剛智超 楊錫燕

男性更年期綜合征，亦稱為中老年男子部分雄性激素缺乏綜合征[1]，是指男性生理機(jī)能在步入老年階段時(shí)，由于機(jī)體激素水平的下降，表現(xiàn)出涉及多種器官和系統(tǒng)的癥狀和體征。臨床上可表現(xiàn)為情緒和認(rèn)知功能異常(如出現(xiàn)注意力不集中、抑郁等)，出現(xiàn)體能和精力下降(如出現(xiàn)性功能下降、易疲勞等)及自主神經(jīng)和血管舒縮異常(如出現(xiàn)潮熱、失眠、心悸等)[2]。這些癥狀常常多個(gè)同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)出現(xiàn)，可伴有或無血清睪酮水平減低[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用睪酮補(bǔ)充治療，但此治療對(duì)男性更年期綜合征患者的長(zhǎng)期獲益及安全性等仍有很多爭(zhēng)議[4]。中醫(yī)雖無此病的具體病名，但對(duì)其有著清晰描述，如《備急千金要方》：“人五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后……心無聊賴，健忘嗔怒，情性變異，食欲無味，寢處不安”，常常根據(jù)其癥狀歸為“虛勞”“心悸”“不寐”“郁證”“陽痿”“臟躁”“眩暈”等范疇[5]。在治療上中醫(yī)因整體觀念及辨證論治，對(duì)其有著天然優(yōu)勢(shì)。

楊錫燕，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)專業(yè)委員會(huì)主任委員、天津市醫(yī)師協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)等職。從事中西醫(yī)臨床30余年，擅長(zhǎng)治療各種內(nèi)科雜病，筆者有幸隨師臨證，收獲頗豐，現(xiàn)將老師治療男性更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，為中醫(yī)治療男性更年期綜合征的辨證論治提供參考。

1 病因病機(jī)

《素問·上古天真論》中說：“丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。男性從“五八”至“八八”，從“腎氣衰”到“陽氣衰”，再到 “肝氣衰”，最終到“天癸竭”，生理上肝腎二臟的逐減衰竭是此病發(fā)生的基礎(chǔ)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰矣。年六十，陽痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣”，描述了男性隨年紀(jì)增長(zhǎng)身體的變化，并簡(jiǎn)述病機(jī)“氣大衰”。楊錫燕認(rèn)為此病本于肝、腎，可涉及心、脾。

腎主藏精，主生殖，男子以腎為先天，腎氣衰，腎精不固則陽痿、性欲下降；腎主水，腎氣衰則氣化不利、固攝失調(diào)，故尿頻，夜間陽氣入陰，固攝之力更加減弱，則夜尿頻多尤甚。腎在體合骨、生髓，腎氣衰則周身骨骼不能榮養(yǎng)，腎陽衰，無陽氣以溫煦則腰膝發(fā)涼、酸軟；腎陰虛，骨骼不能濡養(yǎng)，不榮則痛。腎氣上升，腎氣衰則腎陰不足，或腎陽鼓動(dòng)無力，腎陰不升則心火無以為抗，致心火亢盛，心火不降則下肢寒冷，心腎不交，上熱下寒出現(xiàn)心煩，下肢冷，失眠，周身疲乏等癥；“腎為先天之本”“脾為后天之本”，腎臟衰，先天無以滋養(yǎng)后天，致脾陽虛弱、脾氣不足，清陽不升，運(yùn)化功能失常，氣血化生不足，則臟腑、肌膚失于濡養(yǎng)，則食少、腹脹、腹瀉、大便溏。

肝主疏泄，肝氣衰則肝調(diào)暢氣機(jī)之能減弱，重則肝失疏泄：若肝氣郁結(jié)，則情緒抑郁，悶悶不樂，悲觀欲哭，兩脅脹悶不適；若肝陽上亢則急躁易怒，失眠頭痛，面紅目赤，脅肋走竄脹痛，重則血隨氣逆，而吐血、咯血，甚則突然昏厥。肝在體合筋，“罷極之本”，肝氣衰則筋骨萎軟無力，易疲乏?！耙姼沃?，知肝傳脾”，肝屬木，脾屬土，肝木克脾土，肝病久傷及脾，致脾虛運(yùn)化失司。

2 辨證論治

楊錫燕認(rèn)為男子在50～60歲出現(xiàn)的多種軀體不適癥狀，若排除實(shí)質(zhì)性改變，則均屬于此病范疇。而隨著生活壓力的增加以及生活水平的大幅改善，患病人群年齡有向40歲及70歲人群擴(kuò)展的趨勢(shì)。楊錫燕認(rèn)為此病的起病，肝、腎衰弱為因，心、脾為之受累。若男子以腎臟衰弱為主，則多表現(xiàn)為陽痿、早泄、性欲下降等腎陽、腎精虛損之證；或潮熱盜汗、腰膝酸軟等肝腎陰虛之證。若以肝臟衰弱為主，則多表現(xiàn)為情緒低落，悲觀欲哭、脅肋不適、抑郁等肝氣郁結(jié)之證。若累及心、脾，則多表現(xiàn)為失眠、寐差、上熱下寒的心腎不交之證；或食少、腹脹、五更泄瀉等脾腎陽虛之證。

楊錫燕結(jié)合臨床將此病大體分為腎陰陽兩虛、肝腎陰虛、肝郁脾虛、心腎不交、脾腎陽虛等5類證型，辨證論治，臨證加減。腎陰陽兩虛證選用地黃飲子加減。肝腎陰虛證選用六味地黃丸，加以麥冬、女貞子、墨旱蓮、楮實(shí)子等滋養(yǎng)肝腎；若肝陽上亢則明顯加天麻、生龍骨、鉤藤、決明子等清瀉肝火，潛鎮(zhèn)肝陽；肝郁脾虛型則用柴胡舒肝散，加以茯苓、生白術(shù)、木香、砂仁等行氣健脾之藥；心腎不交證選用六味地黃丸合交泰丸加減；若心火上炎則加梔子、淡豆豉以清心火；若失眠則加酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠(yuǎn)志、菖蒲等，養(yǎng)心安神，加夜交藤、雞血藤養(yǎng)血安神，重者加珍珠母、生龍骨、生牡蠣、龍齒重鎮(zhèn)安神；脾腎陽虛證則選用四神丸加仙茅、淫羊藿，以茯苓、陳皮、法半夏等健脾化濕升陽。

而除了辨證論治的具體方藥治療，楊錫燕在對(duì)男性更年期綜合征的整體中醫(yī)診療中，又有著自己獨(dú)特的見解。

2.1 祛邪為主 理氣為要在臨床實(shí)踐中，楊錫燕認(rèn)為“邪去正自安”，此病雖多為虛損之證，然體虛邪擾，病久多虛實(shí)夾雜之證，若實(shí)邪已成，則先去其邪，恐擅補(bǔ)而滋邪；然而本為虛損之體，祛邪須予輕清平和之藥，并佐以理氣之物，以增強(qiáng)祛邪之力。此病若累及脾臟，常致脾虛而兼夾有痰濕之邪，則加藿香、佩蘭等輕清之品。祛邪的同時(shí)，更須注重理氣，邪實(shí)多因？氣機(jī)失常導(dǎo)致。若氣機(jī)升降出入正常，邪難侵，濕難聚，痰難成，祛邪之方須佐以厚樸、炒白術(shù)、木香等行氣之藥。以輕清之品，祛邪而不傷正，加理氣之藥，以調(diào)暢氣機(jī)，增強(qiáng)祛邪之力，增加扶正之功。

2.2 滋補(bǔ)肝腎 陰陽同補(bǔ)此病本于肝、腎衰弱，故在臨床上須滋補(bǔ)肝腎，陰陽同補(bǔ)，氣血同調(diào)，而隨證加減。肝、腎衰弱是隨年紀(jì)增長(zhǎng)而出現(xiàn)的生理上的變化，臟腑功能已弱，故在滋補(bǔ)肝腎時(shí)不能用過于滋膩之品，同時(shí)也不能使用較大的劑量，須少少與之，如霧露之溉。肝、腎之氣大衰，本于肝腎陰陽俱衰，故須陰陽同補(bǔ)，雖不同個(gè)體陰陽衰弱程度各有差異，但仍應(yīng)本于陰陽俱衰而治，就臨床癥狀加以側(cè)重。陰陽互根互用，氣血同源又相互依存，故補(bǔ)陽者須佐以補(bǔ)陰之藥，補(bǔ)氣者須佐以補(bǔ)血之品。

2.3 情緒管理 生活調(diào)控男子隨年紀(jì)增長(zhǎng)，身體機(jī)能的衰弱不如女性明顯，又加之生活壓力等因素，常常忽略身體變化，并且對(duì)于醫(yī)療知識(shí)了解較少，難以對(duì)于自身狀態(tài)有較為清晰的認(rèn)知。男性更年期綜合征在中國(guó)發(fā)病率約為40%[6]。而相關(guān)調(diào)查顯示，雄激素缺乏人群對(duì)男性更年期綜合征的認(rèn)知率不到1/4, 能夠說出一種癥狀的僅7%[7]。并且在臨床中男性更年期綜合征程度越嚴(yán)重，患者對(duì)于此疾病的接受率越低[8]。對(duì)于男性更年期綜合征患者，楊錫燕更是注重心理疏導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，接受疾病，囑咐患者規(guī)律作息，增加有氧運(yùn)動(dòng)量，增加與他人的交流溝通，有意識(shí)地調(diào)控情緒變化，在中藥干預(yù)的基礎(chǔ)上配合情緒和生活方式的調(diào)節(jié)，臨床效果顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，男，54歲。2020年12月23日初診。因失眠一年余就診，癥見：失眠加重，夜間易醒，醒后難寐，伴乏力疲勞感，情緒急躁易怒，偶有頭暈，口干，口苦，口黏，納少，胃脹，大便2～3 d一行，不成形，小便可。舌暗舌尖紅苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：男性更年期綜合征。中醫(yī)診斷：不寐(肝郁脾虛證)。治療以疏肝解郁、健脾安神為法。選方以柴胡舒肝散加味，予方藥如下：北柴胡10 g，醋香附10 g，白芍15 g，陳皮10 g，川芎10 g，石菖蒲30 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，炒決明子10 g，郁金15 g，合歡花15 g，砂仁(后下)6 g，木香10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，煅磁石(先煎)30 g，制遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁15 g。7劑，1劑/d，水煎2次，共 400 ml，分早、晚飯后溫服。

2020年12月30日二診?；颊呷允?，情緒稍好轉(zhuǎn)，胃脹，口苦減輕，大便已成形，舌暗苔黃膩，脈弦。前方去合歡花、砂仁、木香，加首烏藤30 g。7劑，1劑/d，水煎2次，共400 ml，分早、晚飯后溫服。

2021年1月6日三診。患者失眠減輕，乏力疲勞感減輕，情緒好轉(zhuǎn)，口干，舌暗苔黃稍膩，脈弦。前方去梔子10 g，淡豆豉10 g，加知母10 g，關(guān)黃柏10 g。7劑，1劑/d，水煎2次，共400 ml，分早、晚飯后溫服。后電話隨診患者訴諸癥皆輕，囑調(diào)控情緒，規(guī)律作息。

按：此案患者男，54歲，正值中年向老年轉(zhuǎn)變階段，患者平素多思少言，易急躁，此階段肝腎漸衰，肝氣疏泄功能減弱，急躁易怒則傷及肝氣，肝氣弱則郁，郁久化火上亢致頭暈，口干，口苦；肝火上炎擾及心神致不寐易醒?；颊咂剿囟嗨忌傺?，為脾虛之象，肝木郁化火，日久累及脾土，致脾虛氣弱，運(yùn)化不力，升降失司，故食少，胃脹，大便不成型。肝氣衰，筋脈不盛，脾氣虛，清氣不升，難以輸布周身，周身失于濡養(yǎng)，故周身疲乏。結(jié)合舌象脈象，總屬肝郁脾虛之證，治以疏肝解郁、健脾安神，選方以柴胡舒肝散加味。方中北柴胡、醋香附、郁金、合歡花疏肝解郁；川芎行氣，助解郁之力；決明子清肝經(jīng)郁久虛火；白芍養(yǎng)血柔肝，防虛火再生；梔子、淡豆豉清心除煩；陳皮、白術(shù)祛濕化痰；砂仁、木香、茯苓行氣健脾，以增祛濕之力；遠(yuǎn)志解郁安神；石菖蒲祛濕開竅，助遠(yuǎn)志安神之效；酸棗仁養(yǎng)心、磁石鎮(zhèn)心共助安神之功。二診患者急躁情緒減輕，失眠未明顯改善，加藤類入絡(luò)，增強(qiáng)養(yǎng)血安神之力，三診諸癥皆輕，口干，加少量養(yǎng)陰清熱之物。并囑以調(diào)控情緒，予以生活指導(dǎo)。

4 小結(jié)

男性更年期綜合征是由植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的以精神、軀體和性功能改變?yōu)橹饕Y狀的一組癥候群，作為發(fā)生在特定階段的疾病或現(xiàn)象，及時(shí)地調(diào)理、干預(yù)、預(yù)防，可延緩、減輕男性更年期的出現(xiàn)[9]，中醫(yī)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)在不斷加強(qiáng)和完善。楊錫燕認(rèn)為此病本于肝、腎，可涉及心、脾，男性隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎逐漸衰弱，因不同人稟賦差異而有不同癥狀，根據(jù)其臨床癥狀辨證論治，在整體治療中則注重祛邪為主，理氣為要；滋補(bǔ)肝腎，陰陽同補(bǔ)；情緒管理，生活調(diào)控，臨床治療中取得良好效果，為中醫(yī)治療男性更年期綜合征提供基礎(chǔ)。