魏政勇 李維軍 張妍妮 唐仰梅 豆欣蔓

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

氣管切開是神經(jīng)外科術(shù)后患者常用的機(jī)械通氣及肺部管理的手段，早期的氣管切開對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后患者的肺部感染預(yù)防及預(yù)后有積極的效果［1］。氣管切開套管移位是人工氣道管理過程中常見的且不容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，因?yàn)椴荒芗皶r(shí)被發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致氣道阻塞，張力性氣胸等，搶救不及時(shí)會(huì)危及生命［2］。本文結(jié)合1 例患兒氣管套管多次移位后的搶救與護(hù)理，就氣管套管多次移位后的處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，希望能為臨床工作提供幫助。

1 臨床病例

患兒，男性，8 歲，于2020 年3 月10 因“顱內(nèi)腫瘤”由我院神經(jīng)外科行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU 監(jiān)護(hù)治療，入科給予氣管插管機(jī)械通氣、脫水、降顱壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者生命體征穩(wěn)定，格拉斯哥評(píng)分（GCS）E2VTM4（睜眼反應(yīng)E：刺痛睜眼；語言反應(yīng)V：插管無法發(fā)聲；肢體運(yùn)動(dòng)M：刺激回縮），入科治療7 天后，患者自主呼吸能力弱，痰液較多，仍不能脫離呼吸機(jī)，GCS 評(píng)分E3VTM5（呼喚睜眼；插管無法發(fā)聲；定位動(dòng)作），考慮人工氣道長(zhǎng)期留置的必要性，與耳鼻喉科討論后行氣管切開術(shù)，拔出氣管插管。插入4.5 號(hào)氣管切開套管，固定穩(wěn)妥，氣管切開術(shù)8 小時(shí)，更換體位后，呼吸機(jī)報(bào)警氣道壓力高，醫(yī)生評(píng)估后確定套管移位，護(hù)士協(xié)助使用中號(hào)血管鉗撐開氣管切開切口，立即請(qǐng)耳鼻喉科床旁再次置入4.5 號(hào)氣切套管，妥善固定，患者未出現(xiàn)氣道阻塞，生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)給予PS 模式輔助通氣。二次插管后第二天，護(hù)士執(zhí)行吸痰操作后，呼吸機(jī)頻繁報(bào)警潮氣量低，評(píng)估后確定氣管套管再次脫出，立即拔出氣管套管，使用血管鉗撐開切口，并給予氧氣吸入，請(qǐng)耳鼻喉科急會(huì)診后考慮套管型號(hào)過小，經(jīng)討論插入5.0 號(hào)套管，妥善固定，患者生命體征穩(wěn)定。約4 小時(shí)后，患兒出現(xiàn)嗆咳，護(hù)士立即給予吸痰，吸痰管插入約10cm 時(shí)有阻力，考慮再次移位，告知醫(yī)生，床旁氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管套管嵌頓于氣管軟骨外，確定氣管套管再次移位，第三次拔出氣管套管，血管鉗撐開切口，切口處給予氧氣吸入，請(qǐng)耳鼻喉科急會(huì)診，考慮氣管套管反復(fù)脫出，氣管套管型號(hào)過小不是主要因素，可能與氣管切口過大、患兒躁動(dòng)等多因素有關(guān)，商議后決定使用5.0 號(hào)氣管插管代替氣管套管，采用縫線皮膚固定法固定，患兒套管再未出現(xiàn)移位。在三次氣管套管移位的過程中，患者均未發(fā)生氣道梗阻、缺氧癥狀，意識(shí)狀態(tài)未加深，生命體征無明顯異常，未造成不良的后果。插管留置18 天后，病情穩(wěn)定，自主呼吸及咳痰能力良好，成功拔管，轉(zhuǎn)普通神經(jīng)外科繼續(xù)康復(fù)治療。

2 討論

2.1 氣切套管移位的準(zhǔn)確識(shí)別 氣管套管移位屬于不完全脫出，不容易被發(fā)現(xiàn)，往往在吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)吸痰管受阻礙或者在機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)頻繁報(bào)警氣道壓力過高時(shí)被發(fā)現(xiàn)。作為管床護(hù)士，應(yīng)該注意患者人工氣道管理所有細(xì)節(jié)，遇到以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑氣管套管移位：①吸痰操作時(shí)，如果插入吸痰管時(shí)受阻（排除痰痂阻塞及人工氣道自身阻力），套管移位時(shí)，吸痰管在插入過程中會(huì)有明顯阻力；②氣管套管氣囊充氣足夠，但口腔仍有氣流溢出或發(fā)聲；③氣管切開套管內(nèi)無氣流，如果出現(xiàn)半移位時(shí)，套管內(nèi)仍可有氣流，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)識(shí)別；④機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)頻繁報(bào)警氣道壓力過高及低潮氣量，排出其他患者及操作者因素，如患兒頻繁咳嗽、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理；⑤患者出現(xiàn)不明原因的憋氣、呼吸困難、血氧飽和度進(jìn)行性下降［3-4］。在此患兒的護(hù)理過程中，氣管切開術(shù)后約8 小時(shí)，在更換患兒體位后，呼吸機(jī)頻繁報(bào)警氣道壓力過高，檢查呼吸機(jī)無異常，患兒無頻繁的嗆咳，護(hù)士第一時(shí)間上報(bào)、分析，發(fā)現(xiàn)套管移位，及時(shí)處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果；第二次識(shí)別移位是護(hù)士給患兒常規(guī)吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)吸痰管受阻，在插入約10cm 處受阻，上報(bào)醫(yī)生后，采用纖支鏡鏡下檢查發(fā)現(xiàn)，套管開口端嵌頓在軟骨及肌肉之間，確定移位；第三次識(shí)別仍是呼吸機(jī)頻繁報(bào)警潮氣量低引起護(hù)士重視，及時(shí)分析，準(zhǔn)確的識(shí)別套管移位并處理。

2.2 氣切套管移位的急救與護(hù)理 ①評(píng)估氣管切開的時(shí)間。通過切開時(shí)間來評(píng)估是否已經(jīng)形成竇道，資料顯示，一般情況，竇道形成在術(shù)后72 小時(shí)后，對(duì)于已經(jīng)形成竇道的患者，護(hù)士可直接經(jīng)竇道進(jìn)行氣道分泌物清除及給氧，維持氣道通暢，經(jīng)原切口重新插入套管即可［5］；但是對(duì)于該患兒三次套管移位均發(fā)生在術(shù)后不到24 小時(shí)，竇道沒有形成，護(hù)士第一時(shí)間拔出套管，采用血管鉗撐開切口，保持氣道通暢，切口處給予吸氧，另外1 名護(hù)士協(xié)助，經(jīng)切口進(jìn)入氣道進(jìn)行分泌物吸引，準(zhǔn)備氣管切開包，配合醫(yī)生重新插入套管；②評(píng)估患者自主呼吸能力的強(qiáng)弱。對(duì)于機(jī)械通氣的患者應(yīng)該通過評(píng)估自主呼吸能力的強(qiáng)弱決定是否給予輔助通氣。在該患兒的急救中，患兒自主呼吸良好，未給予額外的輔助通氣，只給予高濃度吸氧就能維持正常的血氧飽和度。若遇到無自主呼吸或自主呼吸者時(shí)，除了保持氣道通暢以外，應(yīng)給與簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣［6］；③監(jiān)測(cè)生命體征。動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)患兒生命體征，保持各項(xiàng)生命體征在正常范圍；及時(shí)清理氣道分泌物，保持氣道通暢；④適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛。套管移位拔出，加之血管鉗撐開切口會(huì)增加患兒的疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致躁動(dòng)，因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛能有效緩解患兒的疼痛；⑤有效的溝通。給予患兒安慰，告知其配合要點(diǎn)，減少緊張恐懼。

2.3 再次插管后的護(hù)理 再次插管后對(duì)原來的氣管切口來說又是一次創(chuàng)傷，切口出血及皮下氣腫的發(fā)生率大大增加，作為責(zé)任護(hù)士除了觀察有無出血、皮下氣腫外，還應(yīng)該預(yù)防再移位，措施包括：①妥善固定氣管套管。根據(jù)患兒的情況及時(shí)調(diào)整固定帶松緊度，不應(yīng)單純的以1 指松緊度為宜，并且根據(jù)患兒頸部的腫脹程度動(dòng)態(tài)評(píng)估，即使調(diào)節(jié)，應(yīng)該擰緊勿松，并且進(jìn)行縫線二次固定，固定帶下墊紗布有效減壓，避免皮膚損傷，每班交接松緊度及皮膚情況，紗布有浸濕時(shí)及時(shí)更換，進(jìn)行氣管套管相關(guān)操作應(yīng)兩人合作進(jìn)行。套管氣囊壓應(yīng)維持在20～30cmH2O，每4～6 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次；②掌握正確的吸痰方法。嚴(yán)格按照指南意見，嚴(yán)格把握吸痰指征，進(jìn)行有效的吸痰，吸痰過程中有他人協(xié)助固定套管，盡可能淺吸痰，避免深吸痰；吸痰過程中動(dòng)作輕柔，減少患兒的劇烈咳嗽；避免過快的抽出吸痰管；選擇與套管型號(hào)匹配的吸痰管，吸痰后再次評(píng)估固定帶松緊度及氣囊壓力；③正確的翻身。嚴(yán)格掌握翻身的必要性，盡可能地減少體位更換，在對(duì)患兒更換體位時(shí)應(yīng)有兩人以上參與，保持頭頸及軀干同一水平，避免頸部扭轉(zhuǎn)、頸后仰，翻身結(jié)束后應(yīng)同樣評(píng)估固定帶松緊度及氣囊壓力；④有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。由于再次的插管對(duì)切口的創(chuàng)傷會(huì)引起疼痛加劇，進(jìn)而出現(xiàn)躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予小劑量的鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，在使用鎮(zhèn)痛劑的過程中采用面部表情疼痛評(píng)估量表動(dòng)態(tài)的評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，避免鎮(zhèn)痛無效或過度鎮(zhèn)痛；⑤合理的約束。在治療過程中，患兒出現(xiàn)躁動(dòng)，征求家屬意見，雙上肢約束帶約束，每2小時(shí)評(píng)估約束部位血運(yùn)情況，避免皮膚損傷，在約束過程中評(píng)估患兒意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)解除約束，避免過度約束；⑥妥善固定呼吸管路。由于呼吸管路的長(zhǎng)度及重量限制，合理的使用呼吸管路支臂，減少管路對(duì)氣管套管的牽拉，在更換體位前先整理好呼吸管路，再進(jìn)行操作；⑦加強(qiáng)與患兒的溝通，減少恐懼。該患兒有一定的理解能力，管床護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行宣教，告知其正確的配合方法，在患兒躁動(dòng)時(shí)通過撫摸減少患兒的恐懼。

2.4 氣切套管多次移位后急救的經(jīng)驗(yàn) ①對(duì)于氣管切開的患者護(hù)士應(yīng)該進(jìn)行全面的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者年齡、胖瘦程度、意識(shí)狀態(tài)、是否氣道畸形、套管型號(hào)、切口情況等。根據(jù)評(píng)估內(nèi)容分析套管移位或脫出的高危因素，對(duì)于氣道畸形、頸部過于肥胖、切口過大、極度煩躁的患者應(yīng)該更加重視［7］；②掌握套管移位或脫出的方法［8］。在氣管切開患者的護(hù)理過程中，不僅要做好基礎(chǔ)的護(hù)理包括固定、換藥等，還要熟悉與氣管切開相關(guān)的知識(shí)，包括氣道的濕化，呼吸機(jī)報(bào)警的原因及處理等。在護(hù)理過程中，對(duì)所有遇到的異常都應(yīng)該及時(shí)上報(bào)，尋找原因；③掌握套管脫出后的急救及護(hù)理措施。不同的患者不同的情況脫管后的搶救是有差別的，應(yīng)該分類制定搶救流程，包括機(jī)械通氣患者氣管套管移位搶救流程，非機(jī)械通氣患者氣管套管移位搶救流程等，并且定期組織演練。

2.5 氣切套管移位后急救的用物準(zhǔn)備 氣管套管移位或脫出的搶救必須是分秒必爭(zhēng)，所有可能用到的物品必須齊全，尤其是一些不常用到的物品也應(yīng)該常備。雖然沒有找到因?yàn)閾尵任锲凡积R全導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的報(bào)道，但在此患兒的急救中，就是因?yàn)闆]有準(zhǔn)備5.5號(hào)氣管套管，緊急情況才插入5.0 號(hào)套管。因此在氣管套管移位的搶救用物中，除了常規(guī)的插管、給氧、氣道吸引準(zhǔn)備外，應(yīng)該準(zhǔn)備各個(gè)型號(hào)的氣管套管及插管，并且專人檢查交接。

2.6 專人負(fù)責(zé)用物準(zhǔn)備 ①用物應(yīng)包括：兒童簡(jiǎn)易呼吸球囊、兒童用吸氧面罩、8～10 吸痰管、3.0～6.0 不同型號(hào)氣管套管、無菌氣管切開包等；②制定清單，專人檢查、補(bǔ)充、交接。

2.7 小結(jié) 氣管切開套管移位是人工氣道管理過程中常見并發(fā)癥相關(guān)因素包括氣管切口位置不佳、患者頸部脂肪過多、氣管切開套管型號(hào)過小、固定不穩(wěn)妥等［7］。若不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致氣道阻塞，張力性氣胸等，搶救不及時(shí)會(huì)危及生命［8］。氣管套管短時(shí)間內(nèi)多次移位大多發(fā)生在竇道未形成期，因此及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別氣管套管移位，根據(jù)患者情況給予規(guī)范的急救措施是關(guān)鍵。本例患兒的氣管切開套管多次移位發(fā)生在氣管切開24 小時(shí)內(nèi)，切口竇道未形成，所幸管床護(hù)士及時(shí)識(shí)別并處理，通過更換氣管切開套管型號(hào)、加強(qiáng)固定、減少挪動(dòng)病人仍避免不了移位，分析原因可能是氣管切口位置與氣管套管型號(hào)不匹配、切口過大，最終由氣管插管代替氣管切開套管，延長(zhǎng)留置氣管深度，避免了再次移位脫出，患兒原發(fā)病得以治療，最終成功拔管，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)康復(fù)治療。