黃 韻 梁健忠 李鐮行

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是指原發(fā)于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，多見于中國南部城市，尤其廣東、廣西、湖南及福建等地，發(fā)病率位于耳鼻咽喉科惡性腫瘤之首[1]。但初診時早期患者較少，大多數(shù)已為中晚期，同期放化療及誘導(dǎo)化療后同期放化療均為中晚期鼻咽癌有效治療方式，但此2種放化療治療方案毒副作用較大，患者耐受性降低而影響療效[2]。減少放、化療后毒副反應(yīng)，提高機體免疫能力、改善腫瘤患者生活質(zhì)量是中醫(yī)藥防治腫瘤已被肯定的優(yōu)勢治療之一。辨證論治是中醫(yī)別于西醫(yī)治療的診療方式。根據(jù)腫瘤患者自身體質(zhì)差異，病情發(fā)展可表現(xiàn)出分別以痰、瘀、熱、虛為主的證型改變[3]。目前，中國不同層面制定的鼻咽癌中醫(yī)辨證指導(dǎo)標準相關(guān)證型并未達到統(tǒng)一，治法及方藥使用有一定差異性，鼻咽癌患者在放化療前、后所表現(xiàn)證型是處于隨機體變化而變化過程，因此辨證論治對中藥用藥指導(dǎo)顯得尤其重要。近年來，有學者對鼻咽癌中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學的相關(guān)性進行研究探討，現(xiàn)報道如下。

1 鼻咽癌的中醫(yī)發(fā)病機制

中醫(yī)學中并沒有關(guān)于“鼻咽癌”病名的相關(guān)描述，故現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床主要及次要癥狀，如鼻衄、鼻塞流涕、耳鳴耳脹、頭痛、淋巴結(jié)腫大及癌性消瘦等臨床表現(xiàn)進行探討，找出古文獻對相應(yīng)癥狀的表述，從“失榮”“上石疽”“瘰疬”“惡核”“石痛”“真頭痛”“控腦砂”“鼻衄”“脫榮”“鼻淵”等論治。古醫(yī)籍將鼻咽癌的病因病機總結(jié)為正氣虛弱、寒客經(jīng)絡(luò), 或肝氣郁結(jié)、火毒痰凝血瘀等[4]。

現(xiàn)階段，由于環(huán)境與飲食結(jié)構(gòu)等已與古籍所描述大相徑庭，對此病的認識不能全憑古籍經(jīng)驗來判斷，需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對此病的診治進行探討。故現(xiàn)代醫(yī)家較之古籍更側(cè)重于結(jié)合放化療治療的不同階段對鼻咽癌患者的病因病機進行分析。吳勉華教授認為鼻咽癌的病機主要為癌毒致病、正氣虧虛，故治療過程中必須顧護脾胃，多次放療后,患者正氣損傷日益,出現(xiàn)局部的津液不足,放療期間應(yīng)以氣陰兩傷論治為主[5]。徐春英等[6]認為鼻咽癌初期以攻邪為主,祛邪時首先重視痰、瘀、熱毒的治療；后期則以扶正為主,予氣陰雙補,同時應(yīng)用補肺陰、滋腎津藥物。孫桂芝老師則認為鼻咽癌多屬痰熱結(jié)聚、毒熱內(nèi)阻，病位在肺，病性多實[7]。鼻咽部要以放射治療為主，經(jīng)放射治療者，伴陰傷者明顯；而經(jīng)放射治療、化學治療后加之久病者，多正氣不足，損及脾腎。名中醫(yī)何世東認為脾腎虧虛為鼻咽癌發(fā)病根本，其產(chǎn)生的病理產(chǎn)物臨床上大多表現(xiàn)為熱毒、瘀血、痰濕[8]。陳國豐認為鼻咽癌放療后的基本病機為熱毒壅盛、陰虛燥熱，脾胃氣虛、伏邪為患[9]。林麗珠教授則認為,鼻咽癌發(fā)病涉及肝、肺二臟,病機首責邪熱犯肺,肝郁痰凝,治療鼻咽癌用藥多從肺、肝、腎三臟入手,以宣肺清熱、疏肝理氣、滋補肝腎為主,輔以化痰祛瘀、利竅通絡(luò)之品[10，11]。上述研究表明，現(xiàn)代醫(yī)家多認為鼻咽癌主要病機為本虛標實，正氣虧虛，氣陰兩傷為本，熱、痰、瘀、毒互結(jié)為標。病位主要在肺，涉及肝、脾、腎。隨著病情進展，放化療后多耗氣傷津，常有上焦燥熱，痰熱互結(jié)；中焦虛寒，痰濕郁結(jié)等寒熱并見的復(fù)雜病機。

2 鼻咽癌中醫(yī)辨證的相關(guān)規(guī)范

2008年中醫(yī)藥學會制定的《腫瘤中醫(yī)診療指南》[12]將鼻咽癌分為4個證型，即熱邪犯肺證、肝郁痰凝證、血瘀阻絡(luò)證和氣陰兩虛證。2011年周岱翰主編的《中醫(yī)腫瘤學》[13]將鼻咽癌分為肺熱痰凝型、氣郁痰瘀型、火毒內(nèi)阻型、氣陰虧虛型。

3 鼻咽癌的中醫(yī)辨證分型研究

3.1 鼻咽癌患者體質(zhì)研究彭文靜等[14]通過研究古籍，發(fā)現(xiàn)古文獻中頭頸部惡性腫瘤患者的中醫(yī)體質(zhì)多為氣郁和氣虛體質(zhì)。相較于古文獻記載，現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究中鼻咽癌患者主要的體質(zhì)類型是氣虛質(zhì)和平和質(zhì)，少見失調(diào)寒質(zhì)，且隨著鼻咽癌的進展，失調(diào)熱質(zhì)、濕質(zhì)及瘀質(zhì)逐漸增加。而鼻咽癌康復(fù)期患者常見的體質(zhì)為氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)，年齡、生存期與性別對氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)和血虛質(zhì)體質(zhì)有一定的影響[3]。

3.2 放化療對鼻咽癌中醫(yī)證型及治法的影響王晞星教授主張鼻咽癌放療后表現(xiàn)為少陽證+熱毒證之像，辨證應(yīng)從六經(jīng)辨證之少陽經(jīng)入手，臨證時又將患者證型總結(jié)為陰虛肺熱，具體可分為肺熱為重或陰虛為重，且認為需將養(yǎng)陰貫穿始終，開始放療即可加養(yǎng)陰清熱藥物[15]。名中醫(yī)張蓓將鼻咽癌分為肺熱型(病屬早期)、痰凝型(頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主)、血瘀型(舌現(xiàn)瘀 斑或青紫舌)、血瘀痰凝型(病屬中晚期)及氣血虧虛型(多見遠處轉(zhuǎn)移)等5個證型；鼻咽癌患者經(jīng)放射治療后陰虛明顯，尤以肺胃陰傷型多見，對放療后出現(xiàn)青紫舌(或舌面出現(xiàn)瘀斑、瘀點)的鼻咽癌患者，主張在清熱解毒、養(yǎng)陰生津的基礎(chǔ)上加用活血化瘀中藥[16]。葉益平將鼻咽癌辨證分型為肺熱痰凝型、氣郁痰瘀型、火毒內(nèi)阻型及氣陰兩虛型，鼻咽癌患者放療中及放療后多以氣陰兩虛為主[17]。尤建良臨床上將鼻咽癌大致可分邪毒肺熱、肝郁痰凝、氣滯血瘀、陰虛火旺、氣血虧虛5型；鼻咽癌放化療后,以益氣養(yǎng)陰為大[18]。而何若蘋則認為，針對放射治療后的熱毒反應(yīng)，臨床上鼻咽癌患者多見熱毒蘊結(jié)、陰虛火旺、痰瘀氣滯、氣陰兩傷等不同證型[19]。楊帆等[20]研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者放療前后的證型可分為痰濕證、血瘀證、熱毒證及腎虛證，放療前,痰濕證占比最高；放療中，熱毒證最高；放療后熱毒證、腎虛證較高；由此認為關(guān)鍵致病因子為痰、瘀、熱、虛。周春友[21]將中醫(yī)證候分為痰瘀互結(jié)、腎陰虧虛、肺胃陰虛、痰熱困結(jié)、脾胃虛弱、熱毒傷陰6種證型；并發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者放療后中醫(yī)證候的分布和放療后時間、放療方式存在相關(guān)性。潘敏求則執(zhí)簡馭繁，認為鼻咽癌放療后患者大多屬氣陰兩虛、瘀毒內(nèi)結(jié)證，提出益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、破瘀散結(jié)的治療大法[22]。

3.3 鼻咽癌初診TNM分期與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性張紅等[23]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)鼻咽癌初診患者中隨著TNM分期的分級增加，其證型呈現(xiàn)“火毒困結(jié)型→氣血凝結(jié)型→正虛毒滯型或痰濁結(jié)聚型”總的演變趨勢，其中火毒困結(jié)型主要集中在Ⅰ期和Ⅱ期，痰濁結(jié)聚型主要集中在Ⅲ期和Ⅳ期，火毒困結(jié)型、氣血凝結(jié)型與正虛毒滯型Ⅲ期和Ⅳ期均有出現(xiàn)，但兩兩比較,差異無統(tǒng)計學意義；火毒困結(jié)型和氣血凝結(jié)型的預(yù)后明顯好于正虛毒滯型和痰濁結(jié)聚型。李亞軍等[24]將初診鼻咽癌的中醫(yī)證型分為邪熱壅肺型、血瘀阻絡(luò)型、痰濁凝聚型和血瘀痰凝型，且隨著TNM分期的分級增加，其證型呈現(xiàn)出“邪熱壅肺型→痰濁凝聚型或瘀血阻絡(luò)型→血瘀痰凝型”的演變趨勢。周麗等[25]將初治鼻咽癌患者分為肺熱壅盛型、氣滯痰凝型、瘀血阻絡(luò)型及陰虛火旺型，研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌臨床分期與肺熱壅盛型及氣滯痰凝型呈負相關(guān)，與瘀血阻絡(luò)型及陰虛火旺型呈正相關(guān)，鼻咽癌中醫(yī)證型與其分化程度無相關(guān)性；其中分期Ⅰ期+Ⅱ期肺熱壅盛型及氣滯痰凝型比例高于Ⅲ期+Ⅳ期比例，Ⅰ期+Ⅱ期瘀血阻絡(luò)型及陰虛火旺型比例低于Ⅲ期+Ⅳ期比例(P<0.01)。由此可見，痰、瘀、熱可見于鼻咽癌所有臨床分期，其中肺熱多見于早期鼻咽癌，中晚期鼻咽癌患者多為痰瘀互結(jié)并見正氣虧虛。

3.4 鼻咽癌影象學特征與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性李麗等[26]發(fā)現(xiàn)鼻咽癌初治患者放療前證型分布主要為痰熱型和肺熱型，放療后證型分布主要為肺胃陰傷型和脾胃受損型，放療后大部分患者PET-CT SUV值明顯下降，但血瘀痰凝型SUV值下降不明顯。詹文婷等[27]發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者中血瘀型和血瘀痰凝型更易出現(xiàn)顱底骨質(zhì)破壞及咽旁間隙侵犯，痰凝型與血瘀痰凝型更易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；放療后3個月，血瘀型和血瘀痰凝型的殘余病灶較肺熱型及痰凝型大，血瘀痰凝型的4年無進展生存率較非血瘀痰凝型低。

3.5 鼻咽癌預(yù)后判斷與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性陳平等[28]發(fā)現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平在一定程度上可客觀反映出鼻咽癌初診患者的辨證分型，CRP水平依次由低至高為熱邪犯肺型、肝郁痰阻型、氣陰兩虛型、血瘀阻絡(luò)型。高卓維等[29]發(fā)現(xiàn)鼻咽癌初診患者的TGF-β1表達趨勢為血瘀阻絡(luò)>肝郁痰阻>氣陰兩虛>熱邪犯肺，由此認為鼻咽癌初診患者中血瘀阻絡(luò)較其他證型患者遠期預(yù)后差可能與血清TGF-β1高水平表達有一定關(guān)系；其中熱邪犯肺鼻咽癌初診患者較其他證型遠期預(yù)后好可能與血清TGF-β1低水平表達相關(guān)。李湘等[30]發(fā)現(xiàn)鼻咽癌組織中存在EGFR的高表達，其可能與腫瘤細胞增殖活性密切相關(guān)，初診鼻咽癌患者以痰濁結(jié)聚證及氣血凝結(jié)證多見，但氣血凝結(jié)證患者EGFR明顯高于痰濁結(jié)聚證及火毒困結(jié)證患者，認為氣血凝結(jié)證鼻咽癌患者的預(yù)后可能較痰濁結(jié)聚及火毒困結(jié)證患者差。而顏文杰等[31]通過檢測EGFR組織表達，發(fā)現(xiàn)初診鼻咽癌患者中以痰濁結(jié)聚證、氣血凝結(jié)證為多，而正虛毒滯證、火毒困結(jié)證相對較少，痰濁結(jié)聚組與正虛毒滯組的EGFR表達強度高于氣血凝結(jié)組及火毒困結(jié)組，認為痰濁結(jié)聚組與正虛毒滯組鼻咽癌患者的預(yù)后可能較氣血凝結(jié)及火毒困結(jié)證患者差。李玉齊等[32]分析中晚期鼻咽癌患者放化療前后的中醫(yī)證型與不同證型的VEGF陽性率，發(fā)現(xiàn)放化療前中醫(yī)證型以瘀血阻絡(luò)型和痰濁內(nèi)阻型為主，痰濁內(nèi)阻證型患者腫瘤組織VEGF陽性率最高；放化療后陰虛氣滯、氣血兩虧證型明顯增多，痰瘀氣滯證型患者腫瘤組織VEGF陽性率最高。

4 小結(jié)與展望

辨證論治是中醫(yī)學的精髓及核心，要獲得更好的臨床療效，就必須有準確而快速的“辨證”指導(dǎo)正確的“論治”。中醫(yī)現(xiàn)時所用病名，多與癥狀混淆，或是和西醫(yī)診斷直接對應(yīng)，真正能夠反映中醫(yī)內(nèi)涵的病名診斷并不多見，因此常存在有一病多名和一癥多病的現(xiàn)象。隨著現(xiàn)代科技的高速發(fā)展和疾病譜的不斷擴增，中醫(yī)傳統(tǒng)的四診合參對證候的判斷多依靠于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，對癥狀體征的鑒別亦缺乏客觀性，因此其在臨床診療中的局限性亦日益明顯?，F(xiàn)階段即使已有不同層面的鼻咽癌中醫(yī)辨證的指導(dǎo)標準，但現(xiàn)有的醫(yī)家經(jīng)驗、臨床研究的結(jié)論仍不相同，可見上述標準并未得到臨床廣泛應(yīng)用。

近年來，臨床回顧性及前瞻研究納入數(shù)十年的醫(yī)學研究資料，并建立大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，使傳統(tǒng)中醫(yī)中存在的因地域、環(huán)境、個人經(jīng)驗、專家共識等差異造成的偏倚大大減少，更客觀反映鼻咽癌中醫(yī)證型的真實情況，為證型規(guī)范的補充完善提供了有力依據(jù)，尤其是配合放化療對鼻咽癌治療中醫(yī)證型影響的相關(guān)研究，對臨床更有實際的指導(dǎo)。

癥狀與體征是中醫(yī)辨證的主要依據(jù)，而鼻咽癌的臨床表現(xiàn)有一定差異，加之臨床分期、放化療的影響，以及體質(zhì)、年齡、性別的差異均可出現(xiàn)不同的證候，而目前的研究對上述影響因素與辨證相關(guān)性未進行分層，且針對放化療后辨證與客觀指標評價相關(guān)性研究也較少，這可能是導(dǎo)致研究結(jié)論出現(xiàn)差異的重要原因。因此，今后可多開展放化療前后腫瘤部位、臨床分期、放化療方式、年齡、性別及實驗室指標、影像學等因素分層基礎(chǔ)上的研究，可使鼻咽癌的中醫(yī)辨證更貼合臨床實際應(yīng)用，為形成中醫(yī)藥治療鼻咽癌的優(yōu)勢方案提供更有力的依據(jù)。