王梓凝 薛曉鷗

作者單位： 100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[王梓凝(碩士研究生)、薛曉鷗]

作者簡(jiǎn)介： 王梓凝(1995- )，2019級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病。E-mail：164023954@qq.com

通信作者： 薛曉鷗(1963- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病。E-mail：pro_xue@163.com

子宮內(nèi)膜異位癥是一種子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外部位的雌激素依賴性疾病，歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)過(guò)多”“不孕”等范疇。本病以下腹痛和繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)等為主要臨床表現(xiàn)，其在育齡婦女中發(fā)病率約10%，合并不孕者為40%～50%，且呈上升趨勢(shì)[1]。目前西醫(yī)學(xué)治療本病以激素療法及手術(shù)為主，手術(shù)多為腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)[2]，但具有復(fù)發(fā)率較高以及治愈難度大的不足。

王子瑜教授(1921- )，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，首批全國(guó)中醫(yī)藥名老專家?guī)綄?dǎo)師，享受政府特殊津貼。王子瑜教授(以下簡(jiǎn)稱“王老”)投身于婦科臨床工作已有70余年，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥屬于中醫(yī)學(xué)之“血瘀證”范圍，病位多在胞宮胞脈，基本病機(jī)為瘀血內(nèi)阻沖任胞宮，在治療中強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，以活血化瘀消癥為基本治療大法。王老在審證求因的基礎(chǔ)上治以疏肝行氣止痛，同時(shí)重視溫補(bǔ)先天以達(dá)到鼓動(dòng)元?dú)?、扶正祛邪的目的?，F(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)王老治療子宮內(nèi)膜異位癥中運(yùn)用對(duì)藥、角藥經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 活血絡(luò)，散癥結(jié)

癥瘕冷熱皆為瘀。子宮內(nèi)膜異位癥主要因?yàn)闄C(jī)體正氣不足，各種病因侵襲導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血失和，瘀血阻滯沖任、胞宮，日久而形成癥瘕。《血證論》言：“吐衄便漏，其血無(wú)不離經(jīng)。凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合?！蓖趵蠈愇粌?nèi)膜的周期性出血視為離經(jīng)之血，久積則成瘀，瘀血為病理產(chǎn)物的同時(shí)也成為了新的致病因素。瘀阻氣機(jī)，氣血失和，不通則痛，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)經(jīng)行腹痛拒按，經(jīng)血夾有血塊，下腹可觸及包塊等一系列臨床癥狀。瘀血不除則新血難生，王老認(rèn)為瘀血是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的關(guān)鍵[3]，故以活血化瘀消癥為基本治療大法。

1.1 丹參—赤芍—當(dāng)歸

王老最早治療子宮內(nèi)膜異位癥的用藥思想源于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的活絡(luò)效靈丹，原方由當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥各五錢組成。書(shū)中對(duì)活絡(luò)效靈丹的描述為“治氣血凝滯，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，內(nèi)外瘡瘍，一切臟腑積聚，經(jīng)絡(luò)湮淤”“活絡(luò)效靈丹，治心腹疼痛，無(wú)論因涼、因熱、氣郁、血郁皆效”。王老沿襲古方用藥思想，選取丹參、當(dāng)歸、赤芍組成角藥，搭建活血化瘀之框架。丹參味苦，性微寒，專入心肝經(jīng)，可活血通經(jīng)止痛、清心涼血消癰?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載丹參主治“寒熱積聚，破癥除瘕”?！侗静輩R言》謂：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！背嗌治犊?，微寒，歸屬肝經(jīng)，可清熱涼血，祛瘀止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積。”當(dāng)歸性溫，味辛、甘，長(zhǎng)于補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便，入肝、心、脾經(jīng)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“當(dāng)歸為生血、活血之主藥。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丹參具有抗血小板凝集與血栓形成的作用[4-5]，當(dāng)歸所含揮發(fā)油可改善血流動(dòng)力指標(biāo)，降低血液粘稠度[6]。赤芍同樣具有抗血小板聚集的作用[7]。有文獻(xiàn)表明血小板活化后可推動(dòng)子宮內(nèi)膜異位癥的病理發(fā)展，因此具有抗血小板作用的活血化瘀類中藥在一定程度可以有效治療子宮內(nèi)膜異位癥[8]。查閱各家經(jīng)驗(yàn)，雖在本病的治療上各有其側(cè)重點(diǎn)，但萬(wàn)變不離其核心病理基礎(chǔ)，即血瘀[9]。王老認(rèn)為血瘀日久容易化熱，丹參、赤芍等性微寒之品可清熱涼血活血。本病病程久，所需療程長(zhǎng)，久用祛邪藥物恐傷正氣。丹參、赤芍、當(dāng)歸三藥相配，除了增加活血化瘀之效，更能兼顧養(yǎng)血和血，當(dāng)歸性溫，又可防涼藥滯血。王老在臨床中對(duì)于月經(jīng)量多并夾有大量血塊的患者，多配伍三棱、三七粉等。

1.2 當(dāng)歸—石見(jiàn)穿

盆腔包塊為子宮內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)體征，王老認(rèn)為在治療上應(yīng)著重活血散結(jié)消癥。當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，石見(jiàn)穿性涼味苦，善清熱解毒、活血化瘀鎮(zhèn)痛、消腫散結(jié)祛濕。《本草綱目拾遺》曰：“石見(jiàn)穿，治下氣活血，理百病，散痞滿，跌撲吐血?！蓖趺返萚10]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，石見(jiàn)穿可將子宮內(nèi)膜異位癥大鼠的卵泡刺激素、黃體生成素降到正常范圍，而又不過(guò)度抑制激素分泌，保證正常排卵及內(nèi)分泌功能。同時(shí)可降低雌激素水平，但降低程度較西藥組低，既可保持低雌激素狀態(tài)使異位內(nèi)膜萎縮，又可避免激素水平降低引發(fā)的副作用。當(dāng)歸其性善動(dòng)，入氣藥則補(bǔ)氣，入血藥則補(bǔ)血，入升提藥則提氣，入逐藥則逐血，因此與石見(jiàn)穿配伍為對(duì)藥，一靜一動(dòng)，相輔相成。石見(jiàn)穿清熱活血散結(jié)之力強(qiáng)，當(dāng)歸既活血又可養(yǎng)血和血，兩藥相配可共奏活血消癥、散結(jié)止痛之效。王老常于組方中加用石見(jiàn)穿15 g、當(dāng)歸10 g縮小異位病灶所致小于5 cm的盆腔包塊，臨床療效顯著。

1.3 赤芍—白芍

白芍入肝、脾經(jīng)，善養(yǎng)血斂陰柔肝。赤芍歸肝經(jīng)，善清熱活血止痛。白補(bǔ)赤瀉，白收赤散，白寒赤溫，白走氣分，赤走血分，兩藥相配可“和血脈，散惡血”?！侗静輦湟吩唬骸鞍滓嫫?，能于土中瀉木；赤散邪，能行血中之滯。”樂(lè)娜[11]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證明赤芍、白芍皆可改善血瘀證模型大鼠的全血粘度，并對(duì)血管內(nèi)皮功能有保護(hù)作用。王老在用藥過(guò)程中始終堅(jiān)持固護(hù)正氣的思想，以赤白芍相配，一散一收，一瀉一補(bǔ)，增加其扶正養(yǎng)血之功，使活血而不傷血。瘀血阻絡(luò)，久而化熱，熱傷津液，故可能出現(xiàn)陰虛夾瘀的癥狀，如潮熱汗出、心煩急躁、失眠等。王老常用赤白芍各10 g以活血滋陰養(yǎng)血，改善癥狀。若瘀血癥狀較為明顯，也可同丹參等藥合用加強(qiáng)活血之力，以防留邪。正如《本草崇原》所言：“芍藥能調(diào)血中之氣……益氣者，益血中之氣也，益氣則血亦行也。”

1.4 莪術(shù)—水蛭

莪術(shù)性溫，味辛、苦，有破血行氣、消積止痛之功。《本草新編》言：“莪術(shù)，通月經(jīng)，消瘀血，專入于氣分之中以破血，雖破血，然不傷氣也?！彼螝w肝經(jīng)，味咸、苦，性平，功效為破血痛經(jīng)、逐瘀消癥。水蛭為血肉有情之品，葉天士[12]稱其“追拔沉混氣血之邪”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，與氣分絲毫無(wú)損?！爆F(xiàn)代研究表明，莪術(shù)中的莪術(shù)二酮等29種活血成分可能通過(guò)作用于凝血通路、血小板聚集通路干預(yù)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和血小板激活集過(guò)程，從而發(fā)揮抗血栓作用[13]，在治療子宮內(nèi)膜異位癥中發(fā)揮良好藥效。王老重視女子以血為本之思想，莪術(shù)專消氣中之血，破血而不破氣，正如李時(shí)珍言“術(shù)入肝，治氣中血”；水蛭其性“遲緩善入”，善于破堅(jiān)積而又不傷新生之血。二藥相互配伍可增強(qiáng)破血消癥的作用，尤善于治療癥瘕。王老臨床中若遇巧克力囊腫患者，常使用此對(duì)藥縮小癥塊體積。此外，二者皆破血而不傷氣，再次體現(xiàn)王老固護(hù)正氣思想。《重訂通俗傷寒論》云：“邪湊氣分則傷氣，邪湊血分則傷血，氣血既傷則正氣必虛?！比缗R床中患者為血瘀重癥，痛經(jīng)劇烈不可忍者，常配伍血竭粉3 g沖服以緩解癥狀。

2 理肝氣，定經(jīng)痛

女子以肝為先天，以血為本。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，為罷極之本，可生血?dú)?，以血為本，以氣為用。若肝氣郁結(jié)，失于條達(dá)，無(wú)法調(diào)暢氣機(jī)，氣血阻滯則致氣滯血瘀，瘀血阻滯，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。肝脈絡(luò)陰器，奇經(jīng)八脈隸于肝腎為多，因此肝的功能可直接影響沖任、胞宮、胞脈。治病必求于本，在以活血化瘀消癥為基本治療大法的基礎(chǔ)上應(yīng)詳細(xì)審證求因。王老深受葉天士、傅青主等人學(xué)術(shù)思想的影響，提出婦科重在調(diào)肝腎的觀點(diǎn)，并突出強(qiáng)調(diào)肝在婦科的地位[14]。王老認(rèn)為本病與情志密切有關(guān)，因肝經(jīng)循行過(guò)胞宮，正為本病之病位所在，故認(rèn)為本病病因病機(jī)為情志所傷，肝失條暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血液運(yùn)行不暢，沖任氣血不暢，形成瘀血，瘀血阻滯胞宮，致氣滯血瘀。故氣滯血瘀為本病的重要病機(jī)。因此王老在治療子宮內(nèi)膜異位癥過(guò)程中格外強(qiáng)調(diào)疏肝行氣止痛的治法。

2.1 延胡索—香附—荔枝核

延胡索歸肝、脾經(jīng)，味辛、苦，性溫，長(zhǎng)于活血行氣止痛；香附入肝、脾、三焦經(jīng)，味辛、微苦、微甘，性平，善于疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛；荔枝核歸肝、腎經(jīng)，味甘、微苦，性溫，長(zhǎng)于“散滯氣，避寒邪”。李時(shí)珍言延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”。香附，《本草備要》云“其乃血中氣藥，通行十二經(jīng)。利三焦、解六郁、止諸痛”，朱丹溪言其“能引血藥至氣分而生血，此正陽(yáng)生陰長(zhǎng)之義”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，延胡索具有鎮(zhèn)痛、麻醉等作用[15]，香附水提物鎮(zhèn)痛作用同樣顯著[16]。王老認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥病位在胞宮，而肝經(jīng)循行胞宮，且女子善郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，不通則痛，因此在一派活血化瘀藥之中配伍疏肝行氣藥物。子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀即為繼發(fā)性痛經(jīng)，王老在緩解患者經(jīng)期或經(jīng)前下腹脹痛，且脹甚于痛，并伴有精神抑郁、胸脅乳房脹痛等癥狀時(shí)常用此三味藥。三藥相配，標(biāo)本同治，皆入肝經(jīng)，可疏肝氣，散氣滯，止經(jīng)痛。常用劑量為延胡索10 g、香附10 g、荔枝核15 g。

2.2 乳香—沒(méi)藥

乳香味辛、苦，性溫，氣香竄，善活血行氣止痛。沒(méi)藥味辛、苦，性平，氣淡薄，長(zhǎng)于散瘀定痛。二藥皆能消腫生肌?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“乳香善透竅以理氣，沒(méi)藥善化瘀以理血。二藥合用為宣通臟腑經(jīng)絡(luò)之要藥……諸凡臟腑中有氣血凝滯，二藥皆能流通之。”有研究發(fā)現(xiàn)乳香、沒(méi)藥同比例配伍可增強(qiáng)抑制血小板聚集、抗凝血酶活性的作用，且具有抗炎化瘀作用，臨床中對(duì)治療慢性盆腔痛具有顯著療效[17-18]。王老治療子宮內(nèi)膜異位癥主要從氣血著手，重視氣與血之間的相互作用關(guān)系，并不僅僅治血，而是治血必行氣，使臟腑之氣血調(diào)順。乳香、沒(méi)藥二藥常常相須為用，協(xié)同增效，長(zhǎng)于化瘀行氣止痛，有效緩解經(jīng)行腹痛等癥狀。

3 暖先天，溫血脈

血得溫則行，得寒則凝。腎為先天之本，主生殖，腎藏精，腎精化生腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎陽(yáng)溫煦人體五臟六腑，主一身之陽(yáng)氣。血液需要陽(yáng)氣的溫煦作用才能平穩(wěn)地在脈管中流動(dòng)，而血液“瘀”的狀態(tài)始終存在于子宮內(nèi)膜異位癥的病理過(guò)程，故溫補(bǔ)腎陽(yáng)至關(guān)重要。在臨床中，王老認(rèn)為本病的另一病機(jī)為素體腎陽(yáng)虧虛，失于溫煦，或寒邪侵襲機(jī)體，寒客沖任，與氣血相互搏結(jié)，瘀阻沖任、胞宮，而致寒凝血瘀。因此，暖先天、溫血脈的思想始終貫穿于王老對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療過(guò)程中，常在組方時(shí)加入補(bǔ)腎溫陽(yáng)之品以鼓動(dòng)元?dú)?，扶正祛邪?/p>

肉桂—川斷 肉桂味辛、甘，性大熱，功效為補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸元、散寒止痛、溫通經(jīng)脈。肉桂最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，有“主百病、養(yǎng)精神、和顏色、利關(guān)節(jié)、補(bǔ)中益氣”之功效[19]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“其性大熱純陽(yáng)……故性能下達(dá)，暖丹田，狀元陽(yáng)，補(bǔ)相火。其色紫赤，又善補(bǔ)助君火，溫通血脈?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“寒氣之郁結(jié)不舒者，惟辛溫可散之。桂性溫補(bǔ)陽(yáng)，而香氣最烈，則不專于補(bǔ)，而又能驅(qū)逐陰邪氣。”川斷味辛、苦，性微溫，擅于補(bǔ)肝腎，續(xù)筋骨，強(qiáng)腰膝?！侗静菪戮帯费裕骸袄m(xù)斷調(diào)血脈……固精滑夢(mèng)遺，暖子宮，補(bǔ)多于續(xù)?！庇醒芯勘砻鳎夤鹁哂锌寡椎淖饔?，并且通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明肉桂精油可以降低角叉菜膠誘導(dǎo)的小鼠足部皮膚組織中的前列腺素E2以及環(huán)加氧酶2的表達(dá)，從而證明了其止痛作用[20]。肉桂、川斷二藥相須為用可補(bǔ)肝腎，溫腎陽(yáng)，鼓動(dòng)元?dú)?，使氣充血調(diào)則瘀血自除，可有效緩解患者腹痛拒按、面色蒼白、肢冷汗出等癥狀。若四肢厥冷者，多配伍制川烏；伴有惡心嘔吐者常配伍吳茱萸。鐘丹丹[21]運(yùn)用益腎化瘀湯(丹參、香附、肉桂、川斷等)聯(lián)合外敷治療子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著，可與此互參。

4 小結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥在婦科病中已成為常見(jiàn)病、多發(fā)病。王子瑜教授認(rèn)為本病的中心病理因素為瘀血，因此在治療中應(yīng)以活血祛瘀癥消為基本治療大法。臨證中追本溯源，治病求本，病證結(jié)合，在審證求因的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步提出疏肝行氣止痛的治法，同時(shí)重視溫補(bǔ)先天以固護(hù)正氣，扶正祛邪。本病在臨床中癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需隨證加減，靈活使用。對(duì)藥、角藥并不是簡(jiǎn)單的堆砌套用，而是在辨證準(zhǔn)確基礎(chǔ)上配伍升華。其相互配伍所發(fā)揮的作用也許并不僅限于目前所認(rèn)識(shí)到的療效，其中奧妙還需進(jìn)一步探討研究。