曲麗娟 王睿 郭敏

消融理念的革新以及相關(guān)輔助設(shè)備技術(shù)的迅速發(fā)展使射頻消融術(shù)（RFCA）“可視”且更加安全。心房顫動(dòng)（房顫）射頻高效消融是指順應(yīng)心房解剖的快速、有效的消融，不僅體現(xiàn)在提高消融成功率（陣發(fā)性房顫竇維持率達(dá)83.1%～94.2%），優(yōu)化流程，提高消融效率（手術(shù)時(shí)間縮短約30%），還能提高安全性，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（心包填塞發(fā)生率為0.24%）[1-6]。

1 消融導(dǎo)管革新及量化消融參數(shù)介紹

壓力導(dǎo)管可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管貼靠壓力，56 孔冷鹽水壓力導(dǎo)管（STSF）導(dǎo)管頭段有56 孔環(huán)繞，可提高對(duì)流性冷卻效果，Gonna 等[7]研究發(fā)現(xiàn)STSF 導(dǎo)管消融熒光透視時(shí)間短（平均25.8 min，四分位距19.6 min），手術(shù)失敗或發(fā)生急性并發(fā)癥的復(fù)合終點(diǎn)少見，具有良好的安全性。光感壓力導(dǎo)管（TactiCath）消融心房顫動(dòng)的安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（TOCCASTAR 試驗(yàn)）[8]證實(shí)該導(dǎo)管通過光感檢測(cè)導(dǎo)管頭端與組織貼靠壓力、角度，敏感性更高。高功率消融導(dǎo)管（QDOT）是一種新型導(dǎo)管，QDOT 消融房顫的安全性和有效性的臨床試驗(yàn)（QDOT-FAST）[1]通過對(duì)52 例陣發(fā)性房顫患者行消融術(shù)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)和透視次數(shù)明顯低于使用逐點(diǎn)導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)消融，并肯定了該導(dǎo)管臨床療效的有效性和安全性，為高效消融提供依據(jù)。

量化消融參數(shù)如消融指數(shù)（AI）、損傷指數(shù)（LSI）、力-時(shí)間積分（FTI）可以預(yù)測(cè)消融損傷程度，用于指導(dǎo)高效、智能消融[2,9-10]。除了功率、貼靠壓力（CF）、消融時(shí)間，導(dǎo)管與組織貼靠角度[11]、灌注液種類[12]、基線阻抗[13]也是影響消融損傷的重要因素，由于離子分流等原因，流經(jīng)靶組織的消融電流可能不同，造成消融損傷不同。AI 雖然可以較為全面的預(yù)測(cè)消融損傷，但不能預(yù)測(cè)蒸汽爆裂的發(fā)生[14]，仍需進(jìn)一步完善算法。

筆者認(rèn)為為使消融參數(shù)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)消融損傷，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化消融，多種相關(guān)因素也應(yīng)體現(xiàn)在加權(quán)函數(shù)中，實(shí)現(xiàn)臨床工作個(gè)體化選擇。

2 高效消融策略

2.1 功率模式的應(yīng)用

導(dǎo)管射頻消融的原理是將射頻電流轉(zhuǎn)化成熱能并釋放到靶點(diǎn)心肌處，使其通過阻抗熱、傳導(dǎo)熱的形式造成有效的消融損傷。射頻消融早期多使用溫控模式，當(dāng)靶點(diǎn)到達(dá)一定溫度后調(diào)整輸出功率，保證局部溫度不再上升而維持穩(wěn)定，避免溫度過高產(chǎn)生蒸汽爆裂，從而提高安全性。目前臨床中多采用功率模式，消融時(shí)射頻儀輸出功率、能量恒定，通過鹽水灌注增加對(duì)流性冷卻效果，確保局部溫度不會(huì)達(dá)到切斷溫度，從而縮短消融時(shí)間，提高效率。為保證消融有效、透壁和連續(xù)，消融參數(shù)通常為CF 5～20 g，20～40 W，功率過高會(huì)造成并發(fā)癥增加，但是手術(shù)效率并未提高[15]。

2.2 高功率短時(shí)程消融策略

傳統(tǒng)低功率長(zhǎng)時(shí)程消融（LPLD）功率一般＜50 W，消融30～60 s 或到達(dá)相應(yīng)的目標(biāo)AI 值。高功率短時(shí)程消融（HPSD）消融策略改變傳統(tǒng)消融模式，以利用阻抗熱為主，減少周圍組織傳導(dǎo)熱造成的損傷，顯著縮短消融時(shí)間，有效提高射頻消融效率，減少并發(fā)癥發(fā)生[4,16]。Vassallo 等[3]回顧性分析76 例首次消融房顫患者的臨床資料表明，HPSD（45～50 W/6 s）與LPLD（30 W/30 s）相比，左房?jī)?nèi)操作時(shí)間減少[（70.7±18.5）min對(duì)（110±29）min，P＜0.001]，射頻消融時(shí)間大幅減少[（1 909± 675.8）s 對(duì)（4 558±1 998）s，P＜0.001]，且在6 個(gè)月和12 個(gè)月的隨訪中，房顫復(fù)發(fā)率更低（12.19% 對(duì) 25.71%）。Winkle 等[5]對(duì)1 250 例接受HPSD 消融（50 W/5～15 s）的患者進(jìn)行了4 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低（心包填塞0.24%、蒸汽爆裂0.024%），證實(shí)了HPSD消融策略的長(zhǎng)期有效性和安全性。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，HPSD 消融策略在消融臨近食管的左房后壁時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，Barbhaiya 等[17]采用食管溫度監(jiān)測(cè)儀對(duì)16 例接受左房后壁消融（50 W/6 s）患者探查并監(jiān)測(cè)射頻消融后食管峰值溫度（LET），發(fā)現(xiàn)HPSD 消融左房后壁可導(dǎo)致食管溫度升高，食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。高功率短時(shí)程消融策略可以明顯減少手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，且遠(yuǎn)期竇性心律維持率較好，但對(duì)于防止食管的熱損傷仍需進(jìn)一步研究。

量化消融參數(shù)結(jié)合高功率短時(shí)程消融策略也有報(bào)道，蔡衡等[18]對(duì)72 例房顫患者采用AI 指導(dǎo)下HPSD 消融（50 W/60 W，目標(biāo)AI：前壁450/后壁350），竇性心律維持率最高可達(dá)89.09%（60 W），且消融時(shí)間進(jìn)一步縮短[60 W：（855.93±306.78）s；50 W：（1148.08±238.49）s]，手術(shù)效率提高。Castrejón-Castrejón 等[19]采用50 W 消融（AI≥350 或LSI≥6）發(fā)現(xiàn)，采用這種消融策略的蒸汽爆裂發(fā)生率僅為0.08%。然而，不同中心設(shè)置量化消融參數(shù)目標(biāo)值不同，對(duì)于消融個(gè)體化目標(biāo)值設(shè)置應(yīng)進(jìn)一步研究。

2.3 超高功率短時(shí)程消融策略

超高功率短時(shí)程消融（vHPSD）消融策略也在探索中。Leshem 等[20]研究發(fā)現(xiàn)90 W/4 s 消融無蒸汽爆裂發(fā)生，可產(chǎn)生更大[（6.02±0.2）mm 對(duì)（4.43±1.0）mm，P＝0.003]、深度相似 [（3.58±0.3）mm 對(duì)（3.53±0.6）mm，P＝0.81）]、更均勻、連續(xù)性更好的線性消融。Takigawa 等[21]的研究得出了相似的結(jié)果。QDOT-FAST[1]是一項(xiàng)前瞻性研究，采用vHPSD 消融策略，患者術(shù)后3 個(gè)月竇性心律維持率為94.2%，手術(shù)時(shí)間（105.2±24.7）min，X 線曝光時(shí)間為（6.6±8.2）min，在消融過程中僅發(fā)生1 例假性動(dòng)脈瘤和1 例無癥狀腦栓塞，消融時(shí)間顯著變短。HPSD 消融策略能顯著減少手術(shù)時(shí)間，提高射頻消融術(shù)效率，但應(yīng)注意其所造成的食管損傷。

3 心腔內(nèi)超聲

心腔內(nèi)超聲（ICE）是精準(zhǔn)消融的重要輔助手段，可補(bǔ)充X 線透視和三維標(biāo)測(cè)的心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)盲區(qū)[22]。ICE 不僅可以輔助心腔內(nèi)操作，減少X 線透視時(shí)間，避免損傷乳頭肌、腱索等重要結(jié)構(gòu)，還能減少血管并發(fā)癥、心包填塞、嚴(yán)重出血或中風(fēng)事件并發(fā)癥的發(fā)生[23]。ICE 還可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管貼靠，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變，降低成本，提高效率，可應(yīng)用于左心耳封堵中監(jiān)測(cè)封堵器到位情況和評(píng)價(jià)封堵效果[24]。

在房顫射頻消融術(shù)中，超聲導(dǎo)管可用于左房建模、指導(dǎo)房間隔穿刺以及術(shù)中安全性監(jiān)測(cè)。Goya等[25]發(fā)現(xiàn)ICE 除了可以顯著降低死亡率，還可以減少X線透視時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。另外，ICE 為因造影劑過敏而無法行肺靜脈CT 及左房造影的患者提供了新的診療手段。孫麗娜等[26]對(duì)16 例造影劑過敏患者行房顫射頻消融術(shù)輔以ICE，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間未延長(zhǎng)，并且減少66%的曝光量，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[26-28]。也有研究發(fā)現(xiàn)，超聲導(dǎo)管在不同位置進(jìn)行左房建模的準(zhǔn)確性不同，Kaseno 等[29]成功對(duì)52 例房顫患者行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)（CPVI），、分別從右房、左房建立左房三維模型，所建模型與肺靜脈CT 作重合比對(duì)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位于左房所獲得的左房三維模型更為準(zhǔn)確，超聲所建模型與肺靜脈CT平均距離（1.6±0.4）mm，肺靜脈CT 與實(shí)際消融部位之間的平均距離（2.1±0.6）mm。因此，最佳的超聲建模導(dǎo)管位點(diǎn)仍需進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

HPSD 房顫消融策略改變傳統(tǒng)消融方式，整體縮短消融時(shí)間，提高手術(shù)效率，但是此消融策略是否可用于除房顫外心律失常的治療仍需進(jìn)一步研究。輔助技術(shù)的興起促進(jìn)了高效消融理念，使射頻消融術(shù)更加直觀和高效，減少標(biāo)測(cè)時(shí)間和X 線透視時(shí)間，并為特殊人群行射頻消融術(shù)創(chuàng)造了條件。