魏京旭，常 紅，曹聞亞，李 苗，劉 剛，田 飛

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

肺動(dòng)靜脈畸形（pulmonary arteriovenous，PAVMs）是肺動(dòng)脈和肺靜脈直接連接形成短路的罕見先天性肺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)異常疾病，是急性缺血性腦卒中的特殊病因之一[1]。急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，而當(dāng)腦梗死進(jìn)程不可逆時(shí)及早采用血管內(nèi)低溫治療是可能救治的有效方法之一。血管內(nèi)低溫是指將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內(nèi)將病人核心體溫降至33.0～35.0 ℃，以降低腦組織氧耗、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的一種治療方法，一般建議時(shí)長控制在24～72 h[2]。長時(shí)程的低溫治療會(huì)引起機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)致墜積性肺炎、壓力性損傷、電解質(zhì)紊亂及深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，而肺動(dòng)靜脈畸形病人本身的疾病特點(diǎn)會(huì)加劇上述癥狀，使護(hù)理難度急劇增加[3-7]。目前，我國關(guān)于先天性肺動(dòng)靜脈畸形繼發(fā)急性缺血性腦卒中病人采用動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)聯(lián)合長時(shí)程血管內(nèi)低溫救治的護(hù)理報(bào)道較少。2020 年7 月，我院收治此類病人1 例，在使用動(dòng)脈機(jī)械取栓聯(lián)合長時(shí)程血管內(nèi)低溫救治過程中，護(hù)理方面采用多設(shè)備一體化精準(zhǔn)管理、分階段預(yù)見性護(hù)理干預(yù)、嚴(yán)格控制院內(nèi)感染、預(yù)防并發(fā)癥及超早期康復(fù)鍛煉等措施后病人病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

病人，女，59 歲，主因“突發(fā)意識(shí)不清6 小時(shí)22 分”至我院急診科，以急性缺血性腦卒中收入院，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）為22 分，頭顱CT檢查顯示左側(cè)大腦半球可見片狀低密度影，頭部CT灌注成像顯示左側(cè)大腦半球平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)延長，腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)灌注減低，存在部分錯(cuò)配。立即轉(zhuǎn)入介入科行全腦血管造影術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)，術(shù)后2 h 病人為嗜睡狀態(tài)，完全性失語，雙眼右側(cè)凝視，NIHSS 評(píng)分為19 分，心率為76/min，呼吸為16/min，血壓為110/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）為60%。復(fù)查頭顱CT 顯示左側(cè)大面積腦梗死，左側(cè)腦室受壓中線位移，伴有滲血。胸部CT 顯示右肺上葉尖端及左肺上葉舌段血管畸形。遂轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，立即給予病人機(jī)械通氣輔助呼吸，血管內(nèi)低溫治療，控溫毯控制體表溫度，留置測(cè)溫導(dǎo)尿管連接測(cè)溫模塊監(jiān)測(cè)核心體溫，置入腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓感應(yīng)器并持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，留置胃管及鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖、哌替啶、羅庫溴銨靜脈泵入預(yù)防病人寒戰(zhàn)，給予甘露醇脫水降顱壓，給予比阿培南抗感染，給予低分子量肝素鈣抗凝治療防止血栓再次形成。經(jīng)16 d 治療后病人轉(zhuǎn)為清醒，順利脫機(jī)后拔除經(jīng)口氣管插管。治療37 d 后，病人生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 護(hù)理

2.1 多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)協(xié)作，多設(shè)備一體化精準(zhǔn)管理，目標(biāo)化的持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

2.1.1 多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)協(xié)作 由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、血管外科、胸科、心內(nèi)科醫(yī)生及神經(jīng)重癥?？谱o(hù)士、呼吸治療師、藥劑師等組成多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)在病人治療過程中多次進(jìn)行病情會(huì)診，擬定診療計(jì)劃、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及目標(biāo)值。病人進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后立即予病人氣管插管及機(jī)械通氣；左股靜脈置入熱交換導(dǎo)管（ICY）行血管內(nèi)低溫治療，遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖、哌替啶、羅庫溴銨靜脈泵入聯(lián)合控溫毯控制體表溫度以預(yù)防病人寒戰(zhàn)；置入腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓感應(yīng)器持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；置入胃管及鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；留置測(cè)溫導(dǎo)尿管連接測(cè)溫模塊監(jiān)測(cè)核心體溫；腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)模塊監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度；神經(jīng)重癥?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人病情變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及詳細(xì)評(píng)估。

2.1.2 制訂多種設(shè)備聯(lián)合使用的精準(zhǔn)化管理流程病人治療過程中使用多種設(shè)備，包括Cool Gard 3 000溫度控制系統(tǒng)、腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓感應(yīng)監(jiān)測(cè)儀、有創(chuàng)呼吸機(jī)、控溫毯、心電監(jiān)護(hù)儀、膀胱溫度監(jiān)測(cè)設(shè)備、輸液泵、鼻飼泵等。精準(zhǔn)化管理多種設(shè)備是確保病人疾病救治的基礎(chǔ)。合理安排設(shè)備放置位置，以導(dǎo)線距離最短為原則，如Cool Gard 3000 溫度控制系統(tǒng)應(yīng)放置在病人左股靜脈熱交換導(dǎo)管側(cè)，有創(chuàng)呼吸機(jī)放置在床頭右側(cè)，控溫毯放置在病人右側(cè)近下肢處，腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓感應(yīng)監(jiān)測(cè)儀放置在病人床頭，鼻飼泵放置在病人頭部左側(cè)，輸液泵放置在病人床尾等。各種設(shè)備使用多個(gè)獨(dú)立電源，防止設(shè)備電源短路造成治療中斷或儀器損壞。重點(diǎn)管路使用不同顏色標(biāo)注進(jìn)行提示，如鼻飼管路為黃色、靜脈通路為藍(lán)色、氣管插管為綠色、腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓感應(yīng)監(jiān)測(cè)儀管路為紅色，防止治療及護(hù)理錯(cuò)誤使用或?qū)е鹿苈访摮?。加?qiáng)治療過程中的巡視, 每小時(shí)查看所有儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，若存在故障,及時(shí)通知醫(yī)生并排除故障。為病人進(jìn)行翻身、震動(dòng)排痰等各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，由醫(yī)生、護(hù)士共同參與，并安排專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)和各管路的妥善保護(hù)。

2.1.3 目標(biāo)化監(jiān)測(cè)及評(píng)估 病人動(dòng)脈取栓術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)8 h，觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、股動(dòng)脈穿刺處有無滲血或血腫形成、下肢皮膚顏色及溫度變化，拆除繃帶后持續(xù)關(guān)注穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無出血傾向。低溫治療全程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人核心體溫、體表溫度、血氧飽和度、24 h 出入量及異常檢驗(yàn)指標(biāo)（血鉀、血鈉、血?dú)?、凝血、血糖），觀察有無呼吸節(jié)律異常、咳血、皮膚黏膜進(jìn)行性發(fā)紺等改變。在低溫治療實(shí)施過程中使用床旁寒戰(zhàn)評(píng)估量表（Bedside Shiver Assessment Scale，BSAS）對(duì)病人寒戰(zhàn)情況進(jìn)行及時(shí)評(píng)估。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予病人靜脈泵注哌替啶、羅庫溴銨等藥物，監(jiān)測(cè)病人腦電雙頻指數(shù)，確保病人處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（數(shù)值40～60）。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓數(shù)值，維持顱內(nèi)壓≤20 mmHg，同步關(guān)注病人瞳孔變化。

2.2 實(shí)施分階段預(yù)見性護(hù)理干預(yù)

2.2.1 預(yù)防寒戰(zhàn) 寒戰(zhàn)是機(jī)體為應(yīng)對(duì)溫度變化產(chǎn)生的代償反應(yīng)，可增加病人代謝、氧氣及能量消耗，若不進(jìn)行控制，可能抵消低溫治療的神經(jīng)保護(hù)作用，因此需對(duì)寒戰(zhàn)進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)[8]。首先啟動(dòng)非藥物干預(yù)措施，設(shè)置控溫毯至升溫模式，目標(biāo)溫度設(shè)置為36.0 ℃，毯面溫度設(shè)置為30.0 ℃，同時(shí)，為病人體表覆蓋棉被，雙手、雙腳用棉質(zhì)手套包裹，確保病人體表溫度保持在36.5～37.0 ℃。遵醫(yī)囑為病人持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥，如咪達(dá)唑侖、哌替啶、羅庫溴銨等。與醫(yī)生有效溝通非藥物及藥物干預(yù)措施的有效性，及時(shí)記錄干預(yù)效果。病人全程未發(fā)生寒戰(zhàn)。

2.2.2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持對(duì)危重癥病人至關(guān)重要，應(yīng)在術(shù)后24～48 h 內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[9]。血管內(nèi)低溫可導(dǎo)致病人胃腸蠕動(dòng)減少、胃潴留、誤吸和吸收差，為應(yīng)對(duì)上述問題，在低溫治療啟動(dòng)前為病人留置鼻腸管及胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)按照104.65 kJ/kg 經(jīng)鼻腸管實(shí)現(xiàn)幽門后喂養(yǎng)，經(jīng)胃管監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留，4 h監(jiān)測(cè)1次，評(píng)價(jià)病人腸內(nèi)營養(yǎng)吸收效果。未發(fā)現(xiàn)病人存在胃內(nèi)殘留。

2.2.3 防止顱內(nèi)壓增高 低溫治療的復(fù)溫階段是顱內(nèi)壓反彈性增高的危險(xiǎn)期。集中護(hù)理操作，體位改變、氣道吸引時(shí)做到動(dòng)作輕柔，關(guān)注顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀數(shù)值變化。護(hù)理時(shí)注意保證病人保持平臥頭正位，床頭抬高30°，氣道吸引時(shí)間＜15 s，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予脫水降顱壓藥物。

2.2.4 預(yù)防反跳性高熱 復(fù)溫階段病人易發(fā)生反跳性高熱[6]。根據(jù)復(fù)溫速度、病人核心體溫及體表溫度調(diào)節(jié)控溫毯，確保病人核心體溫在12～20 h 回升至36.5～37.5 ℃，再遵醫(yī)囑逐步減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，最終體表保溫與血管內(nèi)降溫儀同步停用。

2.3 多方位嚴(yán)格要求，預(yù)防并發(fā)癥，控制感染發(fā)生

2.3.1 胸肺部護(hù)理 為預(yù)防長時(shí)程低溫導(dǎo)致病人墜積性肺炎，胸肺部護(hù)理至關(guān)重要。按需吸痰，根據(jù)痰液分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)加濕器，使氣道充分濕化，Y 型口處氣體溫度為34～41 ℃。維持氣囊壓力為25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。聲門下吸引4 h 1 次。選用濃度為0.12%的氯己定口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理，6 h 1 次。翻身叩背2～3 h 1 次，機(jī)械震動(dòng)排痰6 h 1次，頻率為每秒10～15 cps，時(shí)間為15～20 min。定期留取痰培養(yǎng)，密切監(jiān)測(cè)肺部感染指標(biāo)變化。

2.3.2 下肢深靜脈血栓的預(yù)防 低溫狀態(tài)血流相對(duì)緩慢，血液黏稠度增加，容易出現(xiàn)凝血功能紊亂。同時(shí)，肺動(dòng)靜脈畸形會(huì)加重血液黏度。確定病人下肢靜脈無血栓情況下，持續(xù)24 h 循環(huán)使用間歇式壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓。每日觀察病人下肢血運(yùn)變化，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗凝藥物，定期復(fù)查下肢靜脈超聲。

2.3.3 預(yù)防皮膚損傷 病人皮膚、血管受長時(shí)程的低溫刺激、體位固定、免疫功能抑制等因素影響，易發(fā)生損傷[6]。護(hù)理時(shí)為病人使用氣墊床，定時(shí)使用Braden量表進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用敷料及軟墊保護(hù)病人骨突處、耳郭等易受壓部位，2 h 翻身1 次。無菌紗布包裹溫度控制系統(tǒng)的冷水管與ICY 置管連接處，控溫毯使用過程中避免毯面直接接觸病人皮膚，防止出現(xiàn)低溫燙傷及凍傷。

2.4 超早期康復(fù)鍛煉，提高病人生命質(zhì)量

2.4.1 咳嗽訓(xùn)練 拔除經(jīng)口氣管插管后指導(dǎo)病人有效咳嗽，2～4 h 1 次，先進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸(腹式呼吸)，在吸氣終末屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽(即咳嗽應(yīng)在深呼吸后進(jìn)行)，促使分泌物移向大氣道隨咳嗽排出，以幫助維持氣道通暢。

2.4.2 吞咽功能訓(xùn)練 使用神經(jīng)肌肉電刺激療法，借助電流對(duì)外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)實(shí)施有規(guī)律地反復(fù)刺激以激活肌肉，強(qiáng)化肌力，恢復(fù)病人運(yùn)動(dòng)控制能力?？祻?fù)過程中需準(zhǔn)確貼放電極，依據(jù)病人吞咽障礙類型、感覺等對(duì)治療強(qiáng)度進(jìn)行合理調(diào)整。

2.4.3 肢體功能鍛煉 病人恢復(fù)意識(shí)后盡早制定有針對(duì)性的肢體功能鍛煉方案，肢體功能鍛煉之初選擇被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，隨后逐漸向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式過渡。在鍛煉過程中鼓勵(lì)病人堅(jiān)持功能鍛煉。

3 小結(jié)

肺動(dòng)靜脈畸形為隱源性腦卒中的危險(xiǎn)因素，近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺動(dòng)靜脈畸形引發(fā)缺血性腦卒中的診療逐步受到重視。超早期的血管內(nèi)治療聯(lián)合低溫治療可有效提高病人救治成功率。在本例病人的整個(gè)救治過程中，病人的不良反應(yīng)、并發(fā)癥是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。通過多學(xué)科診療，多設(shè)備一體化的精準(zhǔn)管理，針對(duì)不同階段易發(fā)生的不良反應(yīng)采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，預(yù)防并發(fā)癥，確保了救治的連貫性及有效性，加之超早期康復(fù)訓(xùn)練，為病人日后進(jìn)一步康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。