廖文珺 王潔 陳姍姍

516300 廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1，廣東惠州

516300 廣東省惠州市惠東縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2，廣東惠州

2019年末，新冠肺炎開始暴發(fā)流行，并向諸多地區(qū)逐漸擴散[1]。孕產(chǎn)婦屬于新冠肺炎易感人群，確診孕產(chǎn)婦的病情進展更為急驟，尤其妊娠中晚期，需要加強病情監(jiān)測，避免其向重癥方向演化[2]。為了更好地在疫情期間對確診/疑似新冠病毒感染孕產(chǎn)婦及新生兒實行診療與追蹤管理，現(xiàn)結合循證醫(yī)學與專家指導意見進行闡述，提出相應疫情期間安全管理意見與建議，并報告如下。

診 斷

診斷標準：(1)流行病學史：①發(fā)病前14 d 內(nèi)去往疫情及其周邊地區(qū)，或有新發(fā)病例報告地的居住、旅行史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與新冠病毒核酸檢測示陽性者有接觸史；③發(fā)病前14 d內(nèi)與來自疫情及其周邊城市地區(qū)，或有新發(fā)病例報告地者有接觸；④聚集性發(fā)病。(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；②具備典型肺炎影像學特征；③早期存在白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞計數(shù)下降表現(xiàn)。

疑似病例：符合流行病學史中1條，臨床表現(xiàn)中2 條者；或未見流行病學史，但臨床表現(xiàn)符合其中3條者，可評價為新冠肺炎疾病的疑似病例。若明確排除流行病學暴露史，即便存在全部的臨床表現(xiàn)，應首先考慮是否由其他疾病所致。且新生兒疑似病例當重點檢查母嬰垂直傳播問題，或與新生兒有過密切接觸者是否存在上述流行病學暴露史、臨床表現(xiàn)等。

確診病例：屬于疑似病例，且符合下述病原學要求之一：①血液標本、呼吸道采樣、肛拭子經(jīng)RT-PCT 檢測，提示新冠病毒核酸檢測示陽性；②上述樣本經(jīng)病毒基因測序，與已知的新冠病毒高度同源。

分娩管理

時機：基于疑似/確診產(chǎn)婦的孕周情況，為其提供科學的超聲、胎心監(jiān)護支持。對于此類產(chǎn)婦分娩時機的決斷，需要由專家基于母嬰狀態(tài)進行會診，制定預案。

方式：①經(jīng)陰道自然分娩：若產(chǎn)婦確診普通型感染，且排除禁忌證，心肺功能滿意，宮頸條件優(yōu)，可接受陰道試產(chǎn)。②剖宮產(chǎn)：宮內(nèi)窘迫；產(chǎn)婦疾病控制不理想，指氧飽和度低于93%，存在呼吸困難；CT檢查存在大面積病變或2 d 病情進展超過50%；臨產(chǎn)但短期無法陰道分娩；攜帶其他需要剖宮產(chǎn)的影響因素；重/危重癥患者，系統(tǒng)治療未見病情改善。

產(chǎn)房安全管理：①針對疑似/確診產(chǎn)婦，分別建立對應的專門負壓隔離產(chǎn)房。條件不足者，也需要盡可能在感染隔離產(chǎn)房完成分娩，禁止使用常規(guī)產(chǎn)房分娩。②注意盡可能減少產(chǎn)房內(nèi)物品，并在保證分娩可完成前提下，盡可能縮減人員配給。③為疫情期間疑似/確診孕產(chǎn)婦提供醫(yī)療支持，需要固定醫(yī)務人員團隊，專人專崗，擇優(yōu)而用。④分娩期防護工作貫穿孕產(chǎn)婦分娩全程。⑤醫(yī)務人員需要做好個人衛(wèi)生防護工作，佩戴好防護用具，并設立專門的檢查崗，在崗期間注意無菌原則。⑥非全麻產(chǎn)婦，分娩全程佩戴醫(yī)用外科口罩。

分娩前具體管理內(nèi)容：制定分娩預案，在保障新生兒及孕產(chǎn)婦安全前提下，重點加強醫(yī)護人員在分娩全程中的感染防控。安排技術熟練的助產(chǎn)士和高年資醫(yī)師做好分娩準備，清空污染病房區(qū)域不必要的設備和物品，同時要求新生兒科醫(yī)師做好對新生兒的復蘇準備。

分娩時具體管理內(nèi)容：強調(diào)孕產(chǎn)婦全程佩戴N95 口罩或外科口罩，采取三級防護措施，三級防護需貫穿整體手術或分娩過程中，并嚴格注意無菌操作，密切監(jiān)測產(chǎn)婦實際體征變化情況等。產(chǎn)程中適當放寬剖宮產(chǎn)指征，密切監(jiān)測產(chǎn)程進展情況與生命體征變化情況，若產(chǎn)程進展不順利可積極放寬剖宮產(chǎn)指征，原則上可盡量減少產(chǎn)程中椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛等不必要的操作。

分娩后具體管理內(nèi)容：對疑似或確診病例在病情平穩(wěn)后送入當?shù)刂付ǘc醫(yī)院治療，若病情不穩(wěn)定或短時間難以轉出者，則轉入本院隔離病房或ICU 負壓病房。醫(yī)護人員術后在污染間脫去最外層鞋套、帽子、手術衣、面屏以及手套，在污染間緩沖區(qū)脫去手套、長腿套、內(nèi)層防護服，做好手部的消毒和清潔后進入清潔區(qū)，在清潔區(qū)淋浴室并更換衣物，確認沒有感染暴露人員可免除隔離，反之則需接受為期14 d 的醫(yī)學觀察。在新生兒管理方面，不主張母乳喂養(yǎng)，盡量避免母嬰早期接觸，進行14 d 以上的醫(yī)學觀察，對于有癥狀且有條件的新生兒，可進行病毒核酸檢測并給予對應治療。分娩后建議有條件者可采集孕產(chǎn)婦乳汁、臍血、羊水、陰道分泌物、新生兒胎便、肛門拭子、血、咽拭子等標本，對胎盤進行組織病理檢查，全部受檢樣本需單獨準備轉運箱，做好消毒劑的全面噴灑等，并提前與檢驗科取得聯(lián)系，進一步明確是否存在母嬰垂直感染等情況。對于術后物品的處理，使用一次性吸水材料蘸取含氯消毒劑擦除污染物體表面的體液、血跡等，對于大量體液和血跡污染，則使用一次性吸水材料覆蓋，用含氯消毒劑澆在吸水材料上，待30 min 后將其清除干凈。使用含氯消毒劑擦拭物體表面，室內(nèi)空氣用過氧化氫噴霧進行重復性處理。一次性廢棄物進行雙層密閉包裝，根據(jù)醫(yī)療廢物管理措施，使用含氯消毒劑對其進行全面消毒，做好清晰標識，與醫(yī)療廢物收集人員交接，優(yōu)先進行轉運。

治 療

孕產(chǎn)婦治療：不論疑似病例，亦或確診病例，均需接受隔離治療與管理。在此基礎上，予以疑似/確診孕產(chǎn)婦常規(guī)治療，即強化營養(yǎng)支持、休養(yǎng)指導等。基于孕產(chǎn)婦不同癥型，予以對應治療干預：①普通型：使用FDA 認證的B/C 類抗病毒藥物，禁止使用D 類藥；若采取中藥治療，需結合專家會診結果，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》基礎上，制定中藥治法；若產(chǎn)婦足月，則盡快在保障安全的前提下，進入終止妊娠階段。②重癥型：孕周未過28 周者，經(jīng)由常規(guī)產(chǎn)婦抗呼吸感染治療為主，若病情不得控制，及時終止妊娠。③早孕期感染：建立充分的疾病宣教，并在治療獲得顯著效果時加強產(chǎn)前診斷干預，建立強化的遺傳咨詢服務，必要下終止妊娠。④產(chǎn)后管理：繼續(xù)采取隔離治療，多學科會診，提供綜合治療方案。

新生兒治療：(1)進食：注意母親康復前禁止母乳喂養(yǎng)，避免病毒隨母乳排出，使新生兒受感染；如需母乳喂養(yǎng)，因經(jīng)巴氏消毒；母親在服用抗病毒藥物時，禁止母乳喂養(yǎng)。(2)心理治療：予以患兒與其陪護人員心理支持，病房布置溫馨，可播放優(yōu)美音樂，指導陪護人員予以患兒撫觸護理，穩(wěn)其心緒。(3)藥物治療：①抗菌藥治療：確保合理用藥，避免廣譜抗菌藥聯(lián)用。②靜脈免疫球蛋白：盡量避免輕癥患兒使用，重癥患兒可以輸注治療，劑量2 g/kg，分2～3 d(目前仍須更多循證醫(yī)學成果證明)。③可使用以往感染或恢復期(無帶毒)血清、血漿輸注治療。④糖皮質(zhì)激素缺乏循證醫(yī)學指導，慎用，α干擾素新生兒禁用，避免不良反應。⑤重癥患兒：可考慮予以面罩或鼻導管吸氧，做好病情發(fā)展評估；若患兒接受常規(guī)氧療癥狀(低氧血癥等)無緩解，可采取無創(chuàng)通氣或高流量鼻導管氧療；若短期仍舊無改善，改以有創(chuàng)通氣或氣管插管治療。針對嚴重急性呼吸窘迫綜合征患兒行肺復張，條件允許下行長期(＞12 h)俯臥位通氣，無效兒盡快采取體外膜肺支持。休克兒予以生理鹽水補液，急救劑量達40～60 mL/kg；若患兒仍舊休克，予以改善微循環(huán)藥物治療，加強血流動力學監(jiān)控。

追蹤管理

轉運管理：若有轉運必要，使用專用車輛進行轉運。車輛使用負壓艙轉運，嚴格執(zhí)行《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》內(nèi)容。

出院隨訪：疑似/確診產(chǎn)婦娩后，若胎兒健康狀況評價為良好，則接入家中進行居家隔離；早產(chǎn)兒或需住院治療或觀察患兒，收入新生兒重癥病房，進行系統(tǒng)檢查與對癥治療。出院后，需要建立周期性、長期性的電話或網(wǎng)絡隨訪。醫(yī)方可借助網(wǎng)絡平臺開展心理護理，向患者提供遠程護理支持[3]。

解除隔離與出院標準：若體溫正常(＞3 d)、相應呼吸道癥狀轉歸、影像學示病灶縮小、連續(xù)2次核酸檢測示陰，予以出院或轉科接受其他治療，期間注意為患者提供住院指導[4]。疑似/確診產(chǎn)婦的出院需要由感染科與產(chǎn)科醫(yī)師共同評估出院標準符合情況；出院后母嬰均居家隔離14 d，禁止與其他人接觸；出院后第1個月與第2個月，分別返院接受核酸檢測。

討 論

新冠肺炎在不同年齡段人群中普遍易感，是一類流行性疾病，我國國家衛(wèi)健委出臺了系列診療方案與防護措施。該病主要通過密切接觸、呼吸道飛沫、直接接觸傳播，同時存在糞口傳播的可能，且在相對封閉的高氣溶膠環(huán)境中長期暴露，亦存在一定感染風險。該病癥狀上與呼吸道感染類似，部分感染者可能存在腹瀉癥狀。由于新生兒及孕產(chǎn)婦的特殊性，其在臨床中為重點人群，由于新生兒免疫能力較差，孕產(chǎn)婦機體抵抗能力降低，極易發(fā)生系列感染。一旦孕婦發(fā)生感染，在治療期間往往需要考慮胎兒的安全，大大增加了臨床治療難度。

孕產(chǎn)婦作為一類特殊群體，機體免疫能力和抵抗能力相對較差，因此，疫情期間做好產(chǎn)科門診等的防控工作具有重大意義。在實際臨床診療期間，只有做好積極有效的防控，盡早篩查、及早發(fā)現(xiàn)，才能更好地篩查出感染病例和疑診病例。在分娩前重點加強醫(yī)護人員的感染防控意識和防控能力，清晰劃分出不同區(qū)域，嚴格保證無菌操作，避免交叉感染，保障孕產(chǎn)婦及新生兒的安全。在分娩過程中指導孕產(chǎn)婦全程佩戴N95口罩，做好三級防護措施，密切監(jiān)測患者癥狀體征變化情況，為保障患者生產(chǎn)安全，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征，密切監(jiān)測患者生命體征及產(chǎn)程進展情況。完成分娩后及時送入定點醫(yī)院隔離治療，并盡量避免母嬰早期接觸，不主張母乳喂養(yǎng)，需實施14 d及以上的醫(yī)學觀察，同時做好術后相關物品的處理工作，保障嚴格根據(jù)醫(yī)療廢物處理措施進行銷毀，嚴格做好各環(huán)節(jié)病毒傳播的防控工作。并做好相應的追蹤管理，對于有轉運必要者，做好各項細節(jié)工作，保證孕產(chǎn)婦能盡快轉移至定點醫(yī)療機構接受救治。對于胎兒健康評價良好者，則接入加重予以居家隔離治療，建立長期性、周期性的網(wǎng)絡或電話隨訪，及時掌握孕產(chǎn)婦及新生兒具體情況，并做好針對性指導，能更好地為母嬰安全守住底線。

小 結

新冠肺炎防控是當前全球公共衛(wèi)生管理的重要工作。本文基于臨床權威機構與學者研究成果之上，總結了疫情期間疑似/確診母嬰的診療與追蹤管理對策，認為加強診療認識、重視分娩管理并注重后續(xù)追蹤管理，是保障疫情期間母嬰安全的重要工作。望本文能夠為一線醫(yī)務人員的相關工作提供指導性意見。