彭倩，柯斕，陳英美，羅麗英，雷燕雯，周冬娜

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

0 引言

類鼻疽病( melioidosis )是由假鼻疽伯克霍爾德菌( Burkholderia pseudomallei , BP )引起的一種人獸共患的傳染性疾病,好發(fā)于北緯20°至南緯20°的熱帶、亞熱帶地區(qū)，其與臺風、雨水分布密切相關[1,2]。

類鼻疽桿菌可以通過直接接觸、皮膚擦傷、呼吸道吸入而感染接觸牛、羊、貓等動物飼養(yǎng)人群。感染類鼻疽桿菌后其臨床表現(xiàn)與常見細菌感染、病毒感染相似[3]，不易區(qū)分。而由于其耐藥性多變，目前尚未研制出有效的疫苗，WHO將其列為B類生物恐怖劑。人的類鼻疽病例分為急性敗血癥型、亞急性型、慢性型和亞臨床感染型，其中，急性敗血癥型最為嚴重，約占60%。目前類鼻疽病以急性敗血癥型報道較多，但急性敗血癥型合并血液、呼吸、神經(jīng)、運動等多系統(tǒng)損害的報道較少，臨床上護理經(jīng)驗有限。

2021年5 月我科收治了1例類鼻疽病合并多器官功能損害的病人，并經(jīng)30余天治療后好轉出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下：

1 臨床資料

1.1 患者一般資料

患者男性，59歲，因“左胸部疼痛1月，加重伴發(fā)熱、嘔吐1周”于2021年5月16日入院，胸部疼痛呈牽拉痛，之后疼痛反復加劇，性質(zhì)同前，伴冒汗、雙側顳部疼痛，亦呈牽拉痛，疼痛難忍，影響日常生活及睡眠，雙肺CT提示：1.左肺下葉團塊狀高密度影，感染性病變？腫瘤性病變待排。2.右肺上葉磨玻璃結節(jié)，兩肺多發(fā)實性小結節(jié)。3.兩肺少許慢性炎癥。頭顱MRI平掃未見異常。外院給予抗感染、止痛治療效果不佳。2021年5月7日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4℃，脈搏126次/分,呼吸23次/分，血壓109/69mmHg,伴頭痛加劇，性質(zhì)同前，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，呈非噴射性嘔吐，予退熱、止痛對癥處理，體溫可降至正常，但反復發(fā)熱，多在夜間出現(xiàn)，發(fā)熱時伴有頭痛加重，5月9日開始逐漸出現(xiàn)腹壁、腰背部、左前臂、左小腿數(shù)個大小不等的皮下結節(jié)，局部紅腫熱痛，無流膿及滲液，為進一步診治于5月16日至我院急診就診收治我科。

1.2 治療過程

患者入院后主要表現(xiàn)為神志呈嗜睡狀態(tài)，對答不切題，反復頭痛、高熱，體溫峰值為39.8℃，乏力、納差、患者口腔黏膜白斑，軀干皮膚破潰，全身皮膚軟組織多處感染；血糖不穩(wěn)定；低鉀、低鈉。予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療，補鉀、補鈉、補液等加強營養(yǎng)，加強口腔護理及傷口換藥，控制血糖，輔以止痛、退熱、提高免疫力等對癥支持治療。入院第4天出現(xiàn)心率增快，HR:198次/分，查心電圖示:陣發(fā)性室上速,予門冬氨酸鉀鎂片穩(wěn)定心率, 患者反復頭痛、腦脊液滴速快，腦壓高，繼續(xù)予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療,予停用利奈唑胺，改用萬古霉素聯(lián)合注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。入院第8天血NGS檢測：檢出（1）乙肝病毒序列數(shù)302，BK多瘤病毒序列數(shù)；（2）細環(huán)病毒序列數(shù)1。疑似背景菌：類鼻疽伯克氏菌 371，伯克霍爾德氏菌 136，解甘露醇羅爾斯頓菌 86，人葡萄球菌57，約氏不動桿菌50。繼續(xù)原方案予萬古霉素+注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，患者無再繼續(xù)發(fā)熱，復查炎性指標較前下降，考慮抗感染治療有效，經(jīng)過31天的精心治療及護理，患者好轉出院。

2 護理

2.1 敗血癥的早期識別和護理

急性敗血癥型類鼻疽病發(fā)病率高、疾病進展快、死亡率高，極其兇險。吳華等[4]研究報道在海南95例類鼻疽病患者中敗血癥型占比為54%，其中免疫功能低下,合并如糖尿病、肝病等患者易引起急性敗血癥,病死率更高[5,6]。在診療過程中，通過醫(yī)護協(xié)作，早期識別病情敗血癥發(fā)生尤為重要[7]。因此，在此疾病治療護理過程中，我科護理人員利用改良早期預警評分系統(tǒng)對患者每班進行評估，針對分值預警值及時匯報醫(yī)生，并給予個性化的護理評估措施，主要包括：①利用早期預警評分表（MEWS）每一班對病人進行評估，當總分≥4分，或單項分值≥2分立即匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理，同時增加評估頻率至每30min評估；②皮膚評估：觀察患者皮膚創(chuàng)面有無新發(fā)膿腫，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；③血氣分析評估：定期進行血氣分析（血氧飽和度、動脈氧分壓、二氧化碳分壓及血液酸堿度等），判斷病人是否有缺氧、二氧化碳潴留及酸堿中毒等情況，給予氧療，鼻導管吸氧2L/分，后期患者出現(xiàn)二氧化碳潴留，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，但患者無法耐受，予更換高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀治療，改善氣促癥狀，預防機體的缺氧；④神志評估：患者對答不切題，皮膚、中樞等全身多處感染，應預防感染性休克，加強預見性護理措施的落實，準備氣管插管用品、簡易人工呼吸器及各種急救藥物至床旁，為緊急救治贏得最快時間。敗血癥極易表現(xiàn)為全身高熱，因此密切觀察患者體溫變化是此例病人護理的重要評估環(huán)節(jié)，密切觀察體溫，準確繪制體溫曲線，做好護理記錄。遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫。保持床單位干燥整潔，及時更換被服，注意保暖，囑患者多飲水，避免水分丟失過多而加重病情。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)受累的識別和護理

患者入院表現(xiàn)為神志嗜睡，對答不切題，反復頭痛，隨著體溫升高加重，嘔吐胃內(nèi)容物，為非噴射性狀嘔吐，頸抵抗，腦膜刺激征陰性，7月1日復查頭顱MRI+增強提示：右側頂葉異常信號灶，左側枕葉、丘腦及右側大腦腳強化灶：考慮感染性病變。行腰穿取腦脊液行NGS檢查，但患者因經(jīng)濟原因拒絕該項檢查。本例病人有腦部的感染病灶，行腰穿取腦脊液送檢未見類鼻疽病原菌，在護理過程中，患者頭痛、惡心、意識改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，影像學提示顱內(nèi)病灶，結合類鼻疽臨床表現(xiàn)多樣性、缺乏特異性等特點[8]，神經(jīng)系統(tǒng)受累可能性大，遵醫(yī)囑予止痛、脫水降顱內(nèi)壓治療后患者癥狀緩解。因此，護理過程中我們運用Glasgow昏迷量表每班對患者進行神志意識的評估，Glasgow評分7-10分說明病人預后不良，3-6分說明病人預后差，因此，當評分7分以下立即匯報醫(yī)生，給予密切關注患者臨床表現(xiàn)、神志變化、雙側瞳孔直徑改變、嘔吐特征的變化，并提醒醫(yī)生積極采取措施降顱壓，減少腦疝發(fā)生，從而降低患者預后不良的情況。

2.3 營養(yǎng)護理

糖尿病和低蛋白血癥使機體免疫下降，成為易感因素[8]。患者入院前患有糖尿病，機體免疫差，易伴發(fā)感染，同時感染狀態(tài)下機體血糖水平應激升高，兩者互相因果。同時由于患者感染重，飲食攝入量減少，同時發(fā)熱、丟失大量礦物質(zhì)和水分，使患者整體營養(yǎng)水平評估差。因此加強患者營養(yǎng)評估及管理對于患者預后有極大獲益。但對于該患者而言，其控制血糖和增強營養(yǎng)支持兩者之間存在矛盾，如何正確指導飲食是臨床護理需要思考的問題，經(jīng)多科協(xié)助會診意見匯總分析，權衡利弊，我們得出最終措施為：在病情穩(wěn)定情況下，應保證足夠能量攝入并用胰島素泵進行血糖控制。在護理過程中，給予制定個性化的營養(yǎng)護理流程：①留置胃管，對胃管的深度及置管日期做好標識，并做好二次固定，每班做好交接班，同時觀察固定處皮膚情況，每天更換黏貼膠布，避免非計劃性拔管的發(fā)生。②開始鼻飼前30min協(xié)助病人排痰，鼻飼前床頭抬高30°-45°，鼻飼后30min內(nèi)避免翻身，以免引起胃內(nèi)容物反流進氣道引起吸入性肺炎加重感染。③每六小時回抽胃內(nèi)容物，查看有無胃潴留，使用專用營養(yǎng)注射泵及加溫夾對鼻飼液進行加溫緩慢勻速的泵入胃管，以避免鼻飼液過冷和人工注入速度過快導致患者腹瀉、胃潴留及失禁性皮炎的發(fā)生。④鼻飼后30分鐘內(nèi)避免更換體位，床頭繼續(xù)保持30°-45°角。⑤詳細評估患者整體能量攝入，給予全日能量保持在1770Kcal，其中Pr：88.5g，F(xiàn)：49g，C:243g[9]。對患者一日三餐進行飲食餐單的制定，醫(yī)院食堂配送，每班護士對飲食情況及攝入熱卡情況進行交班。⑥同時用胰島素泵進行控制血糖，維持空腹血糖在4.4-7.8mmol/L,餐后血糖5.0-10.0mmol/L,凡隨機血糖超過16.7mmol/L可臨時給予小劑量胰島素靜脈滴注降血糖。⑦定期匯總患者皮脂厚度、白蛋白水平、BMI等指標變化，責任護士應做好相關的飲食指導和疾病知識宣教。

2.4 皮膚護理

類鼻疽皮膚感染所致全身感染是致死原因之一，潛伏期通常4～5天，可表現(xiàn)為隱匿性局部化膿感染、慢性化膿感染、急性敗血癥、局部或多器官膿腫等[10,11]。該名患者腹壁、右側腰部、左鎖骨區(qū)、左腰背部、左前臂、左小腿處可觸及大小不等多個皮下結節(jié)，結節(jié)紅腫觸痛，有波動感。入院第二天腹壁及右腰部結節(jié)破潰，有流膿及滲液，觸之疼痛，予水膠體敷料創(chuàng)面自融清創(chuàng)三天，將壞死組織清創(chuàng)完全，消毒后予銀離子敷料填塞創(chuàng)面，用泡沫敷料覆蓋并吸收滲液，每周或敷料脫落給予傷口換藥，同時告知患者家屬避免抓撓、擠壓，必要時給予約束雙上肢。密切觀察傷口有無滲血滲液以及愈合情況。截止出院前，患者腹壁傷口已愈合，右腰部傷口新生肉芽形成，未出現(xiàn)感染，無色素沉著及疤痕。

2.5 抗菌素的臨床護理管理

類鼻疽伯克霍爾德菌為多重耐藥菌[12]，入院后給予多種抗菌素治療，先后予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+鹽酸莫西沙星注射液，利奈唑胺+注射用亞胺培南西司他丁鈉等多組抗生素聯(lián)合用藥，后改用注射用萬古霉素+注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染。整個診療過程中涉及多種限制性級別、多種毒副作用的抗菌素使用。因此臨床護理過程中護士主動與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑按頻次、劑量、準確速度、準時使用抗生素，密切觀察生命體征，準確繪制體溫曲線，遵醫(yī)囑及時復查血常規(guī)等，同時注意觀察藥物副反應的發(fā)生。以萬古霉素尤為例。其主要副作用為：①類過敏反應；②腎毒性；③耳毒性（耳部脹滿感）；④造血機能。責任護士對該副作用觀察要點為：①有無低血壓、呼吸困難、蕁麻疹；②復查肝、腎功能，監(jiān)測尿量；③有無頭暈、目眩、耳鳴；④是否出現(xiàn)可逆性中性粒細胞減少。注意監(jiān)測萬古霉素血藥濃度：①抽血要求：試管為抗凝血藥EDTA或肝素鈉管，取遠心端靜脈血1mL，不能在輸液一側手臂抽血，采血后立即送檢；②抽血時間：應在給藥后3-4個維持劑量時監(jiān)測血藥濃度，在下一次給藥前30min采集血藥谷濃度血樣；③有效范圍：應控制在10-20μg/mL，至少要保持在10μg/mL以上，以免發(fā)生耐藥。本例病人未出現(xiàn)抗生素相關副作用。

2.6 口腔護理

患者住院期間，體溫峰值為39.8℃，乏力、納差、口腔黏膜白斑，遵醫(yī)囑予益口含漱進行口腔護理，同時使用負壓吸引牙刷進行口腔護理，避免口腔感染，觀察口腔氣味，口腔粘膜白斑的情況，有無增多或減少，住院后期，患者未發(fā)生口腔繼發(fā)感染現(xiàn)象。

2.7 心理護理

該病人為中年男性，個體養(yǎng)殖戶，多年來飼養(yǎng)塘角魚以維持生計，兒女多次勸其放棄飼養(yǎng)工作未果，患者對發(fā)病原因尚未清晰認識，不知曉自身從事的工作為患病高危因素，住院救治時間較長，情緒低落，針對病人具體情況和心理特征，責任護士認真制定護理計劃并實施，多與病人交流，耐心傾聽病人心聲，了解其需要與困難，解答患者疾病相關知識的疑惑，必要時開展心理疏導。在嚴格做好隔離防護的前提下允許留一名陪人，穩(wěn)定病人情緒，同時也做好家屬安撫情緒。

2.8 傳染防治護理管理

類鼻疽病主要通過呼吸道、消化道或皮膚傷口及粘膜接觸含有致病菌的土壤、水或農(nóng)作物等傳播，也有經(jīng)家庭密切接觸、母嬰傳播、昆蟲叮咬等途徑感染[13,14]。人群普遍易感，因此護理人員做好以下幾點防控措施： ① 預防控制對象：主要為同病室的其他病友、醫(yī)務工作人員等。②將病人單間隔離，限制探視。禁止除專職陪護外來人員的探訪，陪護人員戴好口罩、帽子、穿隔離衣，責任護士對陪護做好相關隔離措施的培訓，避免串門。③加強觀察和追蹤，對病人家屬及有直接接觸史人員進行電話及面談等方式的觀察及追蹤，指導其對相應皮膚癥狀、感染癥狀的觀察。④在標準預防的基礎上采取空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播的隔離預防，床頭放隔離警示標識，床尾放置手消毒液，專用隔離衣，隔離衣應每天更換。加強室內(nèi)空氣消毒、用物消毒，生活垃圾按醫(yī)療廢物處理，用黃色醫(yī)療垃圾袋密封完好，貼好標識，由專職工作人員回收并集中焚燒。⑤醫(yī)務人員在對病人診斷、治療、檢驗及調(diào)查處置過程中，應穿戴隔離衣，離開后手消毒。聽診器、體溫計、血壓計、等每日用1：500含氯消毒劑擦拭消毒2遍，心電監(jiān)護儀用75%酒精紗布擦拭2遍，增加易感人群的預防措施。⑥患者外出檢查時應提前通知檢查科室，并放置隔離警示牌在病人身上，以提醒檢查科室在檢查完畢后需消毒。

2.9 出院和隨訪

足量、足療程的抗感染治療是預防類鼻疽病復發(fā)的重要因素。此類病人需帶磺胺甲噁唑片居家治療3個月，每月返院復查，避免病情復發(fā)。堅持糖尿病飲食，監(jiān)測血糖。飲食上給予高維生素、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白流質(zhì)飲食，同時控制總熱量，少量多餐進食。患者飼養(yǎng)塘角魚的工作是主要的感染途徑，囑患者更換工作，注意加強個人衛(wèi)生，避免再次感染。患者出院后第7天責任護士通過電話隨訪對患者的用藥及飲食進行監(jiān)督及指導，并做好隨訪記錄，出院后第14天電話隨訪對患者的皮膚情況進行再次評估，有無新發(fā)結節(jié)、紅腫現(xiàn)象等，此后每個月進行一次追蹤隨訪，并督促定時返院復查，抗真菌藥需足量足療程，避免耐藥。

3 小結

早期病情識別并及時處理、盡早明確病原菌及時足量的用藥、同時做好營養(yǎng)管理及血糖控制的平衡、傷口的處理是該病治療的關鍵。同時在病人出院后做好病人的隨訪，確認病人已經(jīng)脫離高危工作環(huán)境，避免再次感染，同時督促患者定時復查，做好延續(xù)護理，使病人早日回歸家庭和社會。