劉 嵐 ，王旭明 ，李國(guó)暉 ，李錦波 ，莫 怡 ，李 芹 ，左 梅 ，黃 友 ，蔡 樂(lè)

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500;2）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032）

支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶和（或）咳嗽等癥狀[1]。據(jù)報(bào)道，全球哮喘患病人數(shù)達(dá)3.58 億，導(dǎo)致死亡人數(shù)達(dá)4 000 萬(wàn)[2]，哮喘已成為嚴(yán)重威脅人類健康，并亟須解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。在我國(guó)，由王辰院士牽頭的 “中國(guó)成人肺部健康研究”（the China pulmonary health study，CPH）的結(jié)果顯示，我國(guó)20 歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，患病總?cè)藬?shù)高達(dá)4 570 萬(wàn)[3]，揭示了我國(guó)哮喘的患病狀況不容樂(lè)觀，其防控工作亟待加強(qiáng)。然而，導(dǎo)致哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素多種多樣，且它們之間存在著相互作用，識(shí)別并控制相關(guān)危險(xiǎn)因素是哮喘防治的關(guān)鍵[4]。結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation model，SEM）融合了因素分析與路徑分析2 種統(tǒng)計(jì)技術(shù)，可同時(shí)進(jìn)行多個(gè)變量的關(guān)系探討及變量間因果模型的路徑分析，以此全面分析各因素對(duì)哮喘患病的密切關(guān)系程度[5]。目前，關(guān)于云南省農(nóng)村哮喘患病現(xiàn)狀的研究較少，其相關(guān)影響因素尚不十分清楚。本研究通過(guò)對(duì)云南農(nóng)村哮喘的患病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并采用結(jié)構(gòu)方程模型分析其影響因素，旨在為云南省農(nóng)村地區(qū)哮喘的防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2020 年11 月至2021 年11 月云南省農(nóng)村地區(qū)羅平縣、富民縣和玉龍縣≥35 歲常住居民的現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法。第1 階段，將云南省129 個(gè)縣按云南GDP 水平[6]劃分為經(jīng)濟(jì)好、經(jīng)濟(jì)中等和經(jīng)濟(jì)差3 層，從每層中隨機(jī)抽取1 個(gè)縣，共抽取3 個(gè)縣；第2 階段，將抽中的3 個(gè)縣轄內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)按GDP 水平劃分為經(jīng)濟(jì)好和經(jīng)濟(jì)差2 層，從3 個(gè)縣的每層中隨機(jī)抽取1 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共6 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第3 階段，采用比例概率抽樣法，從抽中的6 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取3 個(gè)村，共18 個(gè)村；第4 階段，采用單純隨機(jī)抽樣法，從抽中的18 個(gè)村中隨機(jī)抽取≥35 歲常住農(nóng)村居民作為研究對(duì)象。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查在獲取所有研究對(duì)象的知情同意之后，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一的問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括基本人口學(xué)特征（性別、年齡、民族、文化程度等）、家庭經(jīng)濟(jì)情況（家庭總收入、家庭人口數(shù)、人均年收入、住房類型）、哮喘家族史、吸煙和被動(dòng)吸煙情況、哮喘患病情況[診斷機(jī)構(gòu)、患病時(shí)長(zhǎng)（a）]。

1.2.3 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義（1）哮喘:以調(diào)查對(duì)象出具在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哮喘診斷證明為依據(jù)[7]；（2）哮喘患病率=本次調(diào)查中的哮喘患者例數(shù)/總調(diào)查人數(shù)×100%；（3）家庭人均年收入：以本次調(diào)查人群家庭人均年收入的中位數(shù)（6 700 元）劃分為人均年收入高和低，≥6 700元為高，＜ 6 700 元為低；（4）醫(yī)療服務(wù)可及性：以居民步行到達(dá)最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的時(shí)間是否超過(guò)30 min 劃分為醫(yī)療服務(wù)可及性好和差，＜ 30 min為好，≥30 min 為差；（5）吸煙：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查進(jìn)行前30 d 內(nèi)吸煙≥100 支或者煙葉≥150 g；（6）被動(dòng)吸煙：世界衛(wèi)生組織定義為不吸煙者每周至少有1 d 以上，吸入吸煙者呼出的煙霧超過(guò)15 min/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 Epidata3.1 軟件對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行雙錄入核查比對(duì)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)；應(yīng)用SPSS24.0 軟件對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）進(jìn)行描述，不同性別、年齡、民族、文化程度等特征之間的哮喘患病率比較用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Amos24.0 軟件進(jìn)行哮喘患病影響因素結(jié)構(gòu)方程模型的擬合、修正和評(píng)價(jià)，模型中以橢圓形表示潛變量，長(zhǎng)方形表示觀測(cè)變量，單向箭頭表示外源性潛變量及觀測(cè)變量對(duì)內(nèi)源性觀測(cè)變量的路徑關(guān)系，雙向箭頭表示2 個(gè)變量間的相關(guān)關(guān)系，模型的參數(shù)估計(jì)采用極大似然法（ML 法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷7 700 份，獲得有效問(wèn)卷7 572 份，問(wèn)卷有效率為98.34%。7 572 名≥35歲云南省農(nóng)村居民中，男性3 739 名（占49.38%），女性3 833 名（占50.62%）；調(diào)查人群的年齡范圍為35～94 歲，平均為58.20 歲。

2.2 不同特征人群哮喘的患病情況

云南農(nóng)村居民的哮喘患病率為1.61%，其中男性患病率為1.98 %，高于女性1.25%；（χ2=6.308，P=0.012）；哮喘的患病率呈現(xiàn)隨年齡的增加而升高的趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=65.558，P＜ 0.001）；少數(shù)民族居民的哮喘患病率高于漢族居民（P=0.008）；住房類型為石頭土坯人群的哮喘患病率高于住房類型為磚木磚混人群（P=0.011）；有哮喘家族史人群的哮喘患病率明顯高于無(wú)哮喘家族史人群（15.96%和1.43%P＜ 0.001）；吸煙和被動(dòng)吸煙人群的哮喘患病率高于不吸煙和非被動(dòng)吸煙人群（均有P＜ 0.001）。不同文化程度、人均年收入和醫(yī)療服務(wù)可及性人群的哮喘患病率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 云南農(nóng)村不同特征人群哮喘的患病情況[n（%）]Tab.1 Prevalence of asthma among rural residents in Yunnan Province，according to socioeconomic and lifestyle factors [n（%）]

2.3 哮喘患病影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型的擬合、修正、評(píng)價(jià)和分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識(shí)，本研究以社會(huì)人口學(xué)特征（民族、人均年收入、文化程度、醫(yī)療服務(wù)可及性和住房類型）為外源性潛變量，性別、年齡組、哮喘家族史、吸煙和被動(dòng)吸煙為外源性觀測(cè)變量，哮喘的患病情況為內(nèi)源性觀測(cè)變量，共同擬合云南農(nóng)村居民哮喘患病影響因素的初始結(jié)構(gòu)方程模型，初始結(jié)構(gòu)方程模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)、變量殘差，見(jiàn)圖1。

圖1 云南農(nóng)村居民哮喘患病影響因素的初始結(jié)構(gòu)方程模型Fig. 1 Initial structural equation model of associated factors of asthma among rural residents in Yunnan Province

2.3.2 結(jié)構(gòu)方程模型的修正與評(píng)價(jià)根據(jù)AMOS輸出的修正指數(shù)和最大似然法的估計(jì)結(jié)果，對(duì)初始模型進(jìn)行修正，刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑，最終模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)、變量殘差，見(jiàn)圖2。最終修正的結(jié)構(gòu)方程模型的各項(xiàng)適配指標(biāo)均優(yōu)于初始模型，說(shuō)明最終模型擬合較好，見(jiàn)表2。

表2 云南省農(nóng)村居民哮喘患病影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型的擬合指數(shù)Tab.2 Goodness-of-fit index of the structural equation model for associated factors of asthma in rural yunnan province

圖2 云南農(nóng)村居民哮喘患病影響因素的最終結(jié)構(gòu)方程模型Fig. 2 Final structural equation model of associated factors of asthma among rural residents in Yunnan Province

2.3.3 結(jié)構(gòu)方程模型的路徑分析最終結(jié)構(gòu)方程模型的結(jié)果顯示，對(duì)云南省農(nóng)村哮喘患病直接影響作用最大的是吸煙，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.15，表示當(dāng)其他變量一定時(shí)，人群中吸煙增加1 個(gè)單位時(shí)，哮喘患病情況相應(yīng)的增加0.15。其他影響因素作用大小依次為有哮喘家族史（0.13）、年齡（0.09）、被動(dòng)吸煙（0.08）、性別（0.06）、民族（0.03）和住房類型（-0.02），見(jiàn)表3。

表3 各變量對(duì)哮喘患病的作用路徑及路徑系數(shù)Tab.3 Effect and coefficient of variables on asthma

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，云南省農(nóng)村地區(qū)35 歲及以上居民的哮喘患病率為1.61%，高于我國(guó)農(nóng)村總體哮喘患病率（1.01%）[8]，提示云南農(nóng)村地區(qū)的哮喘患病情況不容忽視。與全國(guó)其他地區(qū)相比，其哮喘患病率高于我國(guó)廣東（1.13%）、河南（0.87%）等地區(qū)[9]，低于上海（2.05%）[10]、江蘇（5.19%）[11]等部分地區(qū)，這可能與各研究納入的調(diào)查人群和采用的研究方法不同，以及各地區(qū)的工業(yè)化水平、地理自然環(huán)境和生產(chǎn)生活方式差異有關(guān)[9]。另外，本次調(diào)查的云南農(nóng)村的哮喘患病率（1.61%）遠(yuǎn)高于2008 年趙芝煥等[12]的調(diào)查結(jié)果（0.85%），這與我國(guó)哮喘的患病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)一致[13]，提示未來(lái)哮喘導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)將越來(lái)越重。因此，應(yīng)制定針對(duì)性的哮喘防治策略，降低哮喘對(duì)人群健康的危害。

有研究指出，在青春期以后，由于女性分泌雌激素的作用，其哮喘的患病率逐漸高于男性[4]，但本研究中男性的哮喘患病率高于女性（1.98 %和1.25%），這可能與調(diào)查地區(qū)男性的吸煙率遠(yuǎn)高于女性有關(guān)（74.06%和2.24%），而吸煙是哮喘患病的危險(xiǎn)因素之一[11]，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)男性人群的健康宣教和戒煙干預(yù)，以減少哮喘的發(fā)生。調(diào)查地區(qū)的哮喘患病率呈現(xiàn)出隨年齡的增加而升高的趨勢(shì)，這與既往研究一致[3]，提示亟需加強(qiáng)對(duì)高齡人群的健康管理，從而降低哮喘的患病風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，在社會(huì)人口學(xué)特征中，民族和住房類型均是哮喘患病的影響因素。其中少數(shù)民族人群的哮喘患病率高于漢族，這可能與不同民族之間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、環(huán)境暴露和遺傳學(xué)等差異有關(guān)[14]，具體原因還需進(jìn)一步探究。住房類型為石頭土坯人群的哮喘患病率高于磚木磚混人群，提示改善居住環(huán)境有助于預(yù)防哮喘的發(fā)生。

多項(xiàng)研究表明，哮喘發(fā)病具有一定的遺傳傾向，其遺傳因素是由多個(gè)作用微小但有累積效應(yīng)的致病基因構(gòu)成[15-16]。筆者的研究中，有哮喘家族史人群的哮喘患病率顯著高于無(wú)哮喘家族史人群（15.96%和1.43%），且結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果中，調(diào)查地區(qū)人群的哮喘家族史每增加1 個(gè)單位時(shí)，哮喘患病情況可增加0.13 個(gè)單位，因此建議對(duì)有哮喘家族史的高危人群開(kāi)展早期篩查工作，做到早診早治，從而降低哮喘對(duì)人群健康的危害。

結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，吸煙和被動(dòng)吸煙對(duì)調(diào)查地區(qū)人群哮喘患病的直接影響作用均較大，這與既往研究一致[7]。另外，既往研究表明，吸煙和被動(dòng)吸煙是哮喘發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且吸煙還對(duì)哮喘的控制水平、治療效果及預(yù)后均有不良影響[17-18]。提示加大控?zé)煿ぷ髁Χ瓤蓪?duì)調(diào)查地區(qū)的哮喘防治發(fā)揮重要作用。