吳成星 王彥

535300 廣西浦北縣人民醫(yī)院普外科二區(qū)1，廣西浦北

730020 甘肅省第三人民醫(yī)院乳房腫瘤整形外科2，甘肅蘭州

乳腺癌多發(fā)于女性，在世界各國的發(fā)病率及病死率均處于上升狀態(tài)，臨床治療的主要措施為手術(shù)，術(shù)式以乳腺癌改良根治術(shù)為主，在治療過程中需為患者切除患側(cè)乳房，患者的身心健康、社會(huì)交往等方面可能受到不良影響。因此，在保障患者外形美觀的基礎(chǔ)上進(jìn)行根治性腫瘤切除成為乳腺外科手術(shù)醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，乳腺癌術(shù)后乳房重建成為諸多乳腺外科醫(yī)師和患者的共同選擇[1-2]。重建方法包括自體組織移植重建、假體植入乳房重建等主流方法。自體組織移植重建的常見的術(shù)式有橫形腹直肌肌皮瓣、帶蒂的腹直肌游離皮瓣或轉(zhuǎn)移皮瓣、背闊肌組織瓣乳房重建術(shù)、大網(wǎng)膜乳房重建等[3]。在諸多的重建方式中，背闊肌重建因其恒定的血管蒂、充足的血供和簡單的操作而得到了廣泛應(yīng)用。本文針對(duì)乳腺癌保留乳頭乳暈復(fù)合體根治術(shù)后即刻背闊肌組織瓣重建手術(shù)過程中的核心要點(diǎn)進(jìn)行討論。

乳腺癌術(shù)后即刻背闊肌組織瓣重建手術(shù)的要點(diǎn)

沿乳暈位置做一弧形切口并將皮膚切開，將乳房皮瓣剝落，保留厚度約為0.5 cm的皮下脂肪，以避免皮瓣由于缺血發(fā)生壞死，但需將患者的乳腺腺體組織完全切除以及確保腫瘤安全性，最上端至鎖骨下，最下端至乳房皺襞，最內(nèi)側(cè)至胸骨旁，最外側(cè)至胸大肌邊緣，并將被切除的乳腺組織及相應(yīng)的胸大肌筋膜拖出切口，術(shù)中取乳頭乳暈下組織、腫瘤上組織、腫瘤底部組織送快速冰凍病理檢查，如果病理檢查結(jié)果顯示陽性，提示該組織內(nèi)有腫瘤浸潤，應(yīng)將切除范圍擴(kuò)大，直至切除邊緣為陰性。如果病理檢查結(jié)果顯示患者的腫塊已經(jīng)在乳頭、乳暈位置發(fā)生浸潤，則轉(zhuǎn)行乳腺癌改良根治術(shù)治療。于腋窩皺襞下取輔助口，電刀充分游離出胸大肌外緣，自胸大肌外側(cè)緣進(jìn)入胸肌間，清掃胸肌間淋巴組織，電刀解剖胸小肌內(nèi)側(cè)緣，向外下方牽開胸小肌，使鎖骨下脂肪淋巴組織充分顯露，按逆淋巴引流方向自上而下清掃，解剖出腋靜脈進(jìn)入胸腔的入口，裸化腋靜脈鎖骨下段，清掃完鎖骨下脂肪淋巴組織，游離出胸小肌外側(cè)緣，同時(shí)牽開胸大肌、胸小肌，逆淋巴引流方向清掃腋窩內(nèi)的脂肪淋巴組織，向外游離肱弓處，常規(guī)保留胸背動(dòng)脈、靜脈，胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，自背闊肌外側(cè)緣前面整塊切下標(biāo)本，自腋窩切口充分分離背闊肌上臂止點(diǎn)，在腱劃處離斷之。取側(cè)腹臥、上臂內(nèi)收固定位，更換手術(shù)器械及輔料。按設(shè)計(jì)畫線做背部梭形切口，于皮瓣前緣在背闊肌筋膜淺面分離，將盡可能多的肌皮血管穿支包括在內(nèi)，以保證皮瓣的血供，充分分離背闊肌復(fù)合組織瓣淺面，于背闊肌深面自內(nèi)向外，自下而上全程電刀銳性分離，掀起皮瓣后向腋部分離皮瓣，組織瓣游離充分后自背部通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至腋窩，過程中保留斜方肌、大圓機(jī)、豎脊肌、前鋸肌背部部分等肌群的完整性，充分止血，置多孔負(fù)壓引流管兩根，分層縫合背部切口?；颊呋氐窖雠P體位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，自腋窩切口取出制備好的背闊肌復(fù)合組織瓣，約距背闊肌肱骨止點(diǎn)10 cm 處，即可看到胸背血管營養(yǎng)蒂及背闊肌肱骨止點(diǎn)成“Y”字走行，精細(xì)解剖并保護(hù)之，仔細(xì)檢查肌皮瓣的遠(yuǎn)端出血情況，證明血供良好后，梭形皮膚去表皮化，將組織瓣置于胸前，調(diào)整重建乳房外形，縫合固定塑形，放置引流管，外接負(fù)壓引流裝置。美容縫合腋下及乳暈切口。

乳頭乳暈復(fù)合體的處理要點(diǎn)

乳房血供主要來源于胸廓內(nèi)第3～7 肋間后動(dòng)脈、胸最上動(dòng)脈和胸肩峰動(dòng)脈的乳腺支及胸外側(cè)動(dòng)脈的乳腺外支等；靜脈分為淺深靜脈兩組，淺組靜脈緊貼皮下，其位置較動(dòng)脈更淺，深組靜脈與其同名動(dòng)脈伴行，深淺組靜脈都匯入腋靜脈和胸廓內(nèi)靜脈；上述分支在乳腺內(nèi)交織成網(wǎng)，共同構(gòu)成立體血運(yùn)體系，特別在乳頭乳暈下血管網(wǎng)，使其血供豐富，減少切口感染和乳頭乳暈壞死的概率。身體乳暈部位普遍具有彈性良好、皮膚較薄以及伸縮性較好的特點(diǎn)，強(qiáng)化其與腺體之間的推移，可以將手術(shù)視野擴(kuò)大，更有利于提升手術(shù)操作的順利程度。并且，乳暈周圍的脂肪組織相對(duì)較少，所以，脂肪液化的概率較低，乳暈部位包含結(jié)節(jié)狀，皮脂腺存在色素沉著，手術(shù)瘢痕不明顯。乳頭乳暈復(fù)合體血供主要來源為腺體深處，但是行保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)治療時(shí)，患者的乳腺已經(jīng)被切除，術(shù)中血供來源主要為淺層血管網(wǎng)，術(shù)后的乳頭乳暈復(fù)合體缺血壞死發(fā)生率相對(duì)較高，特別是乳頭壞死的發(fā)生率最高可以達(dá)到30%，且其中2%左右的患者需要將乳頭切除[4]。

楊奕等[5]研究分析通過術(shù)前核磁共振成像等影像學(xué)檢查評(píng)估乳頭乳暈復(fù)合體血流灌注模式已取得了一定的成果，而采用近紅外熒光成像技術(shù)、術(shù)中彩超的方式為患者開展血管造影，可以清晰有效地掌握其乳房以及實(shí)時(shí)灌注情況，使術(shù)中評(píng)估效果更加良好，有利于改善術(shù)后的皮瓣情況，并為乳頭乳暈復(fù)合體血供工提供保障，降低術(shù)后皮瓣壞死的概率及并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)胡薇等[6]研究分析結(jié)果顯示，術(shù)前給予患者進(jìn)行充分的血供水平評(píng)估工作，有利于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和提升其預(yù)后水平，評(píng)估過程中可以選擇應(yīng)用血管造影或磁共振作為輔助。保留乳頭皮下5 mm 組織即可保留乳頭60%的血供，術(shù)中盡量減少術(shù)中皮瓣游離時(shí)乳頭乳暈復(fù)合體血供的損傷，同時(shí)，游離此處皮瓣時(shí)盡量避免外科電刀的應(yīng)用，可采取剪刀、刀片分離及雙極電凝止血等方法減少對(duì)真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的損傷，術(shù)中要求操作輕揉，牽拉乳頭附近皮瓣力度適宜。另外，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行設(shè)計(jì)，要求其不僅能夠滿足切除操作相關(guān)需求，還應(yīng)盡可能保留較好的血供，切口位置主要選擇下緣切口，或通過乳暈周圍的去表皮操作，對(duì)真皮下血供進(jìn)行保留，從而彌補(bǔ)切開范圍過大引起的不足?？偠灾?，術(shù)前根據(jù)核磁共振成像檢查下的血管情況選擇切口，術(shù)中觀察評(píng)估及精細(xì)操作、術(shù)后密切觀察乳頭血運(yùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可減少乳頭乳暈壞死導(dǎo)致乳頭缺失的風(fēng)險(xiǎn)。

背闊肌皮瓣的保護(hù)

背闊肌皮瓣有較好的血液供應(yīng)，發(fā)生壞死原因主要在于血管蒂發(fā)生損傷，而此情況出現(xiàn)的概率較小，但是在手術(shù)過程中，仍然需要注重保護(hù)患者的血管蒂，避免其過度扭曲，并引起背闊肌皮瓣的壞死。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生會(huì)在縫合時(shí)通過顏色、指壓試驗(yàn)或者皮瓣邊緣滲血情況判斷皮瓣血運(yùn)情況，并通過修整邊緣而及早干預(yù)，減少皮瓣壞死率。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)適當(dāng)限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免活動(dòng)過程中出現(xiàn)胸背血管撕裂、痙攣而影響轉(zhuǎn)移皮瓣的供血。從整體上來看，患者背部轉(zhuǎn)移皮瓣發(fā)生壞死的主要原因在于皮瓣切除范圍過大，使縫合張力過大，所以，在術(shù)前即需針對(duì)背部皮瓣壞死情況進(jìn)行充分考慮。

解決雙側(cè)乳房對(duì)稱問題

為了提升術(shù)后患者外形的美觀效果，需要于術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案，有效確認(rèn)患者的肌皮瓣切取范圍，以及有關(guān)于乳房重建的各項(xiàng)問題?？刹捎肂 超測量背闊肌組織厚度，并計(jì)算背闊肌大概的切取范圍，計(jì)算乳房容量，乳房容量=背闊肌長度×背闊肌寬度×背闊肌厚度。術(shù)前需對(duì)背闊肌進(jìn)行反復(fù)紙樣模擬肌皮瓣轉(zhuǎn)移，但結(jié)果難以精確。當(dāng)前選擇應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，通過三維重建的方式，以健側(cè)乳房為標(biāo)準(zhǔn)，模擬患者術(shù)后的整體外形對(duì)皮瓣進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，使患者術(shù)后的外形更加對(duì)稱和美觀，但是由于術(shù)后患者有可能出現(xiàn)脂肪液化以及肌肉萎縮等情況，所以，術(shù)中切取的組織量應(yīng)相對(duì)于設(shè)計(jì)切除量稍多。術(shù)中也可將切除的乳腺組織通過排水法測量容積、鉤秤測量重量，評(píng)估所需的移植組織重量，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生可以通過觸診、抓捏的方法，憑經(jīng)驗(yàn)移植背闊肌組織皮瓣亦可獲得良好效果。

背闊肌供區(qū)的美觀

設(shè)計(jì)以乳房下皺襞的延長線為中軸的橢圓形切口，根據(jù)擬重建乳房的容積，供區(qū)長12～14 cm，寬8～10 cm。術(shù)后拉攏縫合，背部切口呈一橫型瘢痕，會(huì)隱蔽于患者內(nèi)衣帶內(nèi)。隨著患者對(duì)于背部美觀的要求，同時(shí)隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，劉春生等[7]在腹腔鏡輔助下切取背闊肌肌瓣，減小了手術(shù)瘢痕，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，取得了更好的美容、微創(chuàng)效果。但考慮到腔鏡切取皮瓣對(duì)手術(shù)工具及術(shù)者的要求比較高，難以切除完整的背闊肌皮瓣，需要擴(kuò)大背闊肌皮瓣乳房重建的難度大，仍需使用開放手術(shù)。

術(shù)中保留胸長、胸背神經(jīng)

胸背、胸長神經(jīng)是乳腺癌根治術(shù)中比較重要的解剖。確認(rèn)患者腋靜脈位置，預(yù)判神經(jīng)走向，使用金屬吸引器對(duì)該區(qū)域的脂肪組織以及淋巴結(jié)進(jìn)行刮吸，再將紗布纏繞于術(shù)者示指，采用下推、下扒的方式處理淋巴組織和脂肪，以確認(rèn)神經(jīng)支的位置，再將神經(jīng)支適當(dāng)拉緊，沿神經(jīng)纖維方向使用電刀切除脂肪組織和淋巴結(jié)。如果出現(xiàn)出血情況，應(yīng)使用干輔料對(duì)其進(jìn)行壓迫，確認(rèn)神經(jīng)后，使用小蚊式鉗對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎和止血。

給予患者行背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后，由于肌肉在一定程度上發(fā)生萎縮，所以，乳房最終容積必然小于術(shù)后初期容積。胸背神經(jīng)的損傷能夠?qū)е禄颊叩谋抽熂“l(fā)生萎縮，并使術(shù)后的乳房容積受到影響，而對(duì)神經(jīng)進(jìn)行保留，可能引起背闊肌痙攣，并使乳房最終形態(tài)發(fā)生改變。結(jié)合約300 例的背闊肌乳房重建術(shù)后觀察情況發(fā)現(xiàn)，如果在術(shù)中完全離斷背闊肌上止點(diǎn)，可減少背闊肌的痙攣和皮瓣的萎縮，建議保留胸背神經(jīng)。

術(shù)后創(chuàng)面積液

環(huán)乳暈切口乳腺癌保留乳頭乳暈復(fù)合體根治術(shù)后即刻背闊肌組織瓣重建手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面積液可能性大。因超聲刀的熱損傷較前高頻電刀小，術(shù)中用超聲刀進(jìn)行分離皮瓣和清掃腋窩，可減少術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面滲液。術(shù)后用乳腺加壓彈力繃帶Ⅲ型胸帶加壓包扎及塑形，可減少術(shù)后創(chuàng)面積液。術(shù)后注意加強(qiáng)營養(yǎng)，避免因營養(yǎng)不良導(dǎo)致創(chuàng)面滲液積液。如果出現(xiàn)積液，在B 超引導(dǎo)下穿刺抽液或置管引流。注意觀察術(shù)后引流管引流情況，建議在確認(rèn)引流管引流通暢的前提下，術(shù)后引流液＜15 mL可拔除引流管。

綜上所述，背闊肌皮瓣作為整形外科最常選用的移植皮瓣供區(qū)，背闊肌皮瓣血供豐富且容易存活，手術(shù)醫(yī)生需以患者自身實(shí)際情況為基礎(chǔ)，制定最為符合患者需求的治療方案，以保障患者外形的美觀并降低并發(fā)癥發(fā)生率。與此同時(shí)，要求醫(yī)生充分掌握治療要點(diǎn)，以提升手術(shù)質(zhì)量。