楊月艷，何 晶，周 珉

（江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

慢性肝病是以慢性肝損傷、肝纖維化為主要病理改變的一類疾病的統(tǒng)稱[1]，主要有慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化等。江蘇省名中醫(yī)周珉教授多年來從事慢性肝病的研究，創(chuàng)新性地提出“肝既為剛臟，又為嬌柔之臟”[2]的學(xué)術(shù)觀點，根據(jù)慢性肝病的臨床特點，形成論治慢性肝病的基本大法，應(yīng)用于臨床療效卓著。

1 肝既為剛臟，又為嬌柔之臟

1.1 肝為剛臟 肝為剛臟出自葉天士《臨證指南醫(yī)案》[3]。周珉認為“肝為剛臟”是指肝生理上表現(xiàn)出“剛”的特性，具有“剛強暴急”的特點，主升、主動，調(diào)暢周身氣機，對各臟腑功能及全身氣血津液乃至神志活動都極為重要，在整個人體的生命活動中起著重要作用。病理上，肝臟疾病具有“陽常有余，陰常不足”的特點，常表現(xiàn)為“肝用太過”，肝氣橫逆、乘土刑金，肝陽亢盛、化火生風(fēng)，癥見口苦目赤、脅肋疼痛、頭暈?zāi)垦?、食欲欠振、咳嗽咯血、抽搐瘛疭等。治療上應(yīng)制其“太過”，恢復(fù)“肝用”。

1.2 肝為柔臟 指治療肝病用藥“非柔潤不能調(diào)和”[4-5]，通過滋養(yǎng)肝陰、肝血，使肝體得柔，始能發(fā)揮疏泄之職，典型代表方有芍藥甘草湯、一貫煎等?！叭岱ā敝胃危偶从兄?。如《內(nèi)經(jīng)》云：“肝病不越三法……必柔以濟之，自臻效驗耳。”清代溫病名醫(yī)葉天士提出“柔肝三法”[6]——柔肝解郁法、柔肝通絡(luò)法、柔肝舒筋法。周珉認為，柔肝即是疏肝，治療時應(yīng)重視滋肝陰、養(yǎng)肝血，常選用酸甘之品如枸杞子、沙參、白芍、赤芍、五味子、生地黃、當(dāng)歸、甘草等藥，不可過用辛散之品恐劫肝陰，反加重病情。

1.3 肝為嬌臟 古無“肝為嬌臟”之說。臨床上觀察到肝臟易為七情及藥食所傷而致病，引起肝損害，治療肝病時用藥宜輕清，藥味宜少而精，不可一味戕伐、清解、通利、溫燥而使病勢反增。故周珉提出“肝亦為嬌臟”，進一步完善了肝臟的特點及治療用藥注意事項。

2 慢性肝病論治大法

2.1 剛?cè)嵯酀?，氣血并調(diào) 在治療肝臟疾病時，周珉強調(diào)既要注意其“剛”與氣，又不能忽略其“柔”與血。如治肝病之胸脅痛，只強調(diào)“剛”，只顧及氣而單用理氣之法，雖可取效一時，但久必傷陰，反增病勢，故應(yīng)酌情配和血藥[7]。治肝血（陰）之虛，只強調(diào)“柔”與血（陰），純用補血（陰）之品，久必礙氣，故宜配理氣藥。理氣不忘記和血（陰），補血（陰）不忘理氣，不失為正確之法。臨證時應(yīng)謹記肝臟特性，氣血并調(diào)。

2.2 疏肝理氣，首當(dāng)其沖 肝氣郁結(jié)是肝病的基本病理變化，肝氣郁結(jié)存在于各種肝病以及疾病的各個階段，疏肝理氣是治療肝病的基本方法。肝氣郁結(jié)，土失升降；郁而化火，刑金生風(fēng)；火旺劫陰，陰不涵陽，肝陽亢盛。疏肝理氣時周珉常用自創(chuàng)藥串“醋柴胡、制香附、廣郁金、片姜黃”為基本方疏肝理氣[8]，且肝氣郁結(jié)非單用理氣藥而能疏泄，常需伍用透散解郁之品，臨證常合用升降散理氣散郁和血。

2.3 肝臟用藥，宜柔宜輕 肝臟是藥物代謝的主要場所，肝病時肝功能有不同程度的損害，其代謝、排泄能力均降低，應(yīng)謹慎用藥?！叭帷敝笐?yīng)多用清養(yǎng)之品潤肝、養(yǎng)肝，不宜過用戕伐、清解、通利、溫燥等藥性峻猛之品；“輕”指藥物劑量宜輕，藥味宜少而精。養(yǎng)血柔肝常用藥物有當(dāng)歸、川芎、芍藥等，滋養(yǎng)肝陰常用藥物有生地黃、枸杞子、何首烏、女貞子、烏梅、南沙參、麥冬等，清瀉肝火常用藥物有炒黃芩、夏枯草、川楝子、蒲公英、酢漿草等。

2.4 顧護脾胃，順氣通腑 “見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，肝病常見脾失健運、胃失和降之征，癥見胃脘痞脹，食欲欠振，嘈雜泛酸，食欲不振，腸鳴腹瀉。脾虛濕盛，日久可釀為濕熱，濕為熱郁，熱為濕滯，導(dǎo)致病程纏綿。周珉認為“實脾”即是“疏肝”，常用四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯等，此外還應(yīng)重視順氣通腑，“六腑以通為用”，一則使邪有出路，二則使氣機通暢，勿使氣機壅滯，釀生他癥。但用于治療肝病，強調(diào)中病即止，辨體形虛實選方用藥。周珉善用生、熟大黃順氣通腑，疏肝利膽，促進膽汁排泄，改善肝內(nèi)微循環(huán)。辨別在氣在血選用生、熟大黃，在氣用生大黃，在血用熟大黃，結(jié)合體質(zhì)確定劑量，總體而言，由小漸大，雖為要藥，但不可妄投。

2.5 活血化瘀，貫穿始終 肝臟既主氣，又藏血，氣血同臟，肝病常見血滯、血瘀之征，癥見脅肋刺痛，部位固定，脅下積塊，月經(jīng)量少、色暗有塊，舌質(zhì)紫暗。氣行則血行，氣滯則血瘀，血和則氣暢，此法包括三個含義：養(yǎng)血和血、活血行血（瘀）及破血消瘀。臨證時應(yīng)謹記肝臟特性，活血化瘀貫穿始終，常用藥物有當(dāng)歸、川芎、赤芍、三七、片姜黃、廣郁金、紫丹參、熟大黃等。若病久或有積塊，須用破血消瘀藥，如三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、土鱉蟲、炮穿山甲等。

2.6 濕熱內(nèi)生，難求速效 肝氣郁滯，木克脾土，脾失運化，釀生濕濁，蘊而化熱，臨證肝病常見濕熱證，癥見口中黏膩，口干自汗，腹?jié)M黃疸，胃脘痞脹，食欲欠振，小便黃赤，大便黏膩或溏泄，舌苔黃膩等。一旦濕熱形成，黏滯難祛，病程較長，但切忌過用苦寒，宜重視在疏肝理氣、健運脾胃的基礎(chǔ)上清化濕熱，以免加重病情。清化濕熱常選用黃連、黃芩、炒梔子、茵陳、虎杖、蒲公英、夏枯草、玉米須、滑石、藿香、佩蘭、老鶴草、酢漿草、石菖蒲、垂盆草、金錢草、雞骨草、田基黃等。

2.7 調(diào)整體質(zhì)，固其根本 “急則治其標，緩則治其本”，肝病病情纏綿，雖標證緩解，但正虛難復(fù)，故須調(diào)整體質(zhì)，固其根本。有時“本”證可無明顯臨床表現(xiàn)，臨證時須細辨詳查。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認識。這與肝病的病理特點有關(guān)，虛實夾雜。此部分包括四個方面：肝郁脾虛、脾虛濕盛、肝腎不足、脾腎虧虛，臨證須仔細詢問病史，詳細采集四診資料，辨證治本。

3 病案舉例

周某，女，49 歲，2017 年12 月20 日初診。發(fā)現(xiàn)肝損害4 d。既往2016 年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝兩對半E 抗體（+），核心抗體（+）陽性，血常規(guī)、肝功能（-），B 超示肝膽胰脾未見異常，雙乳小葉增生，子宮肌瘤，宮頸納氏囊腫，左附件區(qū)囊腫。2017 年12 月16 日查B 超示慢性肝損害聲像，肝硬化不除外，膽壁毛糙，F(xiàn)ibro-scan：肝硬度11.6 kpa，曾有農(nóng)藥中毒史。診見：右脅疼痛4～5 年，脘宇作脹，噯氣頻頻，偶有泛酸，食納欠馨，大便日行1 次、不成形，小便色黃、次頻不痛，小腹疼痛，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細弦。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎，肝硬化。中醫(yī)診斷：脅痛，辨證為濕熱瘀郁，肝胃不和。方藥：醋柴胡6 g，制香附10 g，炒黃芩10 g，蒲公英15 g，金錢草15 g，酢漿草15 g，法半夏10 g，橘皮6 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，干姜4 g，丹參10 g，砂仁（后下）4 g，炙雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，炒枳殼10 g。14 劑。

2018 年1 月3 日2 診。脘宇脹痛明顯好轉(zhuǎn)，喛氣減少，泛酸不著，后背疼痛，腸鳴有聲，食納漸展，大便日行1 次、偶或2 次、不成形，苔薄黃、質(zhì)暗紅，脈細弦。2017 年12 月20 日方加厚樸6 g，烏藥10 g，木香6 g。

2018 年1 月17 日3 診。脘宇脹痛續(xù)減，喛氣亦減，泛酸已除，后背疼痛，腸鳴有減，食納好轉(zhuǎn)，大便日行1 次、不成形，小便次頻、不痛、色黃，有疲乏感，苔薄淡黃、質(zhì)暗紫，脈細弦。2017 年12 月20 日方加太子參10 g，郁金10 g，烏藥10 g，木香6 g。14 劑。

2018 年1 月31 日4 診。脘宇脹痛不著，偶有泛酸，兩脅刺痛不適，食納平平，大便日行1 次、偶或2 次、稍能成形，小便色黃，有疲乏感，苔薄黃、質(zhì)暗紫，脈細弦。2017 年12 月20 日方加片姜黃10 g，郁金10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，木香6 g，厚樸6 g。28 劑。

2018 年2 月28 日5 診。近查乙肝兩對半：表面抗原（+），e 抗體（+），核心抗體（+），肝功能（-），B超示肝回聲粗。Fibro-scan：肝硬度6.7 kpa，膽壁毛糙，雙側(cè)乳腺增生，雙側(cè)乳腺導(dǎo)管擴張，雙腋窩淋巴結(jié)腫大，考慮反應(yīng)增生?？淘\：自覺癥狀續(xù)減，兩脅脹痛不著，刺痛偶作，左后背酸脹，胃納尚可，大便日行1 次、不成形，小便色黃、晨起尤著，經(jīng)行量多、有血塊，苔薄黃、質(zhì)暗隱紫，脈細小弦。2017 年12 月20 日方加片姜黃10 g，郁金10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，土鱉蟲5 g，失笑散（包）12 g。14 劑。后在原方基礎(chǔ)上調(diào)理逐漸康復(fù)。

按：該患者診斷明確，為慢性肝病。初診臨床表現(xiàn)以脅痛為主癥，兼見胃脘、腸道癥狀，究其本質(zhì)，為肝失疏泄，橫逆乘胃犯脾之“肝用太過”所致，肝郁脾虛，氣郁血滯，濕熱內(nèi)蘊。故治療知其“肝陰肝血不足，肝氣肝陽常有余”[9]，從疏肝解郁入手，氣血并調(diào)，清化濕熱，制其“剛”性；濕熱漸祛，脾胃已和，用滋陰養(yǎng)血的“柔肝”之藥養(yǎng)肝以疏肝，慮其“嬌”性，選用輕清之品，劑量小，藥味精，未用峻猛攻伐之品。全方剛?cè)嵯酀瑲庋⒄{(diào)，以疏肝理氣為基本治療方法，活血化瘀貫穿始終，緩圖清化濕熱，重視健脾和胃，在標證緩解的基礎(chǔ)上繼續(xù)鞏固治療，漸至康復(fù)。

綜上所述，“肝既為剛臟，亦為嬌柔之臟”全面概括了肝臟的生理病理及治療特點，體現(xiàn)在診治慢性肝病的全過程?；谥茜肱R床經(jīng)驗總結(jié)出的治療慢性肝病的7 個基本大法應(yīng)用于臨床療效肯定，以期為慢性肝病的中醫(yī)治療提供借鑒。