嚴力風 羅從風

脛骨平臺骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的1%，男性總發(fā)生率略高于女性，而女性在60～90歲更常發(fā)生[1]。2010年，Luo等[2]結合CT影像學資料與膝關節(jié)損傷機制提出“脛骨平臺三柱理論分型”，將脛骨平臺分為外側柱、內側柱和后側柱。后外側脛骨平臺位于脛骨平臺后柱外側，其在膝關節(jié)運動中（尤其屈膝時）起重要作用[3]。后外側脛骨平臺骨折并不少見，在AO/OTA 41B型骨折中約占35.9%[4]，在AO/OTA 41C型骨折中約占44.32%[5]，在全部脛骨平臺骨折中約占15%[4]。

后外側脛骨平臺被腓骨頭以及豐富的肌肉、韌帶等一系列重要結構阻擋，且后方腘窩內有重要的腘血管、神經等經過[6-7]，其手術暴露頗為困難，加之缺乏適用于后外側脛骨平臺骨折的解剖型鋼板，因此該部位骨折的治療頗具挑戰(zhàn)性[8-10]。近年來后外側脛骨平臺骨折的治療受到越來越多的關注，許多學者提出多種內固定方式。本文回顧文獻，對相關研究進行綜述，以期為臨床治療提供思路及策略。

1 后外側脛骨平臺骨折內固定方式

目前尚無后外側脛骨平臺骨折專用內固定裝置，現(xiàn)有的外側排釘鋼板可能不足以向后放置以使竹筏螺釘支撐后外側關節(jié)面的骨折碎片。Sassoon等[11]使用來自5個制造商的6塊不同鋼板進行內固定，發(fā)現(xiàn)約40%的外側脛骨平臺關節(jié)面沒有被排釘支撐?；谏鲜鲈?，目前后外側脛骨平臺骨折的治療方式并未形成共識，許多學者就解決后外側內固定難題提出建議，大致可分為改良現(xiàn)有鋼板和設計新鋼板2類。

1.1 改良現(xiàn)有鋼板

在許多鋼板的構型設計中，螺釘分布與所需支撐的關節(jié)面并不匹配，特別是對于脛骨平臺后外側柱或后內側柱的骨折[12-13]。對此，Bermúdez等[14]將具有延展特性的3.5 mm重建鋼板折彎形成“水平竹筏鋼板（horizontal rafting plates）”，利用延展的前外側手術入路治療2例高能量粉碎性脛骨平臺骨折。他們將鋼板從脛骨平臺外側繞過后外側角來支撐和穩(wěn)定后方骨塊，該操作對后側腘窩內結構損傷較小，術后2例患者均獲得較滿意效果，但該鋼板明顯的局限是無法固定干骺端骨折。

Cho等[15]對7例涉及后外側脛骨平臺骨折的患者采用手術風險較小的改良前外側手術入路治療。他們將2.7 mm三葉草形狀的萬向加壓鋼板根據(jù)平臺輪廓折彎，改造成“邊緣鋼板（rim plates）”，以確保大部分鋼板覆蓋于后外側脛骨平臺，結果患者手術復位均較為滿意，術后功能恢復良好。這種邊緣鋼板或許更適用于有單獨后外側骨折塊的病例，而無法牢固固定后外側關節(jié)面粉碎的骨折。Giordano等[16]提出“環(huán)形鋼板（hoop plate）”技術，通過經腓骨頭截骨的后外側手術入路（Lobenhoffer入路），將水平的預成形的1/3管型鋼板自外側向內側插入，包裹在脛骨平臺后緣。該技術能對后外側皮質破裂、移位、關節(jié)面粉碎的骨折提供支撐和環(huán)抱效果。

Zhu等[17]嘗試將為橈骨遠端骨折內固定設計的2.7 mm T型鋼板改造成“桶箍鋼板（barrel hoop plate）”，并經改良的Frosch手術入路治療11例涉及后外側脛骨平臺塌陷的骨折。桶箍鋼板是將T型鋼板的5孔橫臂減去2孔，柄部折彎后貼附于后外側脛骨平臺邊緣輪廓，橫臂放置于平臺后壁，以環(huán)抱整個后外側脛骨平臺。該技術通過箍住破裂的后外側脛骨壁形成穩(wěn)定的竹筏結構，達到重建塌陷的后外側脛骨平臺的目的。Hu等[18]將用于橈骨遠端骨折或后踝骨折的3.5 mm T型鋼板切斷一側橫臂重新設計成“水平帶鋼板（horizontal belt plate）”，將其預折彎以貼附于后外側脛骨平臺關節(jié)面的邊緣輪廓。他們對12例單純后外側脛骨平臺骨折患者采用改良的腓骨頭上前外側手術入路，將該水平帶鋼板水平放置于后外側平臺軟骨下骨下方，鋼板末端放置于腓骨頭上方的間隙。Sun等[19]治療16例涉及后外側柱的SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折患者時，在3.5 mm外側排釘鋼板基礎上增加1枚空心釘，并將其命名為“魔力螺釘（magic screw）”。魔力螺釘由脛骨的前下內側向后上外側置入，使螺釘頭部正好位于后外側關節(jié)面下，增加了對后外側骨折塊的抓持力和穩(wěn)定性，可在一定程度上減少后側手術入路的應用和其余內固定物的使用。在上述改良鋼板應用的文獻報道中，患者術后復位情況和常規(guī)功能恢復均較為滿意，但遠期效果及相關內固定方式的生物力學強度則需進一步研究證實。

我們認為，因后外側脛骨平臺周圍解剖結構復雜和暴露困難，該部位骨折的最佳治療方式仍存在爭議，但無論采取何種內固定方式和手術入路，治療方案的核心仍是“在周圍組織結構損傷最小的情況下實現(xiàn)最大可視化及牢固的骨折復位固定”。

1.2 設計新鋼板

現(xiàn)有內固定鋼板大多不是針對后外側脛骨平臺骨折設計的，因而設計新型鋼板已成為近年的研究熱點。

Jian等[20]設計了一款低切跡斜T型后外側脛骨平臺解剖型鋼板，其頭部和干部之間的夾角為136°，頭部有5個鎖定孔，以確保利用堅固的竹筏結構支撐后外側平臺。他們對12例后外側脛骨平臺骨折患者采用后外側手術入路治療，其中9例獲得關節(jié)面解剖復位，3例獲得良好復位，末次隨訪時所有患者功能均恢復良好，僅1例患者X線片顯示關節(jié)面出現(xiàn)2 mm臺階。Cai等[21]對23例涉及后外側脛骨平臺骨折的患者使用新設計的解剖鋼板，通過經腓骨頭上手術入路治療，所有患者均獲得牢固的骨折固定和滿意的臨床效果。該鋼板為反L形結構，近端的4個3.5 mm螺孔可起到“竹筏”作用，固定關節(jié)面骨折，遠端的柄部由4.5 mm 螺孔組成，其長度可根據(jù)骨折需求設置。den Berg等[22]設計了一款波浪型脛骨平臺后側解剖型鋼板，在鋼板柄部及頭-柄交界處分別設計有12°和15°的軸向扭轉結構，鋼板近端的水平臂可同時用于支撐固定后外側和后內側的關節(jié)骨塊。他們對28例累及后柱的脛骨平臺骨折患者經后內側倒L形手術入路使用該鋼板治療，隨訪1年，患者的臨床和影像學結果均令人滿意。從上述新型鋼板構型可以看出，許多學者已經意識到鋼板近端的竹筏結構對脛骨平臺關節(jié)面支撐復位的重要作用。

有學者從形態(tài)學角度進行鋼板設計。Ren等[23]對98例健康人膝關節(jié)CT數(shù)據(jù)進行回顧性研究，測量與內固定設計相關的數(shù)據(jù)，設計符合人體解剖學特點的后外側脛骨平臺解剖型鋼板。這款鋼板放置于上脛腓關節(jié)前下方，鋼板的傾斜部分繞過腓骨頭，緊鄰后外側骨折塊，通過位于傾斜部與直柄部交界處的滑動孔置入螺釘，通過滑動鋼板來進一步復位和固定骨折。我們認為，該研究依據(jù)正常人體形態(tài)學研究，雖然設計出更貼附脛骨平臺輪廓的鋼板，但近端螺釘?shù)臉嬓头植紵o法確定，還需要在此基礎上進行脛骨平臺骨折病例的形態(tài)學研究，在內固定設計時將骨折好發(fā)區(qū)域納入考量。

2 后外側脛骨平臺內固定力學分析

堅強固定骨折是關節(jié)內骨折治療的重要原則之一，因此內固定的力學強度是評價內固定優(yōu)劣的重要指標，目前用于內固定力學分析研究的方法主要有生物力學實驗和有限元分析。

2.1 生物力學研究

對后外側脛骨平臺骨折內固定方式的爭議促進了相關生物力學研究。Zhang等[24]對脛骨平臺后外側剪切骨折的4種內固定方式生物力學特性進行比較研究，這4種內固定方式分別為2枚6.5 mm 前外側拉力螺釘、1塊4.5 mm前內側T型有限接觸動力加壓鋼板（LC-DCP）、1塊3.5 mm外側鎖定加壓鋼板（LCP）和1塊3.5 mm后外側支撐鋼板。他們使用3種不同強度的軸向載荷，然后測量后外側骨塊的垂直位移，直至內固定失效，結果顯示在不同載荷下，后外側支撐鋼板組骨塊平均位移均顯著低于其他3組，其失效載荷為3 465 N，明顯高于其他3組。他們認為，后外側支撐鋼板可為后外側脛骨平臺剪切骨折提供“足夠的穩(wěn)定性”，是最牢固的固定方法。盡管如此，由于后側手術入路的風險較高和手術體位的限制，該入路通常不是術者的首選術式，這也是許多學者致力于研發(fā)新型內固定系統(tǒng)的原因之一。

Hu等[18]比較采用水平帶鋼板、3.5 mm外側LCP鋼板和3.5 mm后側重建鋼板固定單純后外側脛骨平臺骨折塊的生物力學性能，結果表明水平帶鋼板可提供足夠的穩(wěn)定性，能允許早期膝關節(jié)功能鍛煉和部分負重。Sun等[25]對魔力螺釘固定后外側脛骨平臺骨折的生物力學性能進行評估，分為3組，分別使用3.5 mm后外側支撐鋼板（A組）、3.5 mm外側LCP鋼板（B組）、3.5 mm外側LCP鋼板聯(lián)合1枚魔力螺釘（C組）。該研究結果顯示，在不同載荷下，后外側骨塊的平均位移程度為B組＞C組＞A組，在不同位移下A組與C組的平均載荷無差異；A組剛度最高，C組剛度大于B組。因此，他們認為對于后外側脛骨平臺劈裂骨折，魔力螺釘聯(lián)合外側鋼板能更接近后外側支撐鋼板的生物力學性能。

大多數(shù)后外側脛骨平臺骨折內固定的生物力學研究聚焦于骨塊在縱軸上的垂直位移，僅少數(shù)研究同時評估了內固定在3條正交軸方向的生物力學穩(wěn)定性。Zhang等[26]比較桶箍鋼板與其他內固定方式抵抗后外側骨折塊向后和向外不同方向位移趨勢的生物力學強度，分別測試骨折塊在 3個不同維度（前后、內外和上下）的移動，分為3組，即3.5 mm前外側鋼板組、2.7 mm后外側鋼板組和 2.7 mm桶箍鋼板組，結果顯示桶箍鋼板在不同力學加載下均具有較小移位，生物力學強度高。

2.2 有限元分析

隨著計算機技術不斷發(fā)展，有限元分析在骨科力學研究中發(fā)揮了越來越重要的作用。Ren等[27]通過有限元分析對其新設計的后外側解剖型鋼板進行力學性能研究，比較新型鋼板與2枚6.5 mm拉力螺釘、3.5 mm外側LCP鋼板、后外側支撐鋼板，分析各種內固定方式在軸向載荷作用下后外側骨折垂直位移、內固定應力分布和最大應力，結果顯示后外側支撐鋼板固定效果最佳，拉力螺釘固定效果最差，新型鋼板與3.5 mm 外側LCP鋼板對骨折移位的控制效果相似。

胡孫君等[28]通過有限元分析對帶狀鋼板、外側解剖鋼板和后側支撐鋼板固定后外側脛骨平臺骨折的穩(wěn)定性進行比較，結果顯示當脛骨平臺承受1 200 N的靜態(tài)負荷時，3種內固定方式的骨塊位移均約為1.38 mm，骨塊較大時帶狀鋼板組各部位的最大應力均較小。這些結果提示，使用帶狀鋼板固定能達到與外側解剖型鋼板和后方重建鋼板相近的生物力學效果。

3 結語

近年來，雖然新型或改良的內固定方式不斷涌現(xiàn)，但后外側脛骨平臺骨折治療仍頗具挑戰(zhàn)性，許多問題依然丞待解決。我們認為，對于內固定的研發(fā)需要從骨折形態(tài)學研究出發(fā)，再過渡到鋼板設計；內固定生物力學實驗或有限元分析是評估內固定有效性的常用方法，但對內固定構型（鋼板輪廓和螺釘分布）的評估往往被設計者忽略，這或許是這些內固定方法效果不佳、無法得到臨床公認和普遍使用的重要原因。三維骨折地圖技術[1,29-30]較新穎且具有臨床意義，其對骨折形態(tài)學的研究能起到較大輔助作用，可將骨折線好發(fā)區(qū)域分布情況可視化，為評估鋼板和螺釘構型及其對骨折塊的抓持能力提供可行性。因此，為解決后外側脛骨平臺骨折固定困難的問題，新鋼板的設計既需要結合骨折形態(tài)學研究進行內固定構型評估，也要結合生物力學分析或有限元分析進行力學評估，這樣才能契合臨床需求，獲得滿意的治療效果。