趙士欽，陳常芳，柏鎖婷，王紫欣，劉照峰

（1.山西中醫(yī)藥大學研究生院，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030001）

0 引言

導師劉照峰系山西省中醫(yī)院中年名醫(yī)，內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)30余年，任中華中醫(yī)藥學會糖尿病委員會常委及世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會理事，對糖尿病前期的診治有獨到的見解。

糖尿病前期是現(xiàn)代醫(yī)學的描述，是正常糖代謝發(fā)展到糖尿病的一個過渡階段，是空腹血糖、糖耐量受損或兩者兼有的亞臨床損害,受損程度介于血糖正常和 2 型糖尿病 (T2DM) 的高血糖之間[2]。隨著國民經(jīng)濟發(fā)展，物質(zhì)生活質(zhì)量極大提高，該病目前非常普遍。查閱資料發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病前期患病人數(shù)占總?cè)丝诘慕种?，特別是在老年人和肥胖個體中，患者的主要并發(fā)癥風險包括糖尿病、心血管疾病、腎臟疾病和死亡，臨床試驗已表明，生活方式和藥物干預(yù)具有成本效益，可以預(yù)防糖尿病，并改善糖尿病前期成人的心血管危險因素[3]。

1 糖尿病前期的西醫(yī)認識

糖尿病前期（Prediabetes Mellitus,PDM）又稱為糖調(diào)節(jié)受損（Impaired sugar regulation,IGR），包括空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG）、糖耐量減低（Impaired Glucose Tolerance,IGT）以及 IFG和IGT并存。一般其臨床癥狀不典型,可表現(xiàn)為口干欲飲、食欲亢盛、腹部增大、腹脹、倦怠乏力等,多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)，且大多形體肥胖或超重,可表現(xiàn)為體質(zhì)指數(shù)的異常升高,其他體征不明顯[4]。其血糖檢測值作為診斷標準，中國糖尿病前期臨床干預(yù)專家共識[5]：IFG 診斷標準：空腹靜脈血糖≥6.1 mmol/L 且＜7.0 mmoL/L，口服 75g 葡萄糖耐量試驗 2h 靜脈血糖＜7.8 mmol/L；IGT 診斷標準為：空腹靜脈血糖＜7.0 mmoL/L，口服 75g 葡萄糖耐量試驗 2h 靜脈血糖 ≥7.8 mmol/L 且＜11.1 mmol/L；兩者單獨或同時出現(xiàn)均表明患者已進入糖尿病前期發(fā)展階段。多數(shù)專家認為其發(fā)病機制為：機體受基因遺傳與環(huán)境因素影響，胰島β細胞功能障礙，胰島素分泌數(shù)量不足；亦或胰島素受體功能缺陷，靶細胞產(chǎn)生胰島素抵抗，分泌胰島素數(shù)量足夠、質(zhì)量減低，胰島素分泌相對不足，均可導致糖調(diào)節(jié)受損，進入糖尿病前期[6]。

2 劉照峰主任醫(yī)師對本病的中醫(yī)病因病機認識

祖國醫(yī)學對其命名有記載，屬于中醫(yī)學中的“脾癉”“消渴”“食郁”范疇[7]。糖尿病前期的發(fā)生與體質(zhì)因素、飲食失節(jié)、生活習慣、情志失調(diào)及其外感六淫相關(guān)，是自古至今的常發(fā)病。《靈樞·五變》提出:“五臟皆柔弱者,善病消癉”，《靈樞·本臟》認為：“五臟脆則善病消癉?！贝硕继崾酒D的發(fā)生與五臟虛弱關(guān)系密切?！端貑枴て娌≌摗吩唬捍宋鍤庵缫病黄D肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”可見脾癉的發(fā)生發(fā)展與飲食習慣密切相關(guān)。若平素壓力過大，情志內(nèi)傷，使肝失條達、氣機郁滯，郁而化火，且肝郁日久必然會乘脾，正如《靈樞·五變篇》所言:“怒則氣上逆,胸中積熱……熱則消肌膚,故為消癉”，同樣指出情志不暢,肝氣郁結(jié)可引發(fā)本病?，F(xiàn)代人多久坐不動，缺乏鍛煉，正氣不足，衛(wèi)氣不固，故易外感風、寒、暑 、濕之邪，邪氣入體，日久不化，則隨經(jīng)入臟，損傷臟腑，故可發(fā)而為病。在《靈樞·五變篇》提及：“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理……或為風腫汗出，或為消癉”。說明外邪仍可致本病。吾師認為，糖尿病前期是由于個人本身的體質(zhì)易感性加其飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，辛辣香燥之品，導致脾胃受損，久則脾虛濕盛，中滿內(nèi)熱，以血糖升高為表現(xiàn)的病癥。

本病多是本虛標實，脾虛濕盛為本，胃火熾盛為表，臟腑氣血陰陽失調(diào)與燥熱等各種病理因素相互作用，吾師認為糖尿病前期并不是單獨的某一個臟腑發(fā)病，而是多個臟腑相互影響、相互作用導致的，另囑咐腎陰虛的病人更容易發(fā)生此病。主要病機為脾失健運，脾胃運化精微功能失常，運化水濕功能失司，不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，壅滯中焦，水濕停聚于內(nèi)，濕邪內(nèi)生，胃主腐熟水谷，脾為胃行其津液，腎陰虧虛，水竭火烈，燥熱傷及中焦，以致脾陰不足，胃火熾盛，其基本病機可概括為“胃強脾弱”：胃強即胃火旺盛，消谷善饑，脾弱即脾氣虛弱，脾失健運。

3 治療原則及方法

劉照峰主任醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出“清中健脾湯”的自擬方，吾師治療糖尿病前期原則為標本兼顧，扶正兼祛邪，同時還要因人制宜?！爸挝床　痹诒局蝿t中占有重要地位，防止糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)變，充分體現(xiàn)了治未病中的既病防變思想。在治療方法上以清熱健脾祛濕為大法，脾健濕自去，熱清胃自安。經(jīng)過多年臨床實踐驗證，根據(jù)患者病情，適當加以利尿化瘀之藥物，療效甚佳。

4 清中健脾湯分析

該方藥物組成有石膏45g，知母20g，山藥30g、白 術(shù)20g、葛根30g，黃連20g、黃 芪30g、車前子30g、鬼箭羽15g、甘草6g。此方最大特點有三點：一即用“藥對（石膏-知母、黃芪-黃連、車前子-鬼箭羽）、角對（山藥-白術(shù)-葛根）、單行（甘草）”進行治療，不僅味數(shù)少且藥物之間相須相使，且能減少其在治療過程中所產(chǎn)生的不良作用。二是本方不僅僅是使用傳統(tǒng)治療手段清熱化濕，還有在清胃熱的同時，恐其寒性較大傷胃，遂用健脾護胃之藥，不僅健脾養(yǎng)胃還能祛濕化濁，還體現(xiàn)了治病求本的原本初意。三為吾師在治療該病時遵循《傷寒論》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！奔啊爸斒夭C，各司其屬”的原則下， 將平補法引用到該病的治療中，收到良好效果。

4.1 石膏-知母

方中選用石膏量大而專，清熱生津降胃火，吾師受張錫純石膏微寒的影響，拋棄傳統(tǒng)石膏大寒之說，結(jié)合自己長期臨床實踐，認為石膏雖有寒涼之性，但運用得當則藥性平和，可為尋常藥餌，諸熱證皆可用，且石膏歸陽明經(jīng)，治療陽明熱證尤為對癥，石膏更被張錫純譽為“治寒溫實熱證之金丹、清陽明胃腑實熱之圣藥”；知母滋陰潤燥，其功效專為滋腎陰，二藥合用，既清上焦之實熱，又清下焦之虛熱，上下交流，使之熱退而直達病邪之本。現(xiàn)代藥理研究表明：生石膏[8]清熱效果較好，可抑制發(fā)熱時過度興奮的體溫中樞, 有強而快的退熱作用。知母多糖[9]具有較強的降糖活性，可以通過抑制α-葡萄糖苷酶、修復(fù)損傷胰島 D 細胞和β細胞、提高骨 骼肌和脂肪組織對葡萄糖攝取能力。

4.2 山藥-白術(shù)-葛根

該病多脾虛濕盛，氣機運化不暢，濕濁滋生?！毒霸廊珪吩唬骸吧浦纹⒄?，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食進胃強，即所以安五臟也”。故用山藥健脾補腎養(yǎng)陰；白術(shù)在《醫(yī)學啟源》中記載：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食”。故可燥濕健脾，養(yǎng)胃除熱；葛根主入脾、胃經(jīng)，《本草便讀》言可“鼓胃氣升騰而上，津液資生”，在《日華子本草》中尚有葛根破血之說，故可清熱生津止渴、通經(jīng)活絡(luò)，三者合用，相輔相成，相得益彰，以溫補脾胃不化熱，健脾燥濕兼通絡(luò)。現(xiàn)代藥理學研究：山藥[10]的主要有效成分是薯蕷皂甙，能夠促進胰島素分泌，進而達到降血糖的效果。研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)[11]中的白術(shù)多糖能有效增加db/db 2型糖尿病小鼠胰島素敏感性指數(shù)，改善糖耐量，降低小鼠空腹血糖以及血漿胰島素水平。葛根中的葛根素[12]可降血糖，另能降低血脂水平。

4.3 黃芪-黃連

吾師在臨床中常用藥對“二黃”，黃芪在《湯液本草》中記載：“益脾胃，是中州藥”，以補氣健脾養(yǎng)胃，氣足則水行濕祛；黃連清熱燥濕，《本草正義》曰：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能降瀉一切有余之濕火”，熱邪得清而不傷其中，邪得以除，正得以健。研究表明：黃芪多糖[13]有降血糖、調(diào)血脂的作用，還能延緩糖尿病的進展。黃連有效成分為小檗堿[14]，有保護胰腺B細胞的作用，另可促進胰島素的釋放，降低血糖。

4.4 車前子-鬼箭羽

車前子清熱化濕利尿，《本草便讀》記載：“清邪火以下行，至達州都祛濕熱，味甘寒而降利。”吾師取車前子意為濕和熱從小便而解；鬼箭羽活血化瘀，《本經(jīng)逢原》言：“鬼劍，轉(zhuǎn)散惡血?！币颉熬貌”仞觥?，故用二藥清熱利尿，消融體內(nèi)淤積之血?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)車前子具有利尿的作用，鬼箭羽[15]有降血糖、調(diào)血脂等功效。

4.5 甘草

甘草被稱為“國老”，清熱解毒，補氣健脾，調(diào)和諸藥。清熱健脾的同時調(diào)和各藥，可謂是一舉三得。甘草[16]其可降低胰島素水平，并有改善脂肪肝的作用，還可降低低密度脂蛋白膽固（LDL-C）被氧化的易感系數(shù)。

本方藥味藥量相互作用，相輔相成，使先后二天共同調(diào)治，補脾胃兼清熱除濕，利尿祛瘀，致使機體紊亂逐漸趨于協(xié)調(diào)化。

5 驗案分析

李某，男，40歲，2021年4月24日初診。患者主因多食易饑、口干3月，前來就診。現(xiàn)癥見：多食易饑，口干，汗多，困倦乏力，納眠可，大便時干時稀，舌紅苔黃脈弦數(shù)。查生化全項示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶111U/L，空腹血糖6.44mmol/L，糖化血紅蛋白5.1%，OGTT2h 9.0mmol/L，西醫(yī)診斷為糖尿病前期，中醫(yī)診斷為脾癉，辨證為胃熱熾盛夾濕證，宜用清熱健脾祛濕之法，藥用石膏45g、知母20g、山藥30g、白術(shù)20g、葛根30g、黃芪30g、黃連20g、車前子30g、鬼箭羽15g、甘草6g。7劑，水煎服，每日200mL,分早晚兩次空腹溫服。二診，服藥后多食易饑，口干，汗多，困倦乏力等癥狀較前改善，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，前方加桑葉30g，蒼術(shù)15g，沙參30g，14劑，水煎服，每日200mL,分早晚兩次空腹溫服。三診，患者自述以上癥狀均不明顯，舌紅苔淡白，脈數(shù)，查空腹血糖5.9mmol/L，OGTT2h 7.5mmol/L。囑其三月后復(fù)查。

按：患者初診時典型的“三多一少”癥狀不明顯，通過空腹血糖及其糖化等檢查，確診為“糖尿病前期”。脾癉病變臟腑主在脾、胃、腎，其基本病機為脾虛濕盛，胃熱偏盛、患者腎受燥熱所傷，布散津液失職則口干；胃強脾弱，胃火熾盛，則消谷善饑；脾失健運，則濕邪壅滯中焦，故困倦乏力。四診合參，證屬胃火熾盛夾濕證，故藥用石膏、知母清胃熱祛火邪；山藥、白術(shù)、葛根以健脾益胃祛濕；再佐以黃連、黃芪清熱補脾，車前子、鬼箭羽、甘草利尿化瘀，即可消融體內(nèi)淤血又可運行諸藥，補而不滯。

6 結(jié)語

本文簡要的介紹了吾師對糖尿病前期的認識及其診治療法，本病治療原則遵循標本兼治，扶正兼祛邪。當前臨床治療糖尿病前期主要通過基礎(chǔ)治療和藥物治療，基礎(chǔ)治療主要包括糖尿病健康教育、飲食指導、健康運動、戒煙限酒等生活方式干預(yù)，西藥治療主要是二甲雙胍和阿卡波糖，中藥治療此病往往能取得較好的療效。吾師在其臨床多年研究發(fā)現(xiàn)，以清熱健脾祛濕為全過程的指導之法，為中醫(yī)治療糖尿病前期提供了新的思路，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同患者的差異因人制宜，效果頗佳。