■ 田懷谷 劉曉彩 汪文新 陳 蕓

近年來，我國衛(wèi)生健康事業(yè)取得長足發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，居民醫(yī)療需求一度呈明顯增長之勢，但仍存在醫(yī)療資源配置不均衡、“看病難、看病貴”等社會(huì)問題。為此，一系列醫(yī)保改革政策出臺(tái)，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策便是其一。傳統(tǒng)意義上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)購買、居民健康保障的重要作用。如今，其功能定位不斷升級(jí)，除被動(dòng)支付醫(yī)療費(fèi)用外，更是通過醫(yī)保支付方式多樣化、醫(yī)保報(bào)銷比例差異化變革發(fā)揮著優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置的重大作用。

差異化醫(yī)保報(bào)銷政策是指在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)行差異化報(bào)銷比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)越低，報(bào)銷比例越高，反之亦然，旨在調(diào)整患者就醫(yī)流向、形成合理的就醫(yī)行為，以促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。這一政策施行效果如何，引起了諸多學(xué)者的研究?；诖?，本文對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行梳理，分析差異化醫(yī)保報(bào)銷政策實(shí)施效果。事實(shí)證明，該政策與分級(jí)診療體系建設(shè)相輔相成，在刺激居民醫(yī)療需求行為、引導(dǎo)患者就醫(yī)流向方面具有一定成效。然后剖析其引導(dǎo)作用受限的諸多因素，由此提出更好地發(fā)揮差異化醫(yī)保報(bào)銷政策效果的舉措。

1 差異化醫(yī)保報(bào)銷政策與分級(jí)診療體系建設(shè)相輔相成

分級(jí)診療制度是新醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)。2015年國務(wù)院辦公廳正式發(fā)文《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確提出“不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保差異化支付政策”的舉措[1]。此后，一系列配套措施接連出臺(tái)，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策與分級(jí)診療體系建設(shè)相互作用、相輔相成。一方面，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策既能通過經(jīng)濟(jì)報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)引導(dǎo)患者遵守“健康守門人”制度下的基層首診，又可通過降低報(bào)銷比例的方式對(duì)不遵守制度、直接前往二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)制約[2]。另一方面，“健康守門人”制度下社區(qū)或家庭醫(yī)生不僅為患者提供診療服務(wù)，還與患者建立了“代理”關(guān)系，指導(dǎo)患者尋找合適的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高分級(jí)診療的“匹配”度[3]。

2 差異化醫(yī)保報(bào)銷政策實(shí)施效果

自差異化醫(yī)保報(bào)銷政策在我國各地試點(diǎn)、實(shí)施以來，相關(guān)研究絡(luò)繹不絕，研究結(jié)果之間也不乏差異。通過對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行分析，尋找“差異化報(bào)銷比例”這一經(jīng)濟(jì)因素對(duì)患者就醫(yī)行為產(chǎn)生作用的內(nèi)在邏輯，進(jìn)而就“患者就醫(yī)流向影響因素”這一問題進(jìn)一步探究，以期從多角度出發(fā)對(duì)醫(yī)保政策的調(diào)整提供可能的視角。

2.1 差異化醫(yī)保報(bào)銷政策刺激醫(yī)療需求行為

諸多研究廣泛證實(shí)了醫(yī)療保險(xiǎn)刺激醫(yī)療需求行為[4]。安德森模型揭示了家庭資源醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療資源等對(duì)個(gè)體就醫(yī)選擇在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為的影響作用[5]，為研究醫(yī)療需求行為提供了理論分析框架。

差異化醫(yī)保報(bào)銷政策旨在強(qiáng)化分級(jí)診療中各級(jí)醫(yī)院的功能定位，同樣會(huì)對(duì)居民醫(yī)療需求行為有所影響。一方面，基層就診醫(yī)保報(bào)銷比例的提升釋放了相應(yīng)人群的醫(yī)療需求，減少了我國部分居民“有病不敢去醫(yī)院”“小病拖，大病挨”的情形，使看病更加容易。另一方面，差異化報(bào)銷政策中三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的嚴(yán)要求，對(duì)“大醫(yī)院門診患者人滿為患”現(xiàn)象有一定抑制作用，使疑難雜癥患者“看病難”問題有所緩解。由此可見，該政策在緩解我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域困擾已久的“看病難、看病貴”問題上頗有成效。此外，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)我國健康扶貧戰(zhàn)略下“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也有所裨益。同時(shí)，這一“傾斜性保險(xiǎn)扶貧政策”，能夠有效補(bǔ)償貧困人口的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，起到積極的減貧效果[6]。

2.2 差異化醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)患者就醫(yī)流向

“差異化醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)患者就醫(yī)流向是否具有引導(dǎo)作用”這一問題，學(xué)界不乏爭議，但得出了較為一致的看法。綜合來看，這一政策能夠?qū)颊呔歪t(yī)流向產(chǎn)生作用，但作用效果各地之間有所不同，或微乎其微、或較為顯著。同時(shí)，由于患者就醫(yī)流向是多種因素綜合作用的結(jié)果，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策下患者就醫(yī)流向總體呈現(xiàn)出病種差異、年齡差異和城鄉(xiāng)差異。

實(shí)證研究結(jié)果顯示，患者的醫(yī)療需求行為受到差異化醫(yī)保報(bào)銷政策的調(diào)節(jié)和促進(jìn)作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例越高，吸引居民就醫(yī)的能力越強(qiáng)[4]。基于此，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策實(shí)施較為完善的縣市，在控制居民縣域外就醫(yī)方面有所成效[7]，三級(jí)醫(yī)院“戰(zhàn)時(shí)”狀態(tài)得以緩解，住院患者增加，門診患者流動(dòng)至基層，分級(jí)診療效果有所顯現(xiàn)[2]。其中，就病種而言，下移至基層的門診患者多表現(xiàn)為癥狀輕、病情緩、疾病平均花費(fèi)較低，如常見病、慢性病患者?；鶎泳驮\既可以減少花費(fèi)，也能夠節(jié)省看病時(shí)間。但對(duì)此也不乏爭議，有觀點(diǎn)認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在門診慢病方面的作用使其更具有“藥房”性質(zhì)[3]。對(duì)不限病種的門診統(tǒng)籌來說，患者仍較青睞于醫(yī)療服務(wù)水平更高的三級(jí)醫(yī)院[8]。這部分患者期望以同樣的價(jià)格得到質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)，以取得更好的診療效果。

就年齡因素而言，相較于幼兒、青年及高齡老年患者，少年、中年及低齡老年患者的醫(yī)療需求行為更易受到差異化醫(yī)保報(bào)銷政策的影響，這與各年齡階段的時(shí)間成本、距離成本、價(jià)格敏感程度有關(guān)[9]。就城鄉(xiāng)而言，由于差異化醫(yī)保報(bào)銷政策下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例差距不明顯，加之城鎮(zhèn)居民相較農(nóng)村居民對(duì)價(jià)格因素敏感程度較低、對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量敏感程度較高的特性，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策很難對(duì)城鎮(zhèn)居民的合理就醫(yī)起到足夠的引導(dǎo)作用[10]。也就是說，在收入允許的情況下，城鎮(zhèn)居民仍會(huì)優(yōu)先選擇醫(yī)院就診，而非到基層社區(qū)醫(yī)院就診，這也印證了分級(jí)診療體系在城市推進(jìn)的困難程度更高[4]。

3 差異化醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)效果有限緣由

前述分析不難發(fā)現(xiàn)，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)患者就醫(yī)流向的引導(dǎo)作用有限，這是由于患者的醫(yī)療需求行為往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。除醫(yī)保報(bào)銷比例這一經(jīng)濟(jì)因素外，醫(yī)療服務(wù)本身的剛需性、患者的就醫(yī)慣性、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薄弱性均塑造著患者的就醫(yī)行為。具體而言，醫(yī)療需求往往具有突發(fā)性、不可預(yù)測性，醫(yī)療服務(wù)具有剛需性，這時(shí)候，居民自身的收入水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就并非患者就醫(yī)選擇的首要因素。同時(shí)，收入對(duì)居民醫(yī)療需求行為的分化作用也不容忽視。在居民收入水平提高的情況下，很有可能忽略醫(yī)保報(bào)銷政策，直接自費(fèi)前往高質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)[4]，這對(duì)分級(jí)診療體系的建設(shè)不利，但也進(jìn)一步說明，單純依賴差異化醫(yī)保報(bào)銷比例難以實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的目標(biāo)。

此外，患者日積月累形成的就醫(yī)習(xí)慣也會(huì)對(duì)其醫(yī)療需求行為有所影響[7]?；颊叩木歪t(yī)選擇往往是深思熟慮的結(jié)果，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境、設(shè)備、服務(wù)水平、信任度等方面的考量，由于對(duì)比不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)的時(shí)間、精力、金錢成本較高，患者往往具有就醫(yī)慣性。另一方面，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策雖意在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，進(jìn)而避免過度醫(yī)療，但從患方角度出發(fā)，很少有人清楚該政策下的深層含義，難以為此改變自身就醫(yī)習(xí)慣。不僅如此，適度醫(yī)療的具體操作往往隨著醫(yī)保政策的變化而發(fā)生改變，醫(yī)生與患者之間就“是否適度”的問題也往往存在認(rèn)知差異[11]?？梢姡粏渭兺菩胁町惢t(yī)保報(bào)銷政策，不使居民理解政策的深刻含義，也難以取得政策預(yù)期效果。

究其根本，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策下基層就診吸引力有限的原因在于其醫(yī)療服務(wù)能力薄弱[12]。這是我國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源、資金資源、技術(shù)資源長期配置不均衡下的弊病。正因如此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏患者信任、能力飽受詬病，尤其是在交通日益便利、信息愈加暢通的當(dāng)下。然而，這一因素在城鄉(xiāng)之間的影響效果仍存在差異。農(nóng)村地區(qū)由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇性不多，基層村級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍發(fā)揮著滿足大部分居民日常就診需求的作用；城市地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性更高，選擇基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的意愿更小。有研究調(diào)查城鄉(xiāng)居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，發(fā)現(xiàn)近半數(shù)農(nóng)村居民傾向于首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而超半數(shù)城市居民則更愿意選擇三級(jí)醫(yī)院首診[13]。

4 基于差異化醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)作用的改革建議

事實(shí)證明，“差異化醫(yī)保報(bào)銷政策”這一試圖利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者就醫(yī)行為的舉措有一定效果，但基于患者就醫(yī)行為的主觀性、就醫(yī)選擇影響因素的多樣性，這一政策還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的最終目標(biāo)。同時(shí)，由于這一政策工具的可操作性強(qiáng)，實(shí)施較為簡單，在我國各地試點(diǎn)、實(shí)施以來不乏濫用情形。如東莞的“強(qiáng)制基層首診”政策，徒增了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)[14]。此外，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策的施行過程也暴露了我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的一些弊病，諸如居民對(duì)醫(yī)保政策的理解不深入、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不高、各級(jí)醫(yī)院利益之爭等，值得進(jìn)一步思考與解決。

4.1 注重政策宣傳，引導(dǎo)居民形成適度醫(yī)療的健康觀念

在我國，政策的制定往往遵循自上而下的設(shè)計(jì)原則，這也容易導(dǎo)致政策向下施行的過程中民眾不理解、政策效果難以達(dá)到的情形。為解決這一問題，官方媒體的輿論導(dǎo)向作用不容忽視。新媒體時(shí)代下，媒體的宣傳工作也要發(fā)生相應(yīng)變化，宣傳的對(duì)象、形式、力度都要恰到好處，以促進(jìn)醫(yī)療政策的深入人心、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的良性發(fā)展[15]。

差異化醫(yī)保報(bào)銷政策推行方面，政策導(dǎo)向意在使居民就醫(yī)流向更加合理，進(jìn)而推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。同時(shí)，避免過度醫(yī)療現(xiàn)象大行其道，引導(dǎo)居民形成適度醫(yī)療的健康觀念。因此，為更好地發(fā)揮政策效果，醫(yī)療服務(wù)供方在面向患者時(shí)，可向其適當(dāng)宣傳差異化醫(yī)保報(bào)銷政策實(shí)行的邏輯，讓居民意識(shí)到在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診可享受較大額度的醫(yī)保報(bào)銷比例、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹轉(zhuǎn)診可享受更高報(bào)銷比例的大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)等，只有民眾切實(shí)體會(huì)到政策紅利，才會(huì)更加理解并執(zhí)行政策。同時(shí)，相較于其他渠道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員的介紹更為深入人心。

4.2 引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率

根本而言，差異化醫(yī)保報(bào)銷政策下“基層首診”推行的難題在于其醫(yī)療服務(wù)水平不高，盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國醫(yī)療體系中承擔(dān)的疾病診治功能要求不高，但卻是“健康守門人”制度施行的關(guān)鍵所在。就醫(yī)時(shí)，患者不選擇鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因是對(duì)其技術(shù)水平的不信任[7]，不僅如此，我國基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱還體現(xiàn)在藥品供應(yīng)不齊全、醫(yī)療設(shè)備不健全、衛(wèi)生人才不長久、信息水平不發(fā)達(dá)等方面?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的外在激勵(lì)及內(nèi)在激勵(lì)不強(qiáng)，是形成這一局面的重要原因。

由此，充分發(fā)揮我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的市場調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及服務(wù)質(zhì)量十分必要[4，8，16]，進(jìn)而提升基層首診率。具體而言，可借鑒國外在分級(jí)診療體系建設(shè)中的經(jīng)驗(yàn)。譬如，美國社區(qū)醫(yī)院吸引了更多醫(yī)療衛(wèi)生人才及病源，原因有兩方面，一是美國的醫(yī)學(xué)教育推行同質(zhì)化教育，以期減少各醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才在技術(shù)水平方面的差異，同時(shí)，輔以社區(qū)就業(yè)的政策引導(dǎo)。這一舉措為我國提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提供了相應(yīng)借鑒，如對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)施定向培養(yǎng)、對(duì)基層就業(yè)給予高薪獎(jiǎng)勵(lì)、加快醫(yī)保改革、推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)、輔以綜合配套措施等[17]。

4.3 建立利益共同體，減少各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益之爭

醫(yī)療服務(wù)雖具有公益性，但市場環(huán)境下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間仍存在利益之爭，這也是分級(jí)診療體系建設(shè)過程中的一大阻礙。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國醫(yī)療服務(wù)的最大購買方，其支付方式不斷變革。如今，我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行多元復(fù)合型支付方式[18]，但公立醫(yī)院補(bǔ)償不到位、補(bǔ)償機(jī)制不完善[19]，各級(jí)醫(yī)院間利益之爭依舊。也就是說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院之間的“雙向轉(zhuǎn)診”難以實(shí)現(xiàn)。一方面，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本就面臨病源不足、資金短缺的問題，很難主動(dòng)將患者轉(zhuǎn)向大醫(yī)院。另一方面，大醫(yī)院在住院病床不飽和的情形下，也不愿把康復(fù)期治療的患者分流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[20]。

對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益共同體的建設(shè)便十分必要，醫(yī)聯(lián)體即是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益整合的有力途徑[21]。醫(yī)聯(lián)體意在實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源共享，通過資源整合以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力[22]，不僅能夠減少各機(jī)構(gòu)間的利益之爭，還從醫(yī)療服務(wù)供方角度主動(dòng)推進(jìn)分級(jí)診療體系，使“雙向轉(zhuǎn)診”制度更好地發(fā)揮。由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)事關(guān)國計(jì)民生，醫(yī)保政策的推行往往由政府主導(dǎo)，尤其是在涉及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中更要注意，始終堅(jiān)持政府的頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)一制度安排[21]，以最大程度發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益整合、需方醫(yī)療需求滿足方面的功能。