shí)間和次數(shù)；二是病房?jī)?nèi)保持一定的照明度，幫助患者克服疾病恐懼等心理障礙，防止夜間出現(xiàn)病情惡化；三是指導(dǎo)和協(xié)助患者保持良好的生活規(guī)律，增加白天的治療和活動(dòng)，縮短患者日間睡眠時(shí)間。

2.4 帶狀皰疹的護(hù)理

老年人、營(yíng)養(yǎng)不良等均是帶狀皰疹的易發(fā)誘因[5]。護(hù)理措施：（1）向患者家屬宣教帶狀皰疹的治療與護(hù)理，解答患者家屬的疑慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）患者穿著質(zhì)地柔軟的病號(hào)服，定期清洗身體；及時(shí)更換患者的床單被套及病員服，并集中消毒。保證充足的睡眠，提高患者的抵抗力。（3）評(píng)估患者疼痛的程度?；颊邭夤芮虚_(kāi)，存在語(yǔ)言溝通障礙，可提供寫字板工具，及時(shí)評(píng)估疼痛，合理使用止痛藥物。（4）對(duì)唇部皰疹處外涂藥膏。

2.5 飲食護(hù)理

頜面間隙感染是高消耗疾病，飲食護(hù)理非常重要?；颊吡糁梦腹?，需通過(guò)鼻飼提供全流質(zhì)高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素流質(zhì)飲食，例如骨頭湯、魚湯、果汁等。遵醫(yī)囑予瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑胃腸高營(yíng)養(yǎng)治療，遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)藥物，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

2.6 口腔護(hù)理

面部間隙感染常由于牙源性感染引起膿液會(huì)流入口腔內(nèi)，由于張口受限、進(jìn)食困難等因素又會(huì)導(dǎo)致患者口腔自潔能力下降，因此需要加強(qiáng)口腔護(hù)理[6]。護(hù)理措施：（1）予生理鹽水海綿棒2次/d行口腔護(hù)理；（2）遵醫(yī)囑予濃替硝唑含漱液2 ml+50 ml溫水

3次/d飯后含漱；（3）進(jìn)食少量溫開(kāi)水，起到口腔自潔作用。住院期間，患者口腔衛(wèi)生良好，無(wú)感染。

2.7 加強(qiáng)引流護(hù)理

為了保障引流順暢，同時(shí)還需要對(duì)患者的面部患處實(shí)施動(dòng)態(tài)性檢測(cè)與觀察，如果局部是否有明顯的疼痛感或者出現(xiàn)搏動(dòng)性跳痛、炎癥腫脹、皮膚表層緊張、發(fā)紅、光量等。在對(duì)患者實(shí)施觸診檢查的過(guò)程中，能夠發(fā)現(xiàn)其存在非常嚴(yán)重的壓痛點(diǎn)，而且還有凹陷性水腫等變化，這代表著膿腫的出現(xiàn)，此時(shí)要及時(shí)實(shí)施膿腫切開(kāi)引流治療。隨后需要督促患者選擇半坐臥位，有利于順利引流；傷口每日要注意更換敷料，還需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)引流量的變化。在特殊的情況下，則需要通過(guò)3%過(guò)氧化氫、5%甲硝唑等進(jìn)行交叉式?jīng)_洗，其根本目的是保障引流順暢。對(duì)于面部危險(xiǎn)三角區(qū)來(lái)說(shuō)，如果對(duì)其膿腫切開(kāi)后，必須要避免擠壓動(dòng)作出現(xiàn)，避免感染擴(kuò)散；而且還需要?jiǎng)討B(tài)性檢測(cè)敷料包扎固定與外滲嚴(yán)重性等，如果發(fā)現(xiàn)敷料污染問(wèn)題加重，必須要第一時(shí)間上報(bào)給臨床醫(yī)生，確保創(chuàng)面清潔、干燥、無(wú)菌等。

3小結(jié)

頜面部間隙感染病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)治療會(huì)危及生命。因此，在臨床護(hù)理的過(guò)程中，必須要?jiǎng)討B(tài)性地觀察患者的臨床癥狀變化情況，將基礎(chǔ)護(hù)理工作做到位。一般來(lái)說(shuō)，這類患者的臨床表現(xiàn)包括局部創(chuàng)面疼痛、高熱、張口受限、吞咽困難、精神異常等。如果臨床癥狀疼痛劇烈，則需要根據(jù)病情的嚴(yán)重情況可服用布洛芬、曲馬多或者肌注顱痛定針等來(lái)緩解疼痛；如果患者的高熱癥狀持續(xù)進(jìn)行，則需要進(jìn)行頭部冷敷，或者利用酒精擦拭身體，以達(dá)到物理降溫等目的。對(duì)于張口受限的病患，要結(jié)合其實(shí)際情況制定一套個(gè)性化的日常飲食食譜，結(jié)合受限嚴(yán)重程度確定最適宜的飲食，如半流質(zhì)食物或者全流質(zhì)食物；還需要加強(qiáng)臨床巡查與觀察，確保患者日常營(yíng)養(yǎng)得到充分供應(yīng)。特別要注意的是，一定要做到每日餐后進(jìn)行一次口腔護(hù)理?？紤]到本文的研究患者都兼有阿爾茨海默病術(shù)后譫妄癥狀，需要根據(jù)患者的配合情況，針對(duì)性地調(diào)整口腔護(hù)理方案，才能夠最大限度降低臨床護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，保障患者能夠得到高質(zhì)量的護(hù)理與管理。另外，患者住院期間并發(fā)帶狀皰疹，影響生活質(zhì)量，增加痛苦。在護(hù)理該患者時(shí)，予多學(xué)科聯(lián)合治療的同時(shí)，注重病情監(jiān)測(cè)、保持呼吸道通暢、阿爾茨海默病譫妄的護(hù)理、帶狀皰疹的護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理至關(guān)重要。其中，阿爾茨海默病譫妄的護(hù)理一定要尊重患者的飲食，結(jié)合其情緒變化進(jìn)行靈活調(diào)整，力爭(zhēng)塑造一個(gè)和諧、穩(wěn)定的護(hù)患互動(dòng)環(huán)境，方可最大程度增強(qiáng)患者臨床順從性。針對(duì)一些長(zhǎng)期臥床不起或者意識(shí)狀態(tài)非常差的病患，必須協(xié)助做好口腔內(nèi)部清潔。為了避免褥瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)，要結(jié)合患者的病情嚴(yán)重情況，對(duì)其實(shí)施被動(dòng)訓(xùn)練與主動(dòng)鍛煉，有利于促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，避免關(guān)節(jié)攣縮、肢體強(qiáng)直等問(wèn)題發(fā)生。

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