王海霞 黃欲曉 王曉甜 楊文文 崔楠 梁洮萍 韓芳芳 鄧楹君

1 病例摘要

患者，女，44歲，2019年3月因間斷經(jīng)行咯血就診?；颊?016年12月、2017年11月于經(jīng)前突發(fā)咳血，止血、消炎后出血停止。2017年于當?shù)蒯t(yī)院行支氣管檢查未見腫瘤細胞、結(jié)核篩查等無異常，CT示右肺下葉磨玻璃影。2018年7月、8月經(jīng)行咳血復發(fā)，因血量增多(約30 mL)于301醫(yī)院就診，復查肺部CT、肺動脈CTPA等排除肺癌、支氣管擴張等病，考慮為肺部子宮內(nèi)膜異位癥。查CA125：36.67 U/mL，CA199：12.69 U/mL后確診，建議GnRH-a治療，患者拒絕，轉(zhuǎn)求中醫(yī)。患者平素月經(jīng)規(guī)律，5天/30天，痛經(jīng)，逐年加重，需服止痛藥。既往孕4產(chǎn)1。婦科檢查：子宮后位，如孕7周大，質(zhì)韌，未觸及痛性結(jié)節(jié)。超聲提示子宮肌腺癥合并多發(fā)肌瘤。

2019年3月26日首診，患者正值經(jīng)期，經(jīng)色鮮紅，有血塊，因痛經(jīng)服布洛芬1片，神疲乏力，氣短懶言，多夢，二便調(diào)。舌暗紅苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：肺部子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌病；中醫(yī)診斷：經(jīng)行吐衄，痛經(jīng)，癥瘕。辨證：氣陰兩虛兼血瘀。治法：經(jīng)期活血化瘀、溫經(jīng)止痛治標；非經(jīng)期益氣養(yǎng)陰、扶正化瘀治本。處方：自擬扶正化瘀方加減。經(jīng)期方：生黃芪20 g、女貞子10 g、桂枝6 g、丹參5 g、醋鱉甲15 g、醋莪術(shù)10 g、赤芍15 g、炒蒲黃10 g、醋五靈脂10 g、三七粉1袋，烏藥10 g、牛膝10 g、柴胡6 g、炒枳殼10g；非經(jīng)期方：太子參15 g、麥冬10 g、玄參20 g、生黃芪12 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、砂仁6 g、炒薏苡仁30 g、雞內(nèi)金6 g、丹參15 g、莪術(shù)10 g、鱉甲15 g、柴胡10 g、合歡皮30 g、香附10 g、牡丹皮10 g、三七粉1袋、炒扁豆15 g。

2019年4月29日二診，本周期經(jīng)前1天咳血2次，經(jīng)期咳血1次，經(jīng)期便溏。本周期感冒1次。舌邊齒痕，質(zhì)紅，苔白膩，脈弦。經(jīng)期方加北沙參20 g、仙鶴草15 g，非經(jīng)期方去砂仁、薏苡仁、香附、牡丹皮，加女貞子10 g、葛根15 g、玉竹10 g、桑白皮10 g、赤芍16 g、陳皮10 g、酸棗仁15 g。

2019年5月29日三診，本周期經(jīng)前咳血1次，血量減少，經(jīng)期未咳血，經(jīng)前10天小腹隱痛，乏力易困，多夢。舌暗紅苔薄白，有齒痕，脈弦滑。非經(jīng)期方易麥冬、扁豆為浙貝10 g、薏苡仁15 g。經(jīng)期方易北沙參、枳殼為玄參20 g、陳皮6 g、白扁豆15 g。

患者按月復診，四診到七診各個月經(jīng)周期均未見咳血。本著效不更方的原則，守前方依兼癥稍作加減。

2019年11月13日八診，患者本月因感冒停服中藥，經(jīng)前1天傍晚咳血1次，血色暗紅。經(jīng)前腹痛，口干乏力，手腳酸脹，多夢。舌紅少苔，脈弦滑。調(diào)整方藥在七診組方基礎上，加大活血化瘀力度，酌加祛風解表之品。較七診，非經(jīng)期方加雞血藤15 g、桂枝6 g、防風6 g、牡丹皮10 g，經(jīng)期方加桔梗6 g、枳殼10 g。

2019年12月11日九診、2020年1月8日十診均未見咳血，痛經(jīng)可耐受。十診方藥與三診相比，經(jīng)期方去玉竹、葛根、柴胡、酸棗仁、薏苡仁加連翹、黃芩、牡丹皮、知母，非經(jīng)期方去五靈脂、牛膝、柴胡、陳皮、白扁豆加元胡、連翹、白術(shù)、桔梗、牡丹皮。

后因疫情來京不便停藥。患者服藥1年，咳血癥狀消失、痛經(jīng)程度減輕，體虛易感體質(zhì)改善，隨訪至今咳血未復發(fā)。從緩解癥狀和提高生活質(zhì)量評估，治療有效。

2 討論

2.1 疾病的診斷

肺部子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素相關(guān)性疾病，由于異位到肺部的子宮內(nèi)膜組織周期性脫落導致伴隨經(jīng)期的咯血。其發(fā)病機制可能與子宮內(nèi)膜通過血行或淋巴擴散到肺有關(guān)。病灶活檢證實為子宮內(nèi)膜組織是確診的金標準，活檢時間及操作過程選擇偏倚以及病理診斷的信息偏倚增加了診斷難度。本例患者支氣管鏡檢并未見病灶，根據(jù)癥狀和檢查進行經(jīng)驗性治療。

由于缺少組織學證據(jù)，診斷本病多為臨床診斷，常與多種疾病混淆而誤診。肖繼偉回顧32例子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)現(xiàn)首診誤診率81%，誤診集中在肺結(jié)核、肺部感染、肺部腫瘤等[1]。本患者亦是經(jīng)過將近3年的誤診才做出子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。而為了確定診斷草率地進行診斷，把肺癌、肺結(jié)核等誤診，延誤治療的最佳時機危及生命更為嚴重。曾有育齡期女性因連續(xù)經(jīng)前咯血誤診為子宮內(nèi)膜異位癥的肺癌病例[2]。因此早期全面排除其他疾病尤為重要?！靶厍粌?nèi)異癥通常在臨床上診斷，胸部CT平掃可協(xié)助診斷……CA125水平可能升高”[3]。肺部子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)后病灶縮小，伴CA125輕度升高，有別于肺結(jié)核、肺癌等病。但“子宮腺肌病患者CA125水平最高可大于800 U/mL”[4]，合并子宮腺肌病的患者的CA125升高例外。

2.2 辨證過程回顧

經(jīng)行咳血，經(jīng)后消失，中醫(yī)辨病為經(jīng)行吐衄，常由血熱而沖氣上逆，破血妄行所致，肝郁化火和肺腎陰虛兩個證型常見?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)肺部子宮內(nèi)膜異位癥為功能性子宮內(nèi)膜組織異位到肺部所致，屬外在型子宮內(nèi)膜異位癥，血瘀致病亦貫穿發(fā)病始終，可歸屬于癥瘕范疇。臨證錯綜復雜，并非單純某一證型或疾病。本患者同時合并子宮腺肌病，子宮腺肌病為子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，舊稱內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥。兩者的相同之處在于，血瘀貫穿兩種疾病的發(fā)病過程中。臨床實踐中異病同治，注重對病因的探求，在中醫(yī)整體觀念的指導下，筆者基于《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”的發(fā)病觀和“治病必求于本”的治則，認為病性本虛標實，應調(diào)整陰陽平衡扶正的同時活血化瘀治標。本虛，一是據(jù)《醫(yī)林改錯》“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”和“離經(jīng)之血便為瘀”，人作為一個整體有瘀血致病，必然存在氣虛基礎；二是指局部肺氣虛和肺陰虛。功能上，肺朝百脈，全身血液經(jīng)百脈匯聚于肺，肺為血臟易成瘀[5]。經(jīng)期臟腑氣血下注胞宮，肺氣虧虛。生理特點上，肺喜潤惡燥?！独硖撛b》“陰虛統(tǒng)于肺”。女子因經(jīng)帶胎產(chǎn)陰常不足，津傷化燥傷肺絡、液少陽亢生虛火，存在肺陰虧虛，虛火內(nèi)生。標實主要指瘀血，也包括陰虛內(nèi)熱日久煎灼津液產(chǎn)生的痰瘀等。綜上，治療以補元氣、補肺氣、養(yǎng)肺陰扶正，養(yǎng)正積自除，同時活血化瘀治標。

2.3 組方過程分析

2.3.1 以扶正化瘀為基礎治法 黃芪和莪術(shù)為本病處方常用的藥對。黃芪益氣固表，歸脾、肺二經(jīng)。莪術(shù)活血化瘀，為血中氣藥。兩者配伍補而不滯，攻不傷正，扶正、化瘀兼顧，為方中的君藥。除了以黃芪補元氣、肺氣扶正。養(yǎng)肺陰以制亢陽也是扶正，常加入女貞子、制鱉甲、生脈飲等，鱉甲“善能攻堅，又不損氣”，“補至陰之水”，滋陰除熱，軟堅散結(jié)；女貞子“氣味俱陰，正入腎除熱補精之要品”。在化瘀方面除三棱，由于本病存在具體病灶，予味咸鱉甲軟堅散結(jié)，旨在縮小病灶；予丹參、桂枝、失笑散等活血化瘀，增強莪術(shù)活血化瘀功效。

2.3.2 分期論治 子宮內(nèi)膜異位癥患者用藥經(jīng)期與非經(jīng)期側(cè)重不同。經(jīng)期活血化瘀、溫經(jīng)止痛、疏肝理氣。首先，經(jīng)期恐滋膩有礙血行，去掉方中鱉甲，鱉甲為血肉有情之品，加入了牛膝引血下行、赤芍化瘀止痛。舊血不去新血不生，常予失笑散?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)蒲黃縮宮排瘀[6]，蕩滌舊血，促進子宮內(nèi)膜徹底脫離。其次，加桂枝、烏藥等辛溫理氣之品，加強溫經(jīng)化瘀之功。再者， “經(jīng)欲行而肝不應則逆拂其氣而疼生”，合并子宮腺肌病者，加柴胡、赤芍等疏肝升陽，緩解痛經(jīng)。非經(jīng)期補肺疏肝，養(yǎng)正除積。第一、治病必求于本?！瓣幪摓楸菊?，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于肺也”，補肺補陰即治本。第二、“肝左肺右，升降相因”，肝肺循環(huán)軸調(diào)節(jié)氣血運行。肺屬金，肝屬木，金克木，“其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”，肺氣不足，侮反受邪，用黃芪、麥冬補肺，潤金培木調(diào)和肝肺循環(huán)軸，調(diào)暢氣運、血運。最后，足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)在肺中交接，若肝經(jīng)有熱，循經(jīng)上犯于肺，木火刑金，可加重咳血。而女子“愛必溺,憎易深,意最著,情實偏”，易肝郁化火?！按蠓才樱A受偏執(zhí)，若欲治病，先戒性急”，故常加合歡皮、香附、柴胡等解肝郁散肝火旨在既病防變。

2.3.3 特色用藥——桑白皮、仙鶴草 組方常加桑白皮、仙鶴草兩味藥。桑白皮甘寒滋潤，清瀉肺中伏火。肺為清虛嬌臟，桑白皮清中有潤，適應稚陰嬌臟。研究發(fā)現(xiàn)桑白皮有降低雌激素水平，改善下丘腦—垂體—靶腺軸的作用[7]。經(jīng)期予大量活血化瘀藥，祛瘀猛烈，恐耗氣傷血。仙鶴草藥性平和，補虛收斂卻不易留邪留瘀?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)仙鶴草有抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫等作用[8]。

2.3.4 隨癥加減 患者便溏、易困、舌邊齒痕苔膩等屬脾虛蘊痰。脾為生痰之源，以陳皮、薏苡仁、白扁豆等健脾燥濕化痰。肺為貯痰之器，以浙貝母清肺化痰?；颊咭蝮w虛多次感冒，每次感冒前后咳血癥狀、痛經(jīng)程度加重。對此，加桂枝調(diào)和營衛(wèi)，防風祛風解表，連翹清宣透表，桔梗載藥上行、宣利肺氣治療感冒；加雞血藤、牛膝等加強活血行血。本病發(fā)病率低，報道散見有從臟腑論治，或側(cè)重于滋陰潤肺[9]，或側(cè)重于疏肝清熱[10]；有基于血瘀貫穿整個發(fā)病過程，有從痰瘀論治[11]，“調(diào)其氣而破其血,消其食而豁其痰”；有基于女性的生理特點，順應月經(jīng)周期，經(jīng)前從肝論治，經(jīng)后滋腎養(yǎng)血[12]。本例因合并他病，多種證型雜合，難以用單一證型解釋，在中醫(yī)整體觀念的指導下，從正邪發(fā)病觀入手，異病同治。本病本虛標實，整體及肺臟局部的陰陽失衡為發(fā)病的基礎也是導致疾病反復發(fā)作的原因。血瘀是貫穿整個發(fā)病過程的重要因素。通過補元氣、補肺氣、養(yǎng)肺陰，謹查陰陽所在而調(diào)之，以平為期，同時活血化瘀治標，治療有效，特報道以期從發(fā)病觀方面為治療本病提供思路。