周興慶，陳 銳

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

陳銳，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，師從中國(guó)科學(xué)院院士仝小林教授，全國(guó)名中醫(yī)南征教授，從事內(nèi)分泌代謝性疾病的中醫(yī)診療20余年，對(duì)糖尿病及其多種并發(fā)癥的防治頗有研究。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)系統(tǒng)總結(jié)陳銳教授基于南征教授“毒損腎絡(luò)”思想及仝小林院士“態(tài)靶”辨證理論從“毒”論治糖尿病腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為中醫(yī)藥辨治本病提供新思路。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是重大慢性疾病之一，2017 年我國(guó)成年人發(fā)病率約為12.8%[1]。作為DM 的嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是終末期腎臟病的主要病因[2]，全球由DKD 所致的ESRD 高達(dá)30%～50%[3]。

根據(jù)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制及主要臨床表現(xiàn)，將本病歸屬中醫(yī)“腎消”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇[4]。對(duì)于DKD 的治療，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從生活管理，控制尿蛋白、血糖、血壓、血脂、尿酸等方面入手[5]，缺乏特異性治療方法。中醫(yī)自古對(duì)本病防治就有獨(dú)到研究并且記載頗多[6]，因此研究本病中醫(yī)防治方法，發(fā)揮中醫(yī)特色勢(shì)在必行。南征教授首創(chuàng)“毒損腎絡(luò)”病機(jī)理論[7]，對(duì)辨治本病有高屋建瓴之意義。

1 正虛邪盛成消腎之“毒”

對(duì)機(jī)體有不利影響的物質(zhì)泛稱為“毒”?！鹅`樞·五變》載“五臟皆柔弱者，善病消癉”，言稟賦不足者，易受邪而易生邪，加之飲食不節(jié)，情志不調(diào)，或房勞過度，終致正虛邪戀，邪氣亢盛難解而成“毒”[8]。正虛則毒無以解，伏藏體內(nèi)[9]，伺機(jī)而發(fā)，是謂“伏毒”[10]。糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展與“伏毒”密切相關(guān)[11]，其因有二：作為致病因素，糖尿病患病同時(shí)，毒邪多伏而不覺，復(fù)因正氣受損、外感邪實(shí)或飲食勞損，發(fā)為下消、水腫、癃閉之重癥，病情遷延反復(fù)，甚至陰陽離決而危亡；作為病理產(chǎn)物，致使氣血生化、運(yùn)行無常，臟腑生理功能紊亂，加重糖尿病腎病。

1.1 本虛水聚蘊(yùn)痰毒 《景岳全書》載：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾……證以脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也?！标U明痰與脾腎氣虛之密切關(guān)系。而DKD 本虛亦責(zé)之脾腎[12]：先后天不足，肝、肺、三焦等臟腑失養(yǎng)，機(jī)能紊亂，氣運(yùn)不利，水停痰聚；加之氣不運(yùn)濁，陽不散濁，內(nèi)蘊(yùn)為毒，脾虛氣陷，先天虧損，封藏?zé)o權(quán)，精微滲漏，發(fā)為尿濁；精微遺失，后天乏源，先天愈損，水聚痰毒愈甚，痰生百病，周而復(fù)始，如環(huán)無端，痰毒隨氣升降，留止之處，氣血難行，因而作用廣泛，變幻多端。

1.2 氣虛血停釀瘀毒 糖尿病腎病本之“虛”多為氣虛[13]，氣虛行血無力，血停成瘀；脾胃氣虛，水液運(yùn)化無力，痰濕壅盛不解，氣行不暢，氣滯血瘀。瘀血傷絡(luò)，致使絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)閉，可見舌下絡(luò)脈增粗、迂曲、紫珠?！梆鲅蝗?，新血不生”，血瘀日久，臟腑失養(yǎng)，生機(jī)不續(xù)，新血難生。《太平圣惠方》載“小便而白濁，腰腿消瘦者，消腎也。斯皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡(luò)血澀，營(yíng)衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾矣”，闡明瘀血與DKD 密切相關(guān)。痰瘀交結(jié)，攻沖走竄，毒損腎絡(luò)，清濁難分，精氣不固，虛者更虛，濁毒益甚。

1.3 臟腑失調(diào)積糖毒 針對(duì)糖尿病，當(dāng)代醫(yī)家將中醫(yī)“毒”邪理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，提出“糖毒”這一概念[14]。其由先天不足、嗜食少動(dòng)、情志不調(diào)等諸多因素導(dǎo)致臟腑生理功能失調(diào)而產(chǎn)生，是為臟腑所累的內(nèi)生毒邪[15-16]，也是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的根本因素。糖毒停于機(jī)體，影響氣血生化、運(yùn)行，且易生濕、化熱、煉痰、致瘀，黏著難去，因而DM 久治難愈。臟腑功能失調(diào)，精微生成、代謝異常，病情發(fā)展往往進(jìn)行性加重，藥物難以持續(xù)、穩(wěn)定阻斷患者機(jī)體高血糖狀態(tài)，整個(gè)機(jī)體浸潤(rùn)于糖毒之中，損傷絡(luò)脈，日久變生多病?；疾∪站?，后天乏源，先天不充，加之糖毒充斥內(nèi)外，停積、損傷腎臟脈絡(luò)，精微滲漏則可見腰膝酸軟、夜尿頻多、水腫、尿濁等癥狀，終致本虛更甚，惡性循環(huán)，加重糖尿病腎病病情。

1.4 脾不散精充脂毒 脾為后天之本，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病 與脾關(guān)系最為密切[17]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！比羝⒉簧⒕?，水谷精微壅滯中焦，內(nèi)生濁邪[18]，不解成毒，日久傷腎。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脂毒能通過誘導(dǎo)胰島素抵抗、促發(fā)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等多種途徑[19]參與DKD 發(fā)生發(fā)展。高脂血癥可能影響胰島素信號(hào)通路誘導(dǎo)胰島素抵抗，進(jìn)行性促進(jìn)高血糖狀態(tài)的產(chǎn)生；高脂血癥還可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞分泌白介素-6 等炎性因子促進(jìn)炎癥反應(yīng)加重DKD 腎臟損傷。而持續(xù)高血糖狀態(tài)也可以促進(jìn)合成三酰甘油并沉積于腎組織，損傷腎臟。脂代謝異常還容易影響甚至損傷足細(xì)胞，加重腎小管細(xì)胞、足細(xì)胞的細(xì)胞凋亡。

2 解毒保腎立消腎之方

針對(duì)糖尿病腎病的復(fù)雜病機(jī)，陳銳主張從“毒”入手，針對(duì)“毒損腎絡(luò)”之關(guān)鍵病機(jī)，以“解毒通絡(luò)，益氣保腎”立法，結(jié)合仝小林院士“態(tài)靶”辨證理論，創(chuàng)立“消腎方”，攻痰瘀互結(jié)之標(biāo)，補(bǔ)脾腎虧虛之本，辨治DKD 收效理想。

2.1 解毒通絡(luò)以治標(biāo) 仲景經(jīng)方用藥體系強(qiáng)調(diào)“有是證，用是方”，仝小林院士博古通今，獨(dú)創(chuàng)“態(tài)靶因果”辨治方略，主張“有是癥，用是藥”。針對(duì)痰毒之“因”[20]，陳銳主要以清半夏、茯苓、大腹皮或瓜蔞皮相配伍，清壅滯之痰濁、化停聚之水濕，行氣利濕化痰，以通行三焦水道，合為解痰毒小靶方。因其為消腎方起效之關(guān)鍵，似行軍打仗之沖鋒軍，故謂之“開路先鋒”。針對(duì)瘀毒之“因”，采用仝氏芪丹軍蛭湯為靶方：水蛭長(zhǎng)于破血通經(jīng)，佐少量大黃以活血而引藥入腎，可通利腎絡(luò)；黃芪益經(jīng)氣，丹參和營(yíng)血，芪丹合用助水蛭化瘀通絡(luò)而防其耗氣傷血。若患者瘀毒較輕，則以活血化瘀之三七代替水蛭。

針對(duì)高血糖之“態(tài)”，陳銳貫通古今，把降糖中藥分為三大梯隊(duì)：黃連為降糖靶藥，苦寒直折甘甜，佐生姜或干姜以去性取用，降糖之力最大，為第一梯隊(duì)；知母、赤芍、天花粉清熱涼血，降糖之力次之，為第二梯隊(duì)；桑葉、桑枝、桑白皮等多種中藥具有良好降糖效果，靶向降糖之力次于前者，為第三梯隊(duì)。針對(duì)患者血糖數(shù)值及波動(dòng)情況辨證加減，并且重“果態(tài)”，配伍桂枝、雞血藤通達(dá)四末，預(yù)防糖尿病末梢神經(jīng)病變，“先安未受邪之地”。

針對(duì)高尿酸血癥之“態(tài)”，予以荊芥炭、大黃炭、煅瓦楞子等靶藥降酸解毒，以威靈仙、萆薢、土茯苓、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等解毒通利關(guān)節(jié)，防尿酸鹽沉積。針對(duì)高脂血癥之“態(tài)”，治以生山楂、紅曲之類，消濁降脂。

配合適量運(yùn)動(dòng)，患者伏毒得解之時(shí)，體質(zhì)量往往隨之減輕，諸病高危因素——肥胖也得以解除，體質(zhì)量愈輕精神愈佳。

2.2 益氣保腎以固本 消渴者起因于稟賦不足或過食肥甘，日久失治誤治，固澀無力，封藏?zé)o權(quán)，精微漏下，則成糖尿病腎病，本虛貫穿始終而主要責(zé)之于脾氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛等[12]。治脾氣虛，以四君子湯為基礎(chǔ)，益脾氣、健運(yùn)化、升清陽。治氣陰兩虛，以生脈散合烏梅滋陰益氣、止渴生津；或以生地黃、熟地黃、山藥加減培補(bǔ)腎陰，取六味地黃丸之意；如若陰虛而有火旺于上，則以知、柏、地三味小方滋水降火。治脾腎陽虛，則以桂枝益心陽助水火既濟(jì)，肉桂補(bǔ)腎陽以引火歸元，仙茅、淫羊藿、巴戟天、黑順片燃命門真火。針對(duì)精微下漏之尿蛋白，治以水中仙之芡實(shí)益腎固精，麩炒增其收斂之力，配合地上仙之金櫻子收澀止遺，此二味培補(bǔ)脾腎、固攝封藏。

3 病案舉例

劉某，男，37 歲，2020 年9 月24 日因“血糖升高發(fā)現(xiàn)10 年”初診。診見：神疲，眠差，乏力，眩暈，腰膝酸軟，小便多泡沫，大便黏膩，舌質(zhì)紅、邊有瘀斑、舌苔黃膩，脈沉冷、尺膚潮。否認(rèn)藥物過敏史。既往史：糖尿病10 年，自行注射胰島素諾和靈30，日1 次，早28 IU，血糖控制不佳，于2020 年9 月22日自行停止注射。輔助檢查示：糖化血紅蛋白（GHB）12.1%，空腹血糖（FBG）18.91 mmol/L，糖化血清蛋白（FRUCT）3.40 mmol/L，尿微量白蛋白（MALB）164.3 mg/L，尿肌酐（UCREA）5.18，尿微量白蛋白/尿肌酐（MALB/Ucr）31.72 mg/mmol，總膽固醇（CHOL）5.77 mmol/L，三酰甘油（TG）6.32 mmol/L。尿常規(guī)示：尿糖（4+），酮體（1+），隱血（1+），尿蛋白（1+）。消化系彩超示：肝內(nèi)脂肪沉積。血壓124/86 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 KPa）。中醫(yī)診斷：消渴腎??；辨證：痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病Ⅲ期。處方：清半夏15 g，燙水蛭、紅曲各6 g，大黃3 g，金櫻子60 g，黃連、黃芪、赤芍、酸棗仁各45 g，大腹皮、茯苓、麩炒芡實(shí)、丹參、天花粉、知母、首烏藤各30 g，生姜20 g，大棗9 g。每日1 劑，以水煎煮，早餐前、晚餐后、睡前各30 min 溫服。

2020 年12 月10 日復(fù)診：患者眠差、乏力等癥明顯減輕，但仍有腰膝酸冷，舌質(zhì)淡紅、有裂紋、舌苔薄白，脈沉冷。輔助檢查示：GHB 10.2%，F(xiàn)BG 10.56 mmol/L，F(xiàn)RUCT 2.23 mmol/L，MALB 26.9 mg/L，UCREA 7.49，MALB/Ucr 3.59 mg/mmoL，CHOL 2.55 mmol/L，TG 1.13 mmol/L。尿常規(guī)示：尿糖（2+），酮體（-），隱血（-），尿蛋白（-）。上方去酸棗仁、首烏藤，加桑葉60 g，干姜45 g，桂枝、淫羊藿、雞血藤各30 g，肉桂15 g?；颊咚呙黠@好轉(zhuǎn)，故去酸棗仁、首烏藤，患者糖尿病日久，長(zhǎng)期注射胰島素，胰島自身功能所剩無幾，常規(guī)劑量降糖劑量實(shí)難收效，屬難降型糖尿病，故重用黃連至45 g 以增其苦寒降糖之勢(shì)，并加桑葉助黃連靶向降糖。水陸二仙使得患者腎氣得復(fù)，精微滲漏自止，但患者素有陽虛，加之身處東北嚴(yán)寒冬季，故腰膝酸冷且脈象沉冷，提示下焦真陽不足，溫煦無能，益以肉桂、淫羊藿補(bǔ)下焦真陽，以干姜溫中而反佐苦寒，以桂枝、雞血藤調(diào)血通陽于四末。

2021 年3 月11 日復(fù)診：上癥明顯減輕，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)微冷。輔助檢查示：GHB 6.7%，F(xiàn)BG 7.35 mmol/L，F(xiàn)RUCT 2.17 mmol/L，MALB 10.6 mg/L，UCREA 3.17，MALB/Ucr 3.34 mg/mmol，CHOL 3.52 mmol/L，TG 1.06 mmol/L。尿常規(guī)示：尿糖（-）。患者病情好轉(zhuǎn)，血糖控制理想，故在上方基礎(chǔ)上去清半夏、大腹皮、桑葉、桂枝、雞血藤、紅曲，以防病輕藥重而傷正。而后復(fù)診，隨癥加減，患者病情穩(wěn)定，血糖、尿微量等控制良好，病情日漸好轉(zhuǎn)。

按：患者糖尿病病史較長(zhǎng)，注射胰島素但血糖控制不佳，逐漸發(fā)展為糖尿病腎病而見精微滲漏。其病機(jī)為先后天不足，運(yùn)化、氣化失常，水液停聚生痰，不解而化毒內(nèi)伏；痰阻氣運(yùn)，加之下焦真陽不足，溫煦無常，氣停血停，或寒凝血滯，致瘀毒內(nèi)生；痰瘀互結(jié)，損腎傷絡(luò)，而見精微漏下不止。方用清半夏、水蛭自始至終攻伏毒痰瘀，配伍大腹皮、茯苓、丹參、黃芪等助攻伐且護(hù)正氣。痰濕為陰，非溫不化，陳銳緊抓脾腎陽虛、痰濕停滯之病機(jī)[21]，將半夏與肉桂、淫羊藿、干姜等配伍，相輔相成，辛開燥降。仝小林芪丹軍蛭湯合水陸二仙共奏固腎澀精之功，患者下漏之精微得以較快收澀，以阻斷脾腎不足致精微滲漏、脾腎損傷更重的不良循環(huán)。而針對(duì)患者難降的血糖治以黃連、桑葉等降糖靶藥，重用苦寒之黃連達(dá)45 g 而不傷正，重劑起沉疴。輔以飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)，最終病情得以控制。

4 小結(jié)

糖尿病腎病由糖尿病失治誤治日久發(fā)展而來，病重難愈，屬中醫(yī)之“下消”“水腫”等，命名“消渴腎病”。其證虛實(shí)夾雜，脾腎虧虛與痰瘀交結(jié)相互影響，互為因果；毒邪伏藏，發(fā)而攻沖走竄，損腎傷絡(luò)，精微下漏，循環(huán)無止。而痰、瘀之毒阻礙氣血運(yùn)行，毒邪不去則培本之效不得發(fā)揮，故陳銳主張從“毒”論治，治療首當(dāng)除標(biāo)以解毒通絡(luò)，伏毒得解，氣血運(yùn)行得復(fù)，治本之益氣保腎乃可起效。陳銳依中醫(yī)經(jīng)典辨證論治，結(jié)合“態(tài)靶因果”辨治方略，關(guān)注當(dāng)下之“態(tài)”及前“因”后“果”，動(dòng)態(tài)把握糖尿病腎病全程的變化，將針對(duì)數(shù)個(gè)靶點(diǎn)的多個(gè)小方有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)立治療糖尿病腎病的“態(tài)方”——消腎方，在解毒通絡(luò)基礎(chǔ)上，降糖、益氣、保腎、固精，臨床收效理想，拓寬了糖尿病腎病的中醫(yī)辨治思路。