急性腦出血屬于神經(jīng)內(nèi)科疾病，多由高血壓引起，其發(fā)病率呈上升趨勢，流行病學調(diào)查顯示[1]，腦卒中病人中急性腦出血所占比例高達30%。該病發(fā)病急，病情兇險，治療不及時可導致神經(jīng)細胞凋亡，引起腦供血不足，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，嚴重時引起病人死亡，危及病人生命安全。目前奧拉西坦是臨床治療急性腦出血常用藥物，能夠保護缺氧大腦，修復神經(jīng)細胞，改善臨床癥狀[2]。中醫(yī)從整體出發(fā)進行辨證治療，在促進腦血腫吸收、改善神經(jīng)功能方面具有獨特優(yōu)勢[3]。瓜蔞承氣湯屬于經(jīng)驗方劑，具有行氣活血化瘀、清熱化痰通絡等功效。但目前關(guān)于奧拉西坦聯(lián)合瓜蔞承氣湯治療急性腦出血的研究較少[4]。基于此，本研究對急性腦出血病人采用瓜蔞承氣湯聯(lián)合奧拉西坦治療，觀察其臨床療效及對病人體液免疫功能的影響，以期為此類病人臨床用藥選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①符合下述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準者；②年齡≥40歲；③發(fā)病時間≤24 h；④均為首次發(fā)?。虎萁?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬均知情同意。

1.1.2 排除標準 ①腦外傷、血管畸形等因素所致腦出血；②對本研究所用藥物過敏；③合并心、肝、肺、腎等嚴重器質(zhì)性疾??；④近2周內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；⑤既往有腦卒中且合并后遺癥；⑥合并內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)疾?。虎咧刖W(wǎng)膜下腔出血；⑧老年癡呆、精神分裂癥、精神病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中關(guān)于急性腦出血的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)掃描確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中關(guān)于急性腦出血診斷標準，結(jié)合常見臨床表現(xiàn)，擬定診斷標準。主癥：口舌歪斜、共濟失調(diào)、言語蹇澀、半身不遂。次癥：頭暈目眩、偏身麻木、口苦咽干、尿赤便干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。同時符合主癥與次癥均≥2項，并結(jié)合舌象、脈象，即可確診為急性腦出血。

1.3 臨床資料 選取2016年3月—2017年3月我院收治的128例急性腦出血病人作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組64例。觀察組：男35例，女29例；年齡41～74(58.41±10.23)歲；病程1～15(7.59±2.11)h；出血量10～39(26.54±8.21)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)25例，腦葉16例，腦干12例，丘腦11例；合并高血壓17例，糖尿病10例，高脂血癥6例。對照組：男37例，女27例；年齡42～75(58.56±10.31)歲；病程1～17(7.64±2.15)h；出血量11～40(26.37±8.15)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)23例，腦葉18例，腦干14例，丘腦9例；合并高血壓14例，糖尿病8例，高脂血癥5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組均給予常規(guī)治療，合理控制血壓，調(diào)節(jié)血糖和血脂，甘露醇控制顱內(nèi)壓，維持水電解質(zhì)平衡，并給予改善腦代謝藥物等。

1.4.2 對照組 給予奧拉西坦(規(guī)格：每支1 g，批準文號：國藥準字H20100040，廠家：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司)治療。奧拉西坦6 g用250 mL生理鹽水稀釋后靜脈輸注，每日1次，1周為1個療程，共治療4個療程。

1.4.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合瓜蔞承氣湯治療。基礎(chǔ)方：瓜蔞、丹參各30 g，水蛭、川芎各15 g，大黃、枳實、膽南星、芒硝、厚樸各10 g。隨證加減：肝陽上亢加天麻、鉤藤各10 g；氣滯血瘀加紅花5 g、桃仁10 g；伴高血壓加決明子、牛膝各15 g；高熱加生地黃、玄參各15 g；肺部感染加魚腥草30 g。上述藥物加水浸泡，先使用大火煮沸，然后改為文火煎煮，于早晚飯后溫服，每日1劑，1周為1個療程，共治療4個療程。

1.5 評價指標

1.5.1 中醫(yī)證候積分 按照癥狀無、輕、中、重將主癥和次癥依次計為0～3分，分值越高，表明癥狀越嚴重。

1.5.2 神經(jīng)功能 分別于治療前、治療后參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評估，內(nèi)容包含意識水平、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、面癱、忽視癥、上下肢運動等，分值越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。

1.5.3 日常生活能力 分別于治療前、治療后參照日常生活能力量表(ADL)[8]評估，內(nèi)容包括吃飯、穿衣、上下樓梯、洗澡等，滿分100分。

1.5.4 體液免疫功能 分別于治療前、治療后檢測病人IgA、IgM、IgG含量，采集清晨空腹時病人肘靜脈血，采用全自動蛋白分析儀進行分析，并使用免疫比濁法檢測。

1.5.5 腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)水平 分別于治療前、治療后檢測病人BNP、CRP水平，抽取病人空腹時外周靜脈血5 mL，離心并分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測，操作步驟嚴格遵循試劑盒說明書，試劑盒由盛世中方(北京)生物科技有限公司提供。

1.6 療效判定標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[9]，并結(jié)合NIHSS評分判定。臨床痊愈：頭痛、頭暈等臨床癥狀消失，NIHSS評分減少≥90%；顯效：頭痛、頭暈等臨床癥狀明顯緩解，NIHSS評分減少70%～89%；有效：頭痛、頭暈等臨床癥狀有所改善，NIHSS評分減少46%～69%；無效：頭痛、頭暈等臨床癥狀加重，NIHSS評分減少<46%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組中醫(yī)證候積分低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

2.2 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力比較 治療前兩組NIHSS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組NIHSS評分低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，治療后兩組ADL評分高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能和日常生活能力比較(±s) 分

2.3 兩組臨床療效比較(見表3)

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.614，P=0.032

2.4 兩組體液免疫功能比較 治療前兩組IgA、IgM、IgG含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組IgA含量與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組IgM、IgG含量低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組體液免疫功能比較(±s) g/L

2.5 兩組BNP、CRP水平比較 治療前兩組BNP、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組BNP、CRP水平低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組BNP、CRP水平比較(±s)

3 討 論

急性腦出血在臨床較為常見，多發(fā)生于40～70歲的中老年人群，主要癥狀是頭痛、偏癱、意識障礙等，具有高病死率、高致殘率等特點，且預后較差，嚴重影響病人勞動及生存能力[10]。該病發(fā)病機制較為復雜，多認為與高血壓動脈硬化引起血管破裂有關(guān)。急性腦出血引起腦損傷和腦水腫，能夠刺激機體釋放細胞因子，加重腦損傷，反過來又促進炎性細胞釋放，形成惡性循環(huán)[11]。其中CRP在腦內(nèi)部炎癥反應中起著重要作用，作為免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)，其能夠維持機體的正常生理功能，通過相互作用，參與腦損傷過程，在急性腦出血病人中表達異常，因而觀察其變化能夠評估病人預后狀況[12]。BNP屬于多肽，主要由氨基酸殘基構(gòu)成，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，其能夠抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)，并具有舒張血管、利尿、利鈉作用[13]。有研究表明，BNP與急性腦出血病人腦損傷呈正相關(guān)[14]。大量研究證實，體液免疫系統(tǒng)在急性腦出血病人中發(fā)揮重要作用[15]。在早期機體防御中，IgM發(fā)揮重要作用，可用于疾病早期診斷。作為免疫球蛋白主要成分，IgG是免疫應答中重要抗體。IgA與機體黏膜防御系統(tǒng)有關(guān)。由于腦出血可破壞腦組織結(jié)構(gòu)，使其處于缺氧、缺血狀態(tài)，造成神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。此外遭受破壞的腦組織可刺激機體釋放脂蛋白等，從而活化中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的多克隆B細胞，進而增加免疫球蛋白合成[16]。

奧拉西坦是目前臨床治療急性腦出血的常用藥物，作為羥基氨基丁酸環(huán)狀衍生物，其對磷酰乙醇胺和磷酰膽堿合成具有促進作用，刺激大腦皮質(zhì)乙酰膽堿釋放，促使腦內(nèi)三磷酸腺苷形成，提高腦代謝和大腦對葡萄糖利用，促使腦中核酸與蛋白質(zhì)合成，保護缺氧腦組織。此外，該藥物能夠重組未受損腦組織，增加神經(jīng)元動作電位傳導速度，改善神經(jīng)功能，并能夠提高病人日常生活能力。中醫(yī)學將急性腦出血歸于“中風”范疇，《中風斟詮》中指出：“五臟之性肝為暴……則火以燥而猖狂”。《素問·生氣通天論》中論述：“陽氣者，煩勞則張”。《素問·調(diào)經(jīng)論》中指出：“血之與氣并走于上則為大厥”。中醫(yī)認為該病發(fā)病機制是正氣不足、外感六淫、肝腎虧虛、血行不暢、經(jīng)絡阻塞、痰濕內(nèi)蘊、經(jīng)絡失養(yǎng)、發(fā)為中風[17]。瓜蔞承氣湯屬于我院經(jīng)驗方劑，方中大黃性寒，具有清熱解毒、活血祛瘀之功效；芒硝味苦，可軟堅散結(jié)、潤燥通便；川芎善活血化瘀、行氣活血；枳實具有破氣散痞、化痰祛瘀之功效；膽南星具有清熱化痰、息風定驚之功效；天麻性平，具有平肝息風之功效；鉤藤味甘，可清熱平肝；桃仁善活血化瘀；水蛭性平，善入血破結(jié)、舒經(jīng)通絡；瓜蔞性微寒，具有清熱化痰、寬胸散結(jié)之功效；丹參性平，可扶正固本、益氣固元。諸藥合用共奏行氣活血化瘀、清熱化痰通絡之功效[18]。現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞中的總氨基酸能夠有效祛痰，提高細胞免疫功能，減輕炎癥程度，并能夠提高腦組織耐缺氧能力，從而保護腦組織[19]。大黃能夠有效清除氧自由基，降低血管通透性和顱內(nèi)壓，促進局部血管收縮，有效縮短腦出血時間。川芎中的有效成分川芎嗪能夠有效抑制神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載，通過增加腦組織局部血流，從而改善腦供血狀況，減少自由基釋放，抑制神經(jīng)元凋亡，進而保護腦組織[20]。天麻能夠降低血壓和心肌耗氧量，并具有鎮(zhèn)靜和消炎功效。

本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，提示瓜蔞承氣湯加減聯(lián)合奧拉西坦能夠有效緩解急性腦出血病人臨床癥狀。治療后觀察組NIHSS、ADL評分優(yōu)于對照組，提示瓜蔞承氣湯加減聯(lián)合奧拉西坦能夠改善病人神經(jīng)功能，提高日常生活能力。本研究結(jié)果還顯示：治療后，觀察組IgM、IgG含量明顯低于對照組，提示瓜蔞承氣湯加減聯(lián)合奧拉西坦能夠改善病人體液免疫功能。本研究進一步對與疾病相關(guān)的因子進行檢測，結(jié)果顯示：治療后觀察組BNP、CRP水平低于對照組，提示瓜蔞承氣湯加減聯(lián)合奧拉西坦能夠降低病人BNP、CRP水平。觀察組總有效率高于對照組，提示瓜蔞承氣湯加減聯(lián)合奧拉西坦較單用奧拉西坦效果好，能夠提高臨床療效。

綜上所述，采用瓜蔞承氣湯加減聯(lián)合奧拉西坦治療急性腦出血病人，能夠有效改善臨床癥狀，提高神經(jīng)功能和日常生活能力，并能夠提高體液免疫功能，降低BNP、CRP水平，提高臨床療效。但由于樣本數(shù)量較少，本研究結(jié)果存在不足之處，今后將擴大樣本數(shù)量進行深入研究。