周艷紅，黃晶，李杰，趙玉蘭

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)?？?，重慶 400030

隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益劇增，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革已經(jīng)逐漸成為一個世界性的問題。 在我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展下，我國的新醫(yī)改方案得到有效實施， 越來越多的人參與到醫(yī)療保險中去，要對醫(yī)保基金進(jìn)行有效的利用，才能夠保證醫(yī)保管理實現(xiàn)重要的價值[1]。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系很大程度上提高了我國醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平，也減輕居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。作為世界第一人口大國，在老齡化社會來臨之際，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革成為我國必須攻克的首要難關(guān)[3]。 1998 年我國正式啟動“三項改革”工作，內(nèi)容包括醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，隨后國務(wù)院召開專項會議就改革相關(guān)事宜進(jìn)行組織部署。 與此同時，相關(guān)部門對中國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的組成及內(nèi)容進(jìn)行研討，以限定具有中國特色的醫(yī)療體制改革基本范疇。 2007 年在全國衛(wèi)生工作會議上，基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度被首次提出[4]。 在新醫(yī)改下醫(yī)保管理體系、提升醫(yī)保管理水平尤為重要。

2018 年國家醫(yī)療保障局成立， 象征著我國進(jìn)入新醫(yī)保時代。 2021 年5 月1 日國家醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施，從基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等方面進(jìn)行詳細(xì)說明，且明確提出醫(yī)?；鸨O(jiān)管已經(jīng)上升為重大民生問題和重要政治任務(wù)。合理有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管不僅是醫(yī)療活動有序開展的前提保障，也成為醫(yī)院管理的重大挑戰(zhàn)之一[5]。本文就新醫(yī)改形勢下，本院在高效醫(yī)院管理的不斷探索中提出的 “醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動模式誕生的背景、常態(tài)化開展、取得成效等方面進(jìn)行闡述。

1 “醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動模式誕生

我國社會老齡化問題日趨嚴(yán)重，對醫(yī)?；鸬男枨笕找嬖黾樱貏e是在我國扶貧政策性支出增加的情況下，在很長時間內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生保障基金都保持著較快增長[6]。

雖然醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了覆蓋全民、保障基本的目標(biāo)，但醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面仍然存在監(jiān)管力度不足、監(jiān)管范圍偏小等問題，新成立的國家醫(yī)療保障局聚焦違法違規(guī)和欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，采取了一系列防范和打擊措施，對欺詐騙保形成高壓態(tài)勢。 2018 年9 月11 日，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等4 個部門，印發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》，啟動全國各地打擊欺詐騙保專項行動，國家飛檢、地方交叉檢查、專項檢查等加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力度。

2020 年本院接受川渝醫(yī)保飛行檢查， 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即開展“醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動專項行動，對存在的問題進(jìn)行全面梳理，形成整改清單，明確牽頭部門及整改時限。

2 具體實施步驟

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院印發(fā)《“醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動專項行動方案》并啟動相關(guān)工作，院領(lǐng)導(dǎo)組成領(lǐng)導(dǎo)小組， 下設(shè)聯(lián)動工作辦公室， 醫(yī)保科牽頭，醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、財務(wù)等分別抽取2 名人員成立聯(lián)動工作小組，各科室其中1 名為副主任，同時采取“6+N”集中辦公模式，以加強醫(yī)療行為、服務(wù)價格、物資進(jìn)銷存管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)?；A(chǔ)質(zhì)量管理、紀(jì)檢專項督查等六大任務(wù)為目標(biāo)，全面梳理醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)、實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）等系統(tǒng)中醫(yī)囑目錄、藥品耗材目錄、物價收費目錄，通過數(shù)據(jù)分析存在的問題，并逐一進(jìn)行整改。 歷經(jīng)半年時間，專項行動取得階段性成效。①優(yōu)化醫(yī)院診療目錄，清除系統(tǒng)僵尸項目、更新檢驗檢查項目、關(guān)停部分康復(fù)理療與手術(shù)收費項目等。 ②提升醫(yī)保監(jiān)管能力，通過上線醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保事前、事中、事后管控，并通過物資信息管理系統(tǒng)，設(shè)立總庫與科室二級庫，分別對門診與住院部完善物資進(jìn)銷存管理。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，整改醫(yī)囑項目、強化會診管理、開展處方點評等，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)收費更加合理。 ④形成物化成果，如手術(shù)項目與物價收費的對照冊、檢驗項目組合對照冊、心電圖的臨床應(yīng)用手冊等。

3 取得成效

本院由醫(yī)?？茽款^， 組織專家開展 “回頭看”，對2020 年度醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策及合理醫(yī)療、 合理收費情況開展為期2 d 的醫(yī)院醫(yī)保模擬飛行檢查。 本次模擬飛檢采取三定原則、三步實施、三個明確的形式，定項目、定專家、定時間的三定原則，同時采取數(shù)據(jù)提取、篩選疑點、 查閱病歷與科室現(xiàn)場核查相結(jié)合三步實施方式，抽調(diào)34 名臨床、信息、財務(wù)、醫(yī)保等方面專家，分為信息組、檢驗檢查與物價組、中醫(yī)康復(fù)組、藥品耗材組、外科組、內(nèi)科組6 個檢查小組，圍繞2020 年川渝醫(yī)保飛檢整改項目、醫(yī)保日常審核存在問題項目及醫(yī)保局重點關(guān)注項目進(jìn)行核查。 最終形成整改清單，明確整改內(nèi)容及措施、明確責(zé)任科室及整改時限等三個明確，同時接受質(zhì)管科、紀(jì)檢室的過程監(jiān)督，各責(zé)任科室逐一梳理并完成所有問題項目的整改。

4 “醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動工作常態(tài)化

4.1 統(tǒng)一思想，組建架構(gòu)

2021 年，為建立健全醫(yī)保監(jiān)督管理長效機制，提高醫(yī)保基金合理使用，醫(yī)院印發(fā)《“醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動工作制度》，明確各職能部門的任務(wù)分工及考核。 醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、財務(wù)等6 名工作人員形成常態(tài)化機制，固定每周二上午集中辦公，采取周例會、月總結(jié)、季度聯(lián)席會議、月工作簡報等創(chuàng)新模式強化醫(yī)保監(jiān)督管理工作，院長辦公會每月專題研究“醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動工作，對存在的問題作決策部署，確保醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得實效。

4.2 聯(lián)合督查

醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，醫(yī)保部門是醫(yī)院與醫(yī)療保障局之間的橋梁， 起著上傳下達(dá)的作用，隨著參?；颊叩脑黾?，各項醫(yī)保政策的出臺，醫(yī)保工作也延伸到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，如醫(yī)保貫標(biāo)、疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis relates group，DRG）支付改革、藥品目錄更新等。 新形勢下，醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理工作僅依靠醫(yī)保辦單個科室無法完成，需要多個職能科室聯(lián)合[7]。本院醫(yī)保管理在“醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-物價”聯(lián)動辦公室的指導(dǎo)下，采取“1113”的管理模式，每周1 次日常巡查、每月1次夜查房、每月1 次醫(yī)保質(zhì)量考核、每月3 張考核表組成。醫(yī)?；A(chǔ)質(zhì)量管理將從合理醫(yī)療、合理收費、醫(yī)保政策等3 方面完成，由醫(yī)保管理人員、物價管理人員及臨床專家聯(lián)合督查完成，核查是否存在超限檢查、有無過度醫(yī)療、是否進(jìn)行身份核實、非醫(yī)保項目是否簽署知情同意書等，每月形成醫(yī)保質(zhì)量通報表，匯總問題、分析問題，同時進(jìn)行OA 公示和考核，督查各相關(guān)部門整改。

4.3 專項督查

三聯(lián)動辦公室每月負(fù)責(zé)開展至少1 次專項督查，內(nèi)容廣泛，涵蓋醫(yī)保異動指標(biāo)、檢驗檢查、進(jìn)銷存管理、手術(shù)項目、 藥品三超一重等，2021 年度集中督查多個項目，同樣該項工作每月進(jìn)行公示及考核，此項工作也取得一定成效。

5 規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。 近年來，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管逐步延伸至對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管，而監(jiān)管過程中也存在諸多難點。 ①醫(yī)保智能監(jiān)管涉及的內(nèi)容繁多，如醫(yī)囑記錄與收費項目的不符、不合理用藥等[8]。 ②醫(yī)保支付改革相繼出臺，DRG 及基于大數(shù)據(jù)下的按病種分值付費(diagnosis-intervention packet，DIP）在全國逐步推行，打包式支付標(biāo)準(zhǔn)，控費不控量，倒逼醫(yī)療行為的改變，輔助用藥及耗材使用下降、醫(yī)技檢查數(shù)量和收入下降、平均住院日縮短、病床使用率下降，醫(yī)院收入增幅受控，加上居民收入下降，就醫(yī)習(xí)慣發(fā)生變化，醫(yī)院發(fā)展模式將從單純的規(guī)模擴張逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理模式，合理調(diào)整收入構(gòu)成比，加強成本核算，提高病案首頁質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)占比等，才能獲得合理的收益。③在各種支付改革的大背景下要求大部分病例達(dá)到同質(zhì)化的治療，而臨床路徑恰恰能滿足這一點，包括合理用藥、降低浪費、提高醫(yī)療效率等，二者相輔相成，臨床路徑需要大力提倡。

6 加強醫(yī)保控費系統(tǒng)建設(shè)

隨著醫(yī)保政策的建立和完善， 醫(yī)保待遇的提升，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲。 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)保政策也隨之變動，并且醫(yī)保數(shù)據(jù)繁多，不僅包括日常的統(tǒng)計報表，還包括跨險種、多診斷和跨年度等數(shù)據(jù)，對醫(yī)保人員提出更高的要求[9]。目前對醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療提出更高的要求，不合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為將會面臨“拒付”或“罰款”，醫(yī)保實際結(jié)算支付率將會下降。隨著醫(yī)保工作量的增加和工作的精細(xì)化，單純靠醫(yī)保科很難完成，所以醫(yī)?？刭M系統(tǒng)的上線和運用到臨床是重中之重。醫(yī)療機構(gòu)可通過將醫(yī)保智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)的方式，建立醫(yī)院端醫(yī)保智能審核系統(tǒng)[10]。 目前是大數(shù)據(jù)時代，任何一個環(huán)節(jié)都離不開信息系統(tǒng)，特別是信息技術(shù)對“醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動工作的支撐，一方面是為減少醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)，通過事前、事中監(jiān)管、事后的全程管控，減少醫(yī)保違規(guī)項目，把醫(yī)務(wù)人員的時間更多地留給為患者診治；另一方面也為管理人員更加快捷、方便地提供數(shù)據(jù)來源，并根據(jù)醫(yī)保、物價相關(guān)政策動態(tài)調(diào)整知識庫，方便各部門發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。

7 院內(nèi)大力推廣

制度是管理工作的奠基石，也是管理任務(wù)開展的基本依據(jù)， 制度的精細(xì)化是管理精細(xì)化的保證和前提[11]。結(jié)合醫(yī)院“十四五”規(guī)劃目標(biāo)，任何一項工作的開展，必然需要多個部門配合和支持，“醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動機制在院內(nèi)已逐步推廣，形成醫(yī)院運行、院感防控、紀(jì)檢工作、黨建工作、安全工作、人才工作等6 方面三聯(lián)動方案，同時接受紀(jì)檢室和質(zhì)量管理科的監(jiān)督，深入推進(jìn)部門間的協(xié)同聯(lián)動，形成工作合力，扎實推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，建立醫(yī)院管理高效運行體系，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強化院內(nèi)融合發(fā)展和執(zhí)行力建設(shè)。

8 存在問題

醫(yī)保工作是民生重點，政策性極強，關(guān)注度高，直接與人民群眾打交道。 從整個醫(yī)保監(jiān)管的過程來看，醫(yī)保違規(guī)行為呈現(xiàn)出專業(yè)性的趨勢，對各醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保管理者提出更高要求。目前醫(yī)院監(jiān)管隊伍可能存在參差不齊的現(xiàn)象，從事醫(yī)療專業(yè)的人員較少，醫(yī)院醫(yī)保管理人員普遍存在專業(yè)知識水平不足、年齡結(jié)構(gòu)偏大、創(chuàng)新能力薄弱等問題[12]。 同時也因為醫(yī)院醫(yī)保管理崗位晉升通道比較狹窄，對高層次高學(xué)歷的人才吸引力較弱，造成醫(yī)院專職醫(yī)保管理人員整體水平偏低[13]。 所以各項工作也是在摸索中前進(jìn)，希望能建立適合自己醫(yī)院特色的管理模式。

9 討論

醫(yī)?；鸨O(jiān)管面越來越廣泛，不僅拘泥于單純的收費問題，也涵蓋合理的醫(yī)療行為、物資進(jìn)銷存、信息系統(tǒng)管理等。 醫(yī)院為適應(yīng)這種高壓態(tài)勢，需要不斷完善院內(nèi)管理機制，而“醫(yī)務(wù)-醫(yī)保-財務(wù)”聯(lián)動為本院的創(chuàng)新監(jiān)管模式，其可充分發(fā)揮各部門之間的分工協(xié)作，并利用信息化手段提高科學(xué)管理水平，節(jié)約成本，提高監(jiān)管力度，最大限度發(fā)揮基金使用效率和效益， 降低不合理浪費，提高工作效率，助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。